王兆杰，李嘉樂，杜 穎，周良榮，蔡冬華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410036；2.湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體。公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)以國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”)政策為導(dǎo)向[1]。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改方案中社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，也是醫(yī)改的重點(diǎn)與難點(diǎn)。自2017年湖南省被列為全國(guó)第二批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份以來，湖南省便在黨和國(guó)家政策的指引下，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作。本研究通過分析2014-2018年湖南省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供數(shù)據(jù)和政策參考。

1 資料與方法

研究涉及到的數(shù)據(jù)均來源于2014-2018年《湖南統(tǒng)計(jì)年鑒》《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)》《衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》等資料。用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析后，主要調(diào)取公立醫(yī)院總收入、醫(yī)療收入、總支出、業(yè)務(wù)支出、收支結(jié)余等數(shù)據(jù)，并采用描述性分析和對(duì)比分析方法。

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況

湖南省公立醫(yī)院提供的總診療人次數(shù)由2014年的7786.64萬人次提高到2018年的9287.21萬人次，增長(zhǎng)速度平穩(wěn)，年均增長(zhǎng)率為3.59%。5年間公立醫(yī)院病床使用率呈下降趨勢(shì)，但都維持在91.01%以上，公立醫(yī)院的病床使用效率較高。見表1。

表1 2014-2018年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和床位利用情況

住院服務(wù)和床位利用方面，公立醫(yī)院出院者平均住院日呈先升后降的趨勢(shì)，2016年達(dá)到最大值9.9日，2018年出院者平均住院日降為9.5日，這在一定程度上緩解了患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)診療人次幾年來稍有下降，其均值為5.18人次/日，提示公立醫(yī)院服務(wù)供給和需求的匹配程度較高；醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)住院床日由2014年的3.4床日下降為2018年的3.0床日，平均每年下降0.1床日，提示醫(yī)院管理和醫(yī)師負(fù)荷管理做得比較好。見表2。

表2 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院技術(shù)效率

2.2 公立醫(yī)院總體收支情況

2014-2018年湖南省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行較平穩(wěn)，總收入與總支出均曾現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，且總收入大于總支出，收支均有結(jié)余?？傊С瞿昃鲩L(zhǎng)率(9.62%)高于總收入年均增長(zhǎng)率(8.88%)。見表3。

表3 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院收支情況

2.2.1 總體收入情況

公立醫(yī)院總收入不斷增加，年均增長(zhǎng)率為8.88%。5年間，公立醫(yī)院總收入構(gòu)成中，藥品收入占醫(yī)療收入比重顯著下降，由2014年的39.91%降至2018年的30.32%，這與湖南省2009年以來在各地陸續(xù)實(shí)施基本藥物制度，控制用藥種類和價(jià)格有關(guān)。醫(yī)療收入比重也呈小幅下降趨勢(shì)，但2017年最低也保持在92.72%，可見醫(yī)療收入仍是公立醫(yī)院收入的主要來源。

2014-2018年湖南省公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入總量上有所增長(zhǎng)，但其占總收入的比重始終保持在5%左右。而醫(yī)療收入上漲趨勢(shì)明顯，醫(yī)療收入年均增長(zhǎng)率為6.71%。近年來，藥品收入緩慢增長(zhǎng)，公立醫(yī)院收入來源實(shí)現(xiàn)了從以藥品收入為主到以醫(yī)療收入為主的根本性轉(zhuǎn)變。見表4。

表4 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院收入情況

2.2.2 醫(yī)療收入情況

醫(yī)療收入由門診收入和住院收入兩部分構(gòu)成，2014-2018年門診和住院收入總量不斷增加。門診收入中排前三位的是藥品收入、檢查收入和化驗(yàn)收入；住院收入中排前三位的是藥品收入、治療收入和衛(wèi)生材料收入。藥品收入雖在門診和住院收入中均占首位，但其所占比重呈逐年下降趨勢(shì)。門診收入中的藥品收入占比由2014年的44.32%降為2018年的37%；住院收入中的藥品收入占比由2014年的38.19%降為2018年的27.83%。可見，在公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售的政策指引下，湖南省公立醫(yī)院在控制藥品費(fèi)用方面取得了良好的改革成效。

