強(qiáng) 巴，陳 林，瓊 拉，德 桑，張菊英，許傳志，王子云

(1.拉薩市城關(guān)區(qū)蔡公堂鄉(xiāng)衛(wèi)生院，西藏 拉薩 850000； 2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041； 3.拉薩市城關(guān)區(qū)疾病預(yù)防控制中心，西藏 拉薩 850000； 4.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500； 5.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境污染監(jiān)測與疾病控制教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽 550025)

高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)是由于尿酸生成過多或者代謝過少導(dǎo)致的一個(gè)無癥狀的代謝疾病，常不被人們重視，但它卻是多種疾病諸(如代謝綜合征、高血壓、Ⅱ型糖尿病)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。近年來，高尿酸血癥的患病率逐年升高，中國總體的高尿酸血癥患病率高達(dá)13.3%[2]。調(diào)查顯示，HUA患病率的地區(qū)間分布差異很大，大體呈沿海地區(qū)高，內(nèi)陸地區(qū)低的趨勢，HUA患病率跨度范圍為5.5%～23.6%[2]。目前，對于拉薩藏族人群HUA的分布特征缺乏大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)。

飲酒作為影響尿酸代謝的因素之一，酒精的代謝過程中會產(chǎn)生乳酸，乳酸經(jīng)腎臟代謝會導(dǎo)致尿酸水平的升高。但目前飲酒對人群中HUA患病的影響的結(jié)果也不一致[3-5]。比如，東莞一項(xiàng)針對35歲居民的研究調(diào)查尚未發(fā)現(xiàn)飲酒者和不飲酒/很少飲酒居民中高尿酸患病率的差異，而另一項(xiàng)針對體驗(yàn)人員的研究發(fā)現(xiàn)飲酒是高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，隨著飲酒量增加，血尿酸水平和血尿酸異常率均呈上升趨勢。但目前尚缺乏拉薩藏族人群飲酒與HUA關(guān)聯(lián)性研究。

對于因果關(guān)聯(lián)的探討，相較于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察性研究可操作性更強(qiáng)，能夠提供比較豐富詳實(shí)的數(shù)據(jù)。但是，觀察性研究中不可避免存在大量混雜干擾，可能導(dǎo)致因果探討研究的結(jié)果與真實(shí)情況之間可能存在較大偏差。傾向性評分(Propensity Score)常被用于觀察性研究中混雜偏倚的控制，通過構(gòu)建模型得到個(gè)體暴露于處理因素的概率，通過加權(quán)、匹配等方法近似隨機(jī)化的結(jié)果[6]，得到處理因素的效應(yīng)值。

本研究依托于國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“西南區(qū)域自然人群隊(duì)列”項(xiàng)目，選取拉薩藏族人群作為研究對象，描述HUA的分布特征，并運(yùn)用傾向性評分框架下加權(quán)的方法平衡組間混雜因素的分布，分析飲酒行為與高尿酸血癥之間的關(guān)系，為后續(xù)開展拉薩藏族地區(qū)健康促進(jìn)、健康干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究依托中國西南多民族自然人群隊(duì)列(以下簡稱西南隊(duì)列)，基線調(diào)查時(shí)間為2018年5月到2019年9月，根據(jù)民族分層整群抽樣，選取其中拉薩藏族人群共計(jì)7737人，排除血尿酸缺失者，最終納入研究5343人。

1.2 方法

調(diào)查內(nèi)容主要包括問卷調(diào)查、一般測量以及實(shí)驗(yàn)室檢測3個(gè)方面：①問卷調(diào)查：統(tǒng)一培訓(xùn)好的調(diào)查員以面對面訪談的形式進(jìn)行。問卷內(nèi)容包括人口學(xué)特征及社會經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙狀況及個(gè)體環(huán)境因素暴露、飲酒狀況、飲茶及飲料狀況、個(gè)體及家庭健康狀況、體力活動(dòng)狀況、女性生育狀況(限女性)、飲食狀況。②一般測量：由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測量研究對象的身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖等。③實(shí)驗(yàn)室檢查：要求研究對象空腹，采集靜脈血，檢測UA、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL-CH)、高密度脂蛋白(HDL-CH)等指標(biāo)。

