鐘港棚，徐 偉，汪 寧，曹 婷，何仁鑫

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足參保人不同層次醫(yī)療需求中有重要作用[1]，按照覆蓋項(xiàng)目可以分為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額之上的費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)的自付費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外的自費(fèi)費(fèi)用3類[2]。江蘇省A市在全國首個(gè)建立實(shí)施職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外的住院自費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行保障，隨著新時(shí)代的發(fā)展，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平和支付范圍等在不斷完善和優(yōu)化過程中。

國內(nèi)對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的研究主要有以下幾個(gè)方面：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職能定位[3-5]和模式分類[6，7]，二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和制度設(shè)計(jì)[8-10]，三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和影響因素分析[11-13]。還有部分學(xué)者對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化運(yùn)營進(jìn)行研究[14，15]。本研究進(jìn)一步聚焦于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，以江蘇省A市為例，通過職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、籌資精算模型等方法對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行優(yōu)化研究，從而為我國自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)提供理論和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于江蘇省A市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，收集整理2013-2019年A市各項(xiàng)醫(yī)保基金收支統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和醫(yī)療結(jié)算統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；以1%作為抽樣比例，按在職人員、退休人員和傷殘人員的占比進(jìn)行分層抽樣，隨機(jī)抽取2013-2019年A市職工門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)70,164條、住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)67,490條。排除自費(fèi)費(fèi)用小于0的數(shù)據(jù)后將全部數(shù)據(jù)納入研究，共納入128,596條數(shù)據(jù)。并對各年份職工門診、住院自費(fèi)費(fèi)用抽樣數(shù)據(jù)進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)，以判斷樣本均值和總體均值是否存在顯著性差異。在顯著性水平α=0.05的情況下，2013-2019年住院費(fèi)用概率P值均大于0.05，即樣本均值和總體均值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效樣本數(shù)據(jù)具有代表性；門診費(fèi)用概率P值均小于0.05，門診數(shù)據(jù)質(zhì)量存在一定偏差。

1.2 指標(biāo)選取

將籌資繳費(fèi)率作為評價(jià)指標(biāo)。以基金適度結(jié)余為目標(biāo)，采用籌資精算模型測算不同優(yōu)化方案的籌資繳費(fèi)率，通過對不同方案籌資繳費(fèi)率和現(xiàn)行政策繳費(fèi)率進(jìn)行比較，進(jìn)而評價(jià)不同方案的合理性和可行性。

晚明官箴書發(fā)展變化的表現(xiàn)之三是，官箴書形式及內(nèi)容的創(chuàng)新與豐富。晚明“社會(huì)發(fā)生劇烈變遷，政治體規(guī)模擴(kuò)大，社會(huì)治理的復(fù)雜性呈指數(shù)型增長。政治治理所需要的信息量和工作任務(wù)量邊際遞增”[25]。現(xiàn)有的官箴書不能夠滿足封建統(tǒng)治者治理國家和各級官員完成行政工作的需要，于是新題材與新內(nèi)容的官箴書應(yīng)運(yùn)而生。

1.3 模型設(shè)定

根據(jù)支付范圍試行方案，保持補(bǔ)償水平和個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線不變，并保持模型其他參數(shù)不變，本研究通過籌資精算模型對支付范圍的變化作進(jìn)一步分析，2018-2025年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)見表7。

(t-1)期末儲(chǔ)備金+t期基金收入=t期末儲(chǔ)備金+t期基金支出

基金收入的精算現(xiàn)值：

對不同年齡段的參保者，確保在一個(gè)測算期間內(nèi)繳費(fèi)率保持不變，且基金累計(jì)結(jié)余不至于過高。其t0時(shí)刻進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)的縱向平衡關(guān)系可表示：PI=PF

