趙寶力,趙 琦,殷 京,張新岳,王紅東,李俊杰

(1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 100073;2.北京大學(xué)航天中心醫(yī)院,北京 100049)

凍結(jié)肩是指患者肩周出現(xiàn)疼痛且伴有明顯活動(dòng)障礙的疾病,肩周疼痛感會伴隨患者的日?；顒?dòng)逐漸加重,尤其在夜間更為明顯[1]。凍結(jié)肩多發(fā)于50歲左右女性,故也稱為“五十肩”。該病在體力勞作者及糖尿病患者中的患病率較高,有自愈傾向,但恢復(fù)周期長。該病發(fā)病時(shí),患者在疼痛的影響下,關(guān)節(jié)功能會受到一定限制。本研究采用微型針刀分層多靶點(diǎn)松解結(jié)合松筋點(diǎn)穴推拿治療凍結(jié)肩取得了良好療效,能有效減輕患者疼痛,提升其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月在首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院治療的70例凍結(jié)肩患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組35例。對照組男14例,女21例;年齡36～85歲,平均(57.60±10.71)歲;病程5～36周,平均(18.77±8.08)周。觀察組男8例,女27例;年齡39～86歲,平均(62.94±12.64)歲;病程4～31周,平均(16.00±7.67)周。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷:肩周疼痛、夜間較重,肩關(guān)節(jié)功能受限;既往有肩部勞損、外傷、感受風(fēng)寒濕邪病史;查體可見肩周壓痛,主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度均嚴(yán)重下降;X線片檢查可見輕度骨質(zhì)疏松;磁共振成像(MRI)檢查示無肩袖損傷[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者簽署知情同意書;能堅(jiān)持治療和隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肩部骨折及脫位者;非肩部疾病所致的肩部疼痛者,如頸椎病等;伴有精神疾病或其他重要器官疾病者;伴有未得到控制的慢性疾病者,如結(jié)核病、糖尿病等。