飲酒狀況：根據(jù)問卷內(nèi)容由調(diào)查員詢問“在過去一年時(shí)間里，你大概多少時(shí)間喝一次酒？”將飲酒狀況分為不飲酒、偶爾飲酒、經(jīng)常飲酒，作為二分類變量。

吸煙狀況：戒煙超過半年以上的算作戒煙，戒煙跟吸煙分為一類，不吸煙者算為另一類。

體力活動(dòng)：每周參加業(yè)余體育鍛煉累計(jì)時(shí)長小于2小時(shí)的定義為低體育鍛煉，大于2小時(shí)但小于3小時(shí)的定義為中等體育鍛煉，大于3小時(shí)的定義為高體育鍛煉。

高脂飲食：根據(jù)食物頻率法問卷和中國食物成分表計(jì)算得到每日脂肪攝入量，脂肪攝入量大于75g/天，則認(rèn)為是高脂飲食[7]。

蔬果攝入達(dá)標(biāo)：根據(jù)食物頻率法問卷和中國食物成分表計(jì)算得到每日蔬菜、水果攝入量，每日蔬菜、水果攝入量大于等于500g/天，則認(rèn)為每日蔬菜水果攝入達(dá)標(biāo)[7]。

男性血尿酸>420umol/L，女性血尿酸>350umol，則被判斷為高尿酸血癥[1]。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查員在工作前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入。采用電子問卷系統(tǒng)，調(diào)查員進(jìn)行詢問時(shí)做錄音記錄，在后期回收體檢表時(shí)會隨機(jī)抽取部分問卷進(jìn)行錄音質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理和分析采用R.4.0.3軟件。定量資料以均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic分析，并對年齡、性別、BMI等變量進(jìn)行分層分析，比較不同人群中飲酒對血尿酸的影響。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

以是否飲酒作為因變量，年齡、性別、家庭年收入、受教育程度、吸煙狀況、每周體育鍛煉狀況、高脂飲食、蔬果攝入狀況作為自變量構(gòu)建Logistic回歸模型，得到每個(gè)個(gè)體的傾向性評分(Propensity Score，PS)。以PS的倒數(shù)為權(quán)重，加權(quán)每一個(gè)個(gè)體來構(gòu)造一個(gè)偽人群，平衡各人群特征在處理組與對照組的分布，從而評估加權(quán)后飲酒與血尿酸之間的相關(guān)關(guān)系。加權(quán)后處理組與對照組人群特征之間的平衡性用標(biāo)準(zhǔn)化均差(STD)表示。

本研究匹配按照最近匹配的原則進(jìn)行傾向性評分的匹配，匹配比例為1∶1，卡鉗值設(shè)置為0.05。匹配后處理組與對照組人群特征之間的平衡性用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。

2 結(jié)果

2.1 一般特征描述及單因素分析

研究最終納入5343人，檢出HUA陽性調(diào)查者1212，占比22.68%。調(diào)查對象的平均年齡是47.13歲，其中HUA組人群平均年齡是48.96歲，年齡≥65歲的占比為7.9%。非HUA人群平均年齡是46.60歲，年齡≥65歲的占比為10.5%。與非HUA人群相比，HUA陽性人群中男性、吸煙或者曾經(jīng)吸過煙、飲酒的占比均更高。同時(shí)HUA人群有著更高的家庭年收入以及更高的BMI。見表1。

表1 HUA人群與非HUA人群的社會人口學(xué)特征比較 單位：n(%)

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸

將年齡、性別、家庭年收入、受教育程度、吸煙狀況、每周體育鍛煉狀況、高脂飲食、蔬果攝入狀況納入Logistic回歸模型，結(jié)果見表2。對于整個(gè)研究人群來說，經(jīng)常飲酒與HUA患病率正相關(guān)(OR=2.99，95%CI：2.28～3.93)。年齡<65歲的人群經(jīng)常飲酒行為與HUA的關(guān)聯(lián)程度比全人群高(OR=3.68 VSOR=2.99)，而年齡≥65歲的人群中，經(jīng)常飲酒與HUA患病率相關(guān)性不顯著(P>0.05)。與BMI小于24的人群相比，BMI≥24的人群中經(jīng)常飲酒與HUA的患病率關(guān)聯(lián)程度更大(OR=2.92 VSOR=2.73)。女性與男性相比，女性人群經(jīng)常飲酒與HUA的患病率關(guān)聯(lián)程度更大(OR=5.16 VSOR=2.69)。吸煙人群與不吸煙人群相比，吸煙人群中經(jīng)常飲酒對于HUA的患病率影響更小(OR=2.78 VSOR=3.35)。對于不同體育鍛煉人群來說，中體育鍛煉人群經(jīng)常飲酒對于HUA患病率影響更大，其次是強(qiáng)體育鍛煉(OR=5.46 VSOR=4.11 VSOR=2.61)。