“知”是道德認(rèn)識，是道德判斷力，是學(xué)生正確的道德觀念和某行為符合道德與否的辨識能力，對美丑、善惡、是非的理解、認(rèn)知與判斷。同時(shí)“知”也是人們?nèi)绾慰陀^評價(jià)真善美和假惡丑的自身依據(jù)。只有先具備“知”，明白個(gè)人與社會(huì)的利害交錯(cuò)，事情與事情之間的必然因果聯(lián)系，然后道德自明于心中。高中生道德修養(yǎng)和素養(yǎng)的根本乃是道德認(rèn)識，高中生要想面對社會(huì)問題時(shí)有良好的道德情感與道德行為，首先就是擁有正確的道德意識。

基金支出的精算現(xiàn)值：

遲恒全明白了，賭輸了的魏昌龍要孤注一擲，制造潰堤，丟卒保車。事情到了這一步，他懊悔不迭地恨自己不該僥幸、輕信，但魏昌龍并未怎樣哄他，是他自己迷惑在道聽途說得來的感覺里，追著他繞了進(jìn)去。他又氣又急，上前阻止：“不行！老魏，你絕對沒有這個(gè)權(quán)力，人命關(guān)天！報(bào)市委，趕快報(bào)告市委！”

所有參保者t0～t時(shí)期人均籌資標(biāo)準(zhǔn)：A(t)

所有參保者t0～t時(shí)期人均繳費(fèi)率：

3.3.4 鴻圖嶂觀形植物 鴻圖嶂的野生觀形植物(表6)主要有華潤楠、絨毛潤楠(Machilus velutina)、華南桂(Cinnamomum austrosinense)、薄葉潤楠、短序潤楠等樟科植物，石筆木、廣東厚皮香(Ternstroemia kwangtungensis)等山茶科植物，三尖杉(Cephalotaxus fortunei)、穗花杉等裸子植物，還包括桫欏、金毛狗、福建觀音座蓮(Angiopteris fokiensis)等形態(tài)極佳的蕨類植物。

(3)應(yīng)該盡可能結(jié)合兩漢時(shí)期某兩組聲母的語音關(guān)系來確定方言特點(diǎn)。語音發(fā)展是有傳承性的。如果某兩組聲母混用仍集中表現(xiàn)在兩漢時(shí)期某一特定方言區(qū)的作品中，則說明這一現(xiàn)象可能是某種方言特點(diǎn)的延續(xù)。具體而言，郭店楚簡語音材料反映出的聲母相近關(guān)系如果集中體現(xiàn)于兩漢時(shí)期楚人的作品之中，則很可能說明這一特點(diǎn)即楚方言的聲母特點(diǎn)。反之則非。

H(t)=A(t)/IN(t)

可見，當(dāng)p=1時(shí)，式(12)即為傳統(tǒng)的協(xié)方差矩陣?？梢宰C明當(dāng)p

縱向平衡：PI=PF

2 自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2.1 自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策現(xiàn)狀

江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)建立之初籌資繳費(fèi)率為0.3%，繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，由職工個(gè)人賬戶劃撥到自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金；2016年和2020年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率分別提高至0.4%和0.5%。政策建立之初只保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外的住院自費(fèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例為40%，2016年政策調(diào)整時(shí)提高了醫(yī)療保障水平，住院自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例由40%提高到45%，支付范圍由住院自費(fèi)費(fèi)用擴(kuò)大到門診抗腫瘤靶向藥和PET檢查費(fèi)用。

近年來，東川區(qū)先后實(shí)施土地整治項(xiàng)目8個(gè)，建設(shè)規(guī)模4.1萬畝，新增耕地面積4800畝，惠及項(xiàng)目區(qū)農(nóng)戶3000余戶萬余人?！巴恋刭Y源的盤活帶動(dòng)了一、二、三產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為東川脫貧攻堅(jiān)插上了翅膀?！睎|川區(qū)湯丹鎮(zhèn)灑海村委會(huì)黨支部書記劉德云說。