體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主要導(dǎo)向之一，為突出體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)類項(xiàng)目收入變化，研究將醫(yī)療收入分為3類：以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入、以物耗為主的項(xiàng)目收入和其他收入[2]。其中以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入指掛號(hào)收入、診察收入、治療收入、手術(shù)收入、床位收入和護(hù)理收入；以物耗為主的項(xiàng)目收入指檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入和藥品收入。2014-2018年湖南省門診和住院收入中以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占比均升高，而以物耗為主的項(xiàng)目收入占比均下降。這使得醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到了更好的體現(xiàn)，且公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的趨勢(shì)也得以突顯。見表5、表6。

表5 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院門診收入及占比情況 單位：億元(%)

表6 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院住院收入及占比情況 單位：億元(%)

2.2.3 總體支出情況

2014-2018年湖南省公立醫(yī)院的總支出不斷增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為9.62%。5年間公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)的變化趨于穩(wěn)定，醫(yī)療業(yè)務(wù)支出所占比重最大，但增速放緩。此外，管理費(fèi)用占比由2014年的14.7%下降為2018的13.0%，可見公立醫(yī)院管理水平和效率在不斷提升。財(cái)政專項(xiàng)支出、科教項(xiàng)目支出和其他支出占總支出的比例較穩(wěn)定。見表7。

表7 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院支出情況 單位：億元(%)

2.2.4 醫(yī)療業(yè)務(wù)支出情況

醫(yī)療支出中的藥品支出占比由2014年40.6%降為2018年的33.5%，下降7.1個(gè)百分點(diǎn)。這得益于湖南省在2010年后全面實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革、推行基本藥物制度、取消藥品加成，一定程度限制了藥品支出規(guī)模，進(jìn)而防止醫(yī)療支出的過快增長(zhǎng)。衛(wèi)生材料費(fèi)占比增加，由2014年16.9%增長(zhǎng)為2018年的18.4%。人員支出占比也提高了，由2014年27.4%增長(zhǎng)為2018年的34.5%。人員支出占比保持在較高水平，有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。見表8。

表8 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)支出及占比情況 單位：億元(%)

2.2.5 公立醫(yī)院收支結(jié)余

2014-2018年，湖南省公立醫(yī)院收支結(jié)余總體呈下降趨勢(shì)，可以從總支出年均增長(zhǎng)率(9.62%)高于總收入年均增長(zhǎng)率(8.88%)得到解釋；同時(shí)，年末未彌補(bǔ)虧損值也越來越大，2014年到2018年增加了12.74億元。見表9。

表9 2014-2018年湖南省公立醫(yī)院收支結(jié)余情況

3 討論與建議

3.1 財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入比重偏低

2014-2018年，湖南省公立醫(yī)院總收入、醫(yī)療收

入與總支出、醫(yī)療支出均呈上升趨勢(shì)。醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入由2014年的25.1億元增加到2018年的45.3億元，但總收入中財(cái)政補(bǔ)助收入所占比重偏低，由2014年的4.15%上漲為2018年的4.89%，5年來僅增長(zhǎng)了0.74%。這與全國(guó)財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入8%～9%的平均水平還有一定差距[3]，也遠(yuǎn)低于江西省2014-2016年9.36%的平均水平[4]。

相較于醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入92.72%以上的比重，財(cái)政補(bǔ)助收入占比就更顯不足。自2016年10月1日起，湖南省所有城市公立醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售。公立醫(yī)院實(shí)施改革后，公立醫(yī)院的收入補(bǔ)償渠道由原來的財(cái)政補(bǔ)助收入、藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收入變成財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療服務(wù)收入兩部分。在財(cái)政補(bǔ)助收入不足的情況下，公立醫(yī)院會(huì)通過提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來彌補(bǔ)取消藥品加成帶來的收入損失，而這很可能導(dǎo)致過度醫(yī)療行為的發(fā)生或造成醫(yī)院的虧損。因此，為了維護(hù)公立醫(yī)院的公益性原則，保障醫(yī)院的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，各級(jí)政府部門應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入力度。

3.2 “以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象得以緩解，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得以體現(xiàn)