表2 不同人群下飲酒與HUA的分層Logistic回歸分析

2.3 基于傾向性評分的多因素分析

2.3.1 逆概率加權(quán)

逆概率加權(quán)前后的處理組與對照組人群特征的STD如表3所示。STD<0.1則認(rèn)為該變量在處理組與對照組之間達(dá)到了平衡。從表3可以看出，加權(quán)后處理組與對照組之間人群特征的STD均小于0.1，可以認(rèn)為加權(quán)后兩組之間人群特征達(dá)到了平衡。

通過逆概率加權(quán)個(gè)體得到一個(gè)偽人群后，構(gòu)建結(jié)局模型，得到飲酒狀況的回歸系數(shù)是1.36，經(jīng)常飲酒與HUA患病正相關(guān)，OR=3.89(95%CI：3.57～4.24)。

2.3.2 匹配

根據(jù)擬合的傾向性評分的模型，共匹配到248組研究對象，共496人。處理組與對照組人群特征之間平衡性用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示，SMD<0.1則表示人群特征的平衡性較好。平衡前后處理組與對照組人群特征分布及SMD值比較見表4、表5。

表4 匹配前處理組與對照組之間人群特征的SMD

表5 匹配后處理組與對照組之間人群特征的SMD

續(xù)表5

在匹配后數(shù)據(jù)集里構(gòu)建結(jié)局模型，得到飲酒狀況的回歸系數(shù)是1.00，飲酒人群中患HUA的風(fēng)險(xiǎn)更高，OR=2.73(95%CI：1.88～3.95)。

3 討論

3.1 高尿酸血癥與飲酒存在相關(guān)關(guān)系

本次研究中，拉薩藏族人群HUA的檢出率高達(dá)22.68%，與既往的研究相差不大[8，9]，但卻遠(yuǎn)高于我國部分東部地區(qū)及農(nóng)村地區(qū)[10，11]，提示拉薩藏族人群可能是潛在HUA高發(fā)人群，需要重視HUA的防治工作。該現(xiàn)象可能與拉薩藏族喜飲酒和牛羊肉的生活飲食習(xí)慣，以及高原慢性缺氧的環(huán)境等有關(guān)[12]。同時(shí)，本研究基于西南自然人群隊(duì)列，樣本量較大，相對完備的研究設(shè)計(jì)保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量，補(bǔ)充了拉薩藏族地區(qū)飲酒行為與高尿酸血癥關(guān)聯(lián)性的信息。拉薩藏族人群中經(jīng)常飲酒與高尿酸血癥之間呈正相關(guān)關(guān)系，提示飲酒是拉薩藏族人群高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，應(yīng)開展針對飲酒的健康干預(yù)及健康促進(jìn)活動(dòng)來降低HUA。