對比分析江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和其他地市補(bǔ)充保險(xiǎn)中自費(fèi)費(fèi)用的補(bǔ)償政策可知，江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例為45%，在自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例中處于中上水平，除江蘇省南通市外，均高于其他地市的自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例。此外，江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)無起付線和封頂線，與其他地市相比，自費(fèi)費(fèi)用覆蓋面更廣，參?；颊叽霰Ｕ纤礁?。見表1。

表1 各地市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償政策現(xiàn)狀

2.2 自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金收支情況

從基金結(jié)余角度來看，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在現(xiàn)有的補(bǔ)償水平下，基金具有可持續(xù)發(fā)展能力。李常印[16]研究測算得出醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余率應(yīng)為20%，游英[17]研究指出，醫(yī)保基金備付月大于9個(gè)月后出現(xiàn)基金預(yù)警。2017年江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳經(jīng)辦，對2017-2019年的基金運(yùn)行情況進(jìn)行梳理，見表2。

表2 江蘇省A市2017-2019年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金收支情況

由表2可知，2018年和2019年的基金累計(jì)結(jié)余率遠(yuǎn)大于20%，基金備付月均大于9個(gè)月，從基金結(jié)余來看，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇水平有提高的空間。

2.3 門診住院實(shí)際報(bào)銷情況

江蘇省A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)為通道式醫(yī)療保障模式，只保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍之內(nèi)的費(fèi)用。參保人員發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用先從一級個(gè)人賬戶支付，用完后，進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付；超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，門診和住院累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。在通道式醫(yī)療保障模式下，職工門診參保患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院患者，甚至高于住院患者在自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償后的實(shí)際保障水平。

2013-2019年，職工門診患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比在81.76%～83.45%，平均值為83.17%；而職工住院患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比在68.98%～70.81%，平均值為69.88%；甚至職工住院患者在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)雙重保障后的實(shí)際報(bào)銷比在72.84%～76.02%，平均值為74.58%，門診患者實(shí)際報(bào)銷比遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院患者實(shí)際報(bào)銷比。見表3。

表3 江蘇省 A市2013-2019年職工門診住院各項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷情況

2.4 自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

2002年WHO為衡量居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提出“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”這一指標(biāo)。指標(biāo)明確，若一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出占該居民家庭總收入減去必需食品等生活支出后余下收入的比值大于或等于40%，則該居民發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，比值小于或等于15%時(shí)，醫(yī)療支出對患者家庭無影響。根據(jù)國家社科基金后期資助項(xiàng)目《我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善研究》的做法，本研究將江蘇省A市家庭可支配收入分?jǐn)偟矫總€(gè)家庭成員，得到人均家庭可支配收入，并將人均家庭可支配收入的40%和15%作為支付醫(yī)療費(fèi)用的上限和下限比例[18]，進(jìn)而以醫(yī)療負(fù)擔(dān)比衡量自費(fèi)費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)對家庭的影響，其中醫(yī)療負(fù)擔(dān)比=自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)/(家庭可支配收入-食品支出)，自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)=職工住院自費(fèi)費(fèi)用-自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用。

職工住院患者中，自費(fèi)費(fèi)用中個(gè)人支付費(fèi)用大于WHO給定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比的最低閾值15%時(shí)，人數(shù)占比在4.96%～6.12%，平均值為5.36%，這部分費(fèi)用占自費(fèi)總費(fèi)用的32.36%～36.77%，即約的自費(fèi)費(fèi)用是由高費(fèi)用患者發(fā)生的，這部分患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)對家庭有所影響。自費(fèi)費(fèi)用中個(gè)人支付費(fèi)用大于WHO給定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比的最高閾值40%時(shí)，人數(shù)占比在1.79%～2.05%，平均值為1.90%，這部分費(fèi)用占自費(fèi)總費(fèi)用的20.11%～25.05%，即約的自費(fèi)費(fèi)用是由超高費(fèi)用患者發(fā)生的，而這部患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)對家庭造成巨大的影響。見表4。