2014-2018年，湖南省公立醫(yī)院總收入中藥品收入占比呈逐年下降趨勢(shì)，由2014年的37.58%降為2018年的28.17%。門診收入中的藥品收入占比由2014年的44.32%降為2018年的37%；住院收入中的藥品收入占比由2014年的38.19%降為2018年的27.83%?？梢?，住院收入中的藥占比最小，并且下降幅度最大；而門診收入中藥占比較大，提示有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)公立醫(yī)院門診服務(wù)中的用藥監(jiān)管力度，從而減少小病開“大處方”或醫(yī)生過度醫(yī)療行為的出現(xiàn)。

由于門診和住院收入中藥品收入占比下降，2014-2018年，醫(yī)院門診收入中以物耗為主的項(xiàng)目收入占比下降3.29%，以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占比上升3.45%；醫(yī)院住院收入中以物耗為主的項(xiàng)目收入占比下降4.93%，以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入占比上升5.29%。提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，降低藥品收入占比和大型設(shè)備檢查費(fèi)用，符合公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的要求，也是民之所向。因此，建議政府部門應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的力度，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的項(xiàng)目范圍，真正使改革的成效轉(zhuǎn)化為人民群眾可感知的實(shí)惠[5]。

3.3 公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)，衛(wèi)生材料費(fèi)和人員支出占比增加

2014-2018年，湖南省公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。其中總診療人次數(shù)由2014年的7786.84萬人次增加到2018年的9287.21萬人次，年均增長(zhǎng)率3.59%。出院人數(shù)由2014年的658.33萬人次增加到2018年的799.53萬人次，年均增長(zhǎng)率3.96%。但醫(yī)院病床使用率有所下降，5年間下降了2.99個(gè)百分點(diǎn)。而體現(xiàn)公立醫(yī)院技術(shù)效率的指標(biāo)，如醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)診療人次、醫(yī)師人均每日負(fù)擔(dān)住院床日和出院者平均住院日均有所下降，表明湖南省公立醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量和效率的同時(shí)，也適當(dāng)減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療業(yè)務(wù)支出中人員支出占比由2014年的27.4%增長(zhǎng)為2018年的34.5%，人員支出比例顯著增長(zhǎng)。人員支出占比是醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的重要評(píng)判指標(biāo)，占比偏低會(huì)直接影響醫(yī)務(wù)人員的積極性[6]。在有些發(fā)達(dá)國(guó)家，公立醫(yī)院人員支出超過藥品、衛(wèi)生材料支出，成為最大的支出項(xiàng)目[7]。湖南省公立醫(yī)院在人員支出方面還有待改進(jìn)。最后，醫(yī)療業(yè)務(wù)支出中衛(wèi)生材料支出占比也增加了1.5%，建議公立醫(yī)院一定要加強(qiáng)藥品、耗材的陽光采購(gòu)，特別是高價(jià)藥和高值醫(yī)用耗材，要通過合理的帶量采購(gòu)、以量換價(jià)，進(jìn)一步壓低談判價(jià)，降低采購(gòu)成本[8]。

3.4 防范公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)成本控制和加快醫(yī)保支付方式改革

結(jié)果顯示，2018年湖南省公立醫(yī)院收支結(jié)余比2014年減少了16.51億元，收支結(jié)余率也下降了3.81%，而年末未彌補(bǔ)虧損值增加了12.76億元。為了保障公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在獲得政府財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，必須加強(qiáng)醫(yī)療成本控制：制定醫(yī)院消耗定額，如每床日水電費(fèi)消耗、人均辦公用品消耗、衛(wèi)生材料定額消耗等，并通過與績(jī)效考核關(guān)聯(lián)，控制醫(yī)療成本[9]。此外，也要加快醫(yī)保支付方式改革，減少醫(yī)院政策性虧損。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式主要有5種類型，分別為總額預(yù)付制、按服務(wù)單元支付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)。2017年起，湖南省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》，明確將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革。但是，目前醫(yī)?；鸶犊钪芷陂L(zhǎng)，醫(yī)院墊付資金壓力大。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不同預(yù)算級(jí)次醫(yī)院醫(yī)保平均回款周期為64天，其中省級(jí)醫(yī)院最長(zhǎng)，達(dá)到91天[10]。建議醫(yī)保部門在改革醫(yī)保支付方式的基礎(chǔ)上，縮短醫(yī)保支付時(shí)間，保證公立醫(yī)院的現(xiàn)金流充足。