3.2 通過干預(yù)飲酒降低高尿酸血癥的潛在重點(diǎn)人群

Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，飲酒與HUA的相關(guān)性存在顯著的年齡和性別差異，年齡<65歲人群中，飲酒與HUA正相關(guān)，而在年齡≥65歲的人群中則未觀察到飲酒對于HUA的影響，提示基于飲酒行為的HUA干預(yù)防治重點(diǎn)人群應(yīng)為中青年人群。本研究還發(fā)現(xiàn)，飲酒行為對拉薩藏族女性和男性人群均可能是HUA的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)?shù)嘏匀巳猴嬀婆cHUA的關(guān)聯(lián)性比男性人群更強(qiáng)。一項(xiàng)針對河南農(nóng)村地區(qū)高尿酸血癥影響因素的研究[13]表示，男、女的HUA患病率隨著年齡呈現(xiàn)不同的趨勢，男性中HUA患病率隨著年齡增大而降低，而女性會隨著年齡的增大而升高。一方面原因是男性隨著年齡增大，其生活方法發(fā)生改變，而女性因?yàn)榇萍に厮降慕档停绊懥搜蛩岬呐判?，?dǎo)致HUA患病率的升高，但HUA與飲酒行為的關(guān)聯(lián)性僅在男性人群中較為顯著。Li Z等[14]的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)HUA與飲酒的關(guān)聯(lián)性僅在男性人群中顯著，女性人群并不顯著，提示飲酒與HUA關(guān)聯(lián)的性別差異還需要更多的研究加以探討。肥胖是高尿酸血癥的常見危險(xiǎn)因素之一，與Shiraishi H等[15]研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖或在一定程度上修飾了飲酒與HUA的關(guān)聯(lián)性，超重或肥胖組飲酒與HUA的關(guān)聯(lián)性或比BMI正?；蚱徒M更高。此外，本研究中不同吸煙狀況、體育鍛煉強(qiáng)度人群間飲酒與HUA的關(guān)聯(lián)性也存在一定差異，這些因素是否會調(diào)節(jié)這一關(guān)聯(lián)性還需要更多的證據(jù)加以評估。本研究雖然可以觀察到在中等體育鍛煉的人群中，飲酒有著更高的患HUA風(fēng)險(xiǎn)，但體育鍛煉對于HUA的機(jī)制尚不明確，同時(shí)可以觀察到中等體育鍛煉人群中的OR置信區(qū)間范圍較大，這可能是與中等體育鍛煉的樣本量較少有關(guān)。鑒于本研究尚為橫斷面調(diào)查結(jié)果，對于因果關(guān)聯(lián)性論證有一定局限性，不同特征人群飲酒對于HUA的影響差異還需要更多研究驗(yàn)證。

4 總結(jié)

在觀察性研究中，使用基于傾向性評分的多因素分析方法能夠解決組間已知混雜因素分布不平衡的問題，進(jìn)而使得相關(guān)關(guān)系的效應(yīng)值更接近因果關(guān)系的效應(yīng)值。本研究運(yùn)用傳統(tǒng)多因素Logistic回歸以及傾向性評分框架下的加權(quán)、匹配3種不同的方法，都得到了相同的結(jié)果——飲酒行為是高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，增加了研究結(jié)果的說服力，為拉薩地區(qū)完善HUA的干預(yù)策略提供了更豐富的決策依據(jù)。在基于傾向性評分的方法中，加權(quán)跟匹配是使用范圍最廣的兩種方法，本研究也反映出匹配方法的一個(gè)不足[16]，當(dāng)處理組人數(shù)比較少的時(shí)候，不得不放棄很大一部分對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行1∶1匹配，損失了大量的數(shù)據(jù)信息，在一定程度上影響了效應(yīng)估計(jì)的準(zhǔn)確性。

本研究也存在以下一些局限性。第一，高尿酸血癥的診斷應(yīng)以非同日的兩次測量來判斷研究對象是否為高尿酸血癥，而本研究僅采用單日測量來判斷，結(jié)局僅可以認(rèn)為是尿酸偏高。第二，沒有排除自報(bào)為痛風(fēng)的患者，痛風(fēng)作為高尿酸血癥的可能后續(xù)臨床結(jié)局，已確診為痛風(fēng)的研究對象會因?yàn)槠洳∏槎淖冿嬀菩袨?，這可能會造成因果倒置的現(xiàn)象。第三，本研究對經(jīng)常飲酒的行為進(jìn)行研究，將飲酒行為采用二分類，分為不飲酒或偶爾飲酒、經(jīng)常飲酒兩類，缺乏對飲酒的頻率、量以及飲酒的種類進(jìn)行分析。這些問題還待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，拉薩藏族人群高尿酸血癥患病率高，且經(jīng)常飲酒的人患高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，經(jīng)常飲酒是高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該開展飲酒相關(guān)的健康干預(yù)策略以降低高尿酸血癥的患病率。同時(shí)研究提示，飲酒對于患高尿酸血癥的影響可能對年齡<65歲、女性、從不吸煙、中或高強(qiáng)度體育鍛煉人群的影響更大，但需要大量研究來補(bǔ)充證實(shí)。