根據(jù)報(bào)銷比例試行方案，以2013-2019年住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，基于2019年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平政策，以不設(shè)置起付線和封頂線、支付范圍只保障住院自費(fèi)費(fèi)用、不設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線為條件進(jìn)行籌資精算模型測算，考慮不同報(bào)銷比例試行方案對繳費(fèi)率和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響，測算中，保持模型其他參數(shù)不變。2021年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)見表6。

表4 江蘇省 A市職工住院自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

3 優(yōu)化方案設(shè)計(jì)

根據(jù)“總體待遇不降低”原則，本研究從報(bào)銷比例、支付范圍和個(gè)人負(fù)擔(dān)3個(gè)方面對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，在醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的情況下提高患者的待遇水平。

3.1 報(bào)銷比例

本研究的模型為部分累積制模式中的階梯保費(fèi)模型，表6中的數(shù)據(jù)是2021年的數(shù)據(jù)，即每個(gè)周期第一年的數(shù)據(jù)，由于固定繳費(fèi)率，每個(gè)平衡周期前期基金收入小于基金支出，但在后期基金收入大于基金支出，整個(gè)周期內(nèi)保持基本平衡。通過以上分析可知，在方案一和方案二中2021年繳費(fèi)率分別為0.4593%和0.5053%，與2020年的籌資繳費(fèi)率0.5%相比，方案一報(bào)銷比例為50%具有可行性。

方案一：報(bào)銷比例設(shè)置為50%；

方案二：報(bào)銷比例設(shè)置為55%。

3.2 支付范圍

自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)創(chuàng)立之初只保障患者住院期間的自費(fèi)費(fèi)用，2016年政策調(diào)整完善時(shí)將在門診治療的抗腫瘤靶向藥和PET檢查納入自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的支付范圍，以減少門診擠占住院的現(xiàn)象。在新冠疫情期間，由于住院醫(yī)療資源的稀缺、門診診治能力的提高，迫切需要將支付范圍從住院擴(kuò)展到門診，將能在門診治療的原住院疾病自費(fèi)費(fèi)用納入支付范圍，進(jìn)一步提高患者的待遇水平，從而提高自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的使用效率。支付范圍設(shè)定，擬采用如下試行方案：支付范圍設(shè)置為患者門診和住院期間發(fā)生的全部自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線

基于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，為防范參保患者因病致貧、因病返貧的發(fā)生，本研究借鑒珠海市“大愛無疆”附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)方式，為江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線，將患者個(gè)人支出控制在一定水平。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，以5000元為調(diào)整幅度，采用枚舉法設(shè)定個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線。個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線試行方案具體見表5。

表5 江蘇省A市職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)

4 方案合理性評價(jià)

4.1 報(bào)銷比例

AFK：是英文Away From Keyboard的縮寫，分別由英語“Away”、“From”、“Keyboard”的首字母組成，表示“不在電腦前”。

表6 不同報(bào)銷比例試行方案下自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和籌資標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)課題對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平評價(jià)部分的研究結(jié)果，通過TOPSIS法對20%～75%的報(bào)銷比例范圍進(jìn)行評估，并以各評價(jià)方案與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci的排序結(jié)果為依據(jù)，得到江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)最優(yōu)報(bào)銷比例為55%。本研究借鑒江蘇省A市2016年對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例的調(diào)整幅度，以5%作為自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的調(diào)整幅度，擬采用如下報(bào)銷比例方案試行：

4.2 支付范圍

根據(jù)“以支定收”原理，建立自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)精算模型?；贏市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整現(xiàn)狀，本研究采用階梯保費(fèi)模式建立精算模型，確保參保人一定時(shí)間內(nèi)籌資總額與支出總額相當(dāng)，以同一時(shí)間進(jìn)入自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)體系的所有年齡組合為研究對象，可建立如下平衡等式：

表7 支付范圍試行方案下自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和籌資標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)果顯示，報(bào)銷比例維持在45%不變，同時(shí)保障門診、住院自費(fèi)費(fèi)用范圍的情況下，2021-2025年的繳費(fèi)率為0.4519%，小于現(xiàn)有政策繳費(fèi)率(0.5%)。可以看出，在現(xiàn)有的籌資水平下，保障住院自費(fèi)費(fèi)用的基礎(chǔ)上同時(shí)保障門診自費(fèi)費(fèi)用具有可行性。

4.3 個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線

根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線試行方案，保持補(bǔ)償水平和支付范圍不變，并保持模型其他參數(shù)不變，本研究通過籌資精算模型對個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線的變化作進(jìn)一步分析，2021年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)見表8。

表8 不同個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線試行方案下住院自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和籌資標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)果顯示，隨著個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線的降低，籌資繳費(fèi)率逐漸增加，當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線降低為方案一的25,000元時(shí)，繳費(fèi)率為0.5107%，大于現(xiàn)有政策籌資繳費(fèi)率(0.5%)。根據(jù)基金適度結(jié)余的原則，最優(yōu)繳費(fèi)率為方案二繳費(fèi)率0.4667%，個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線為30,000元。

根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線方案，保持補(bǔ)償水平不變，將支付范圍擴(kuò)大到門診自費(fèi)費(fèi)用，并保持模型其他參數(shù)不變，本研究通過籌資精算模型對個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線的變化影響重新測算，2021年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)見表9。

表9 不同個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線試行方案下門診住院自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)率和籌資標(biāo)準(zhǔn)

由表9可以看出，方案一到方案三的繳費(fèi)率均大于0.5%，僅當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線提高至40,000元時(shí)，繳費(fèi)率小于0.5%。因而在報(bào)銷比例為45%，支付范圍為門診住院自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線應(yīng)提高至40,000元。

5 討論與建議

5.1 自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度優(yōu)化設(shè)計(jì)結(jié)果

本研究通過對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策現(xiàn)狀、基金收支情況、門診住院實(shí)際報(bào)銷情況、自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金結(jié)余較高，支付范圍僅為住院自費(fèi)費(fèi)用，高費(fèi)用段人群個(gè)人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。進(jìn)而從提高自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例、擴(kuò)大自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍、設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線3個(gè)方面對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)。研究結(jié)果顯示，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)最優(yōu)報(bào)銷比例為50%，提示自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇水平有進(jìn)一步提高的空間；支付范圍擴(kuò)大到門診后，2021-2025年繳費(fèi)率為0.4519%，小于現(xiàn)行政策繳費(fèi)率(0.5%)，支付范圍擴(kuò)大到門診自費(fèi)費(fèi)用具有可行性；設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線后，保障住院自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線設(shè)置為30,000元具有可行性，同時(shí)保障門診和住院自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線設(shè)置為40,000元具有可行性。

德斯拜思機(jī)電控制技術(shù)（上海）有限公司是德國dSPACE于2008年在中國建立的分支機(jī)構(gòu)。20多年以來，德國dSPACE的高品質(zhì)現(xiàn)成軟件和硬件工具使工程師可以隨心所欲地進(jìn)行設(shè)計(jì)和創(chuàng)新，并顯著減少了開發(fā)時(shí)間和成本。憑借廣泛的產(chǎn)品系列和高新技術(shù)，該公司成為汽車工業(yè)、航空航天領(lǐng)域和工業(yè)自動(dòng)化領(lǐng)域最受歡迎的開發(fā)合作伙伴之一。

5.2 自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度評價(jià)對比分析

自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)最優(yōu)報(bào)銷比例為50%，略高于現(xiàn)行政策報(bào)銷比例(45%)。優(yōu)化政策在保證基金可持續(xù)發(fā)展的情況下更好地保障了患者利益，提高了患者待遇水平。雖然和本課題TOPSIS評價(jià)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例的結(jié)果有一定差異，原因可能是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和明細(xì)數(shù)據(jù)存在差異，研究方法中的評價(jià)維度對結(jié)果存在影響，但兩者都顯示自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例有提高的空間?，F(xiàn)行政策與其他地市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中自費(fèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例相比，結(jié)果顯示江蘇省A市報(bào)銷比例處于較高的保障水平，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例的需求性不大；同時(shí)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)作為補(bǔ)償自費(fèi)費(fèi)用的補(bǔ)充保險(xiǎn)，報(bào)銷比例不應(yīng)過高，避免削弱基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需方控制機(jī)制[3]，因而現(xiàn)行政策具有一定的合理性。

(4) 當(dāng)列車以ATO模式駕駛，到站后ATS網(wǎng)關(guān)服務(wù)器將會(huì)給車載發(fā)送預(yù)計(jì)離站時(shí)間及區(qū)間運(yùn)行時(shí)間，這兩個(gè)時(shí)間采用的都是絕對時(shí)間，由于時(shí)間的不一致，導(dǎo)致列車離站及到達(dá)下一站時(shí)間不準(zhǔn)確。

支付范圍從住院自費(fèi)費(fèi)用擴(kuò)大到門診自費(fèi)費(fèi)用后，直觀上患者待遇得到明顯提高。現(xiàn)行政策中，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)只保障住院自費(fèi)費(fèi)用，容易產(chǎn)生“門診擠占住院”現(xiàn)象，參保患者門診用藥需求得不到滿足。優(yōu)化政策中支付范圍擴(kuò)大到門診自費(fèi)費(fèi)用后，提高了自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度完整性。從門診住院自費(fèi)費(fèi)用來看，2013-2019年門診自費(fèi)費(fèi)用在1247.64萬元～1724.59萬元。換言之，優(yōu)化政策只需要561.44萬元～776.07萬元的醫(yī)?；鹁湍軐㈤T診自費(fèi)費(fèi)用全部覆蓋，相對于整個(gè)基金來說較小。從繳費(fèi)率來看，同時(shí)保障門診和住院自費(fèi)費(fèi)用，2021-2025年的繳費(fèi)率為0.4519%，小于現(xiàn)有政策繳費(fèi)率0.5%，具有可行性。

隨著信息化的浪潮，小學(xué)英語課堂注入了更多新鮮元素，煥發(fā)出了新的活力。針對調(diào)查中出現(xiàn)的管理制度上的問題，理應(yīng)在多媒體課堂的管理理念上進(jìn)行更新和跟進(jìn)。首先應(yīng)該全面理順教學(xué)管理制度，制定新的規(guī)章制度，改正一些不和趨勢的制度，廢除一些陳舊的制度。其次應(yīng)該強(qiáng)化多媒體教學(xué)課堂的現(xiàn)代績效考核，通過“聽”、“查”、“評”，加強(qiáng)管理創(chuàng)新、制度創(chuàng)新，創(chuàng)建特色，構(gòu)建符合農(nóng)村多媒體教學(xué)的現(xiàn)代績效評價(jià)體系。再次逐步取締轉(zhuǎn)崗教師，讓教師業(yè)有所長。

設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線，是自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的一次嘗試和創(chuàng)新。與現(xiàn)行政策相比，設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線，有效減少參?；颊咭虿≈仑毢鸵虿》地毜娘L(fēng)險(xiǎn)；自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金結(jié)余得到有效利用，提高了自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的使用效率。

5.3 自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度優(yōu)化建議

本研究通過對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀和籌資精算模型的分析研究，從提高自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例、擴(kuò)大自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍和設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線3個(gè)方面對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，與現(xiàn)有政策進(jìn)行利弊分析后對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的優(yōu)化發(fā)展提供政策建議?；谇拔姆治?，建議江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例保持不變，支付范圍從住院自費(fèi)費(fèi)用擴(kuò)大到門診自費(fèi)費(fèi)用，設(shè)置40,000元的個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線。