2 治療方法

2.1 對照組 采用松筋點(diǎn)穴推拿治療,具體采用松筋、點(diǎn)穴、活絡(luò)關(guān)節(jié)三步手法。具體操作:①松筋手法。以右肩關(guān)節(jié)為例,醫(yī)者右手牽拉患者右上肢,盡量外展、外旋其肩關(guān)節(jié),左手運(yùn)用前臂、指掌揉法,掌側(cè)法,拿捏法作用于肩前、肩外和肩后區(qū),由淺入深放松肌肉,至局部有溫?zé)岣?約5 min;與肌纖維走行方向成90°角彈撥,主要彈撥斜方肌、岡上肌、三角肌、小圓肌及岡下肌,每次彈撥3～5次,共3 min。②點(diǎn)穴手法。選取巨骨、肩髃、臂臑、曲池、中渚、肩貞、肩前、天宗、臑俞、肩井、足三里、條口穴,醫(yī)者用指腹或背側(cè)指間關(guān)節(jié)由淺入深、由輕到重刺激上述穴位,以出現(xiàn)酸、麻、脹、重為度,約5 min。③活絡(luò)關(guān)節(jié)手法。以右肩關(guān)節(jié)為例,醫(yī)者先用左手固定患者的右肩關(guān)節(jié)近端,右手向其右前臂遠(yuǎn)側(cè)方牽拉0.5 min;然后引導(dǎo)患肢和右肩關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)做來回旋轉(zhuǎn)及搖晃動(dòng)作;最后,醫(yī)者用右手帶動(dòng)患者右肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收搭肩推肘、后伸內(nèi)收內(nèi)旋抓背、外展上舉順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)、前屈上舉體前側(cè)順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。每個(gè)動(dòng)作反復(fù)3次。操作時(shí)勿使用暴力,以患者能耐受疼痛為限。每周1次,治療3次。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用微型針刀分層多靶點(diǎn)松解治療。患者取坐位,患肩關(guān)節(jié)充分暴露,內(nèi)側(cè)至人體正中線,醫(yī)者用指腹觸診,尋找壓痛點(diǎn)。治療靶點(diǎn)選擇肩峰、喙突、喙肱韌帶、肩峰下間隙、岡上肌、結(jié)節(jié)間溝、三角肌滑囊、岡下窩。每次治療選擇5～6個(gè)壓痛明顯點(diǎn),針刀采用0.4 mm×40 mm的微型針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準(zhǔn)20172270978)。以安爾碘消毒、鋪單、局部麻醉,針刀刀體與皮膚垂直,進(jìn)針直到骨面,退針0.5 cm行縱向疏通及橫向剝離各5次,此松解層面為肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊在骨的起止部位。松解后繼續(xù)退針0.5～1 cm,行縱向疏通及橫向剝離各5次,此松解層面為肌腱、韌帶及滑液囊組織內(nèi)部。繼續(xù)退針0.5～1 cm,行縱向疏通及橫向剝離各5次,此松解層面為肌膜、淺筋膜。每個(gè)靶點(diǎn)松解后感覺阻力變小,松弛感明顯,針尾擺動(dòng)幅度明顯增加,退出微型針刀。操作部位以棉球壓迫止血,而后用無菌貼膜覆蓋針眼。治療后,告知患者保持進(jìn)針部位清潔,24 h不碰水。每周1次,共治療3次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評分。比較兩組患者治療前后及隨訪3個(gè)月視覺模擬評分法(VAS)評分,總分10分,分?jǐn)?shù)越高提示肩關(guān)節(jié)疼痛越重。②肩關(guān)節(jié)功能評分。比較兩組患者治療前后及隨訪3個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)量表評分,量表包括疼痛亞量表和功能障礙亞量表,分別包含5個(gè)問題和8個(gè)問題,每個(gè)問題最低分為0分,最高分為10分,總分越高提示肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙越嚴(yán)重[4]。③臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定。痊愈:臨床癥狀消失,肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):臨床癥狀有所緩解,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限;未愈:臨床癥狀無改善。總有效率＝(痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后及隨訪3個(gè)月,兩組患者VAS評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于同期對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組凍結(jié)肩患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組凍結(jié)肩患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 隨訪3個(gè)月評分觀察組 35 7.83±1.67 3.03±1.01△▲ 2.80±1.25△▲對照組 35 7.91±1.29 5.40±1.06△ 4.89±1.58△

(2)SPADI量表評分比較 治療前,兩組患者疼痛亞量表及功能障礙亞量表評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后及隨訪3個(gè)月,兩組患者疼痛亞量表及功能障礙亞量表評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于同期對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)量表評分比較(分,±s)

表2 兩組凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛亞量表評分 功能障礙亞量表評分觀察組 35 治療前 46.00±7.66 49.57±8.17治療后 29.37±7.70△▲ 30.29±8.32△▲隨訪3個(gè)月 28.49±7.57△▲ 25.77±8.05△▲對照組 35 治療前 48.77±8.08 51.57±8.46治療后 33.57±7.71△ 42.06±7.56△隨訪3個(gè)月 33.97±6.75△ 40.29±7.71△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為82.86%(29/35),高于對照組的68.57%(24/35),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組凍結(jié)肩患者臨床療效比較

4 討論

凍結(jié)肩導(dǎo)致患者肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,若不及時(shí)治療必然影響其日常生活,如梳頭、叉腰、系腰帶、穿衣、持物、向后抓背等均會受到影響,甚至引起患者焦慮和抑郁。凍結(jié)肩的發(fā)病原因可能與增齡關(guān)節(jié)退變、炎性反應(yīng)、免疫失調(diào)、內(nèi)分泌異常等相關(guān)。迅速緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是治療的關(guān)鍵。目前,口服非甾體抗炎藥往往難以達(dá)到理想的治療效果,而關(guān)節(jié)鏡下松解及滑膜切除術(shù)也使患者難以接受。因凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制是肩周肌腱、肌肉、韌帶、滑液囊、筋膜、關(guān)節(jié)囊廣泛炎癥及粘連,故聯(lián)合應(yīng)用各種物理療法成為臨床治療凍結(jié)肩的常用方案。

凍結(jié)肩歸屬于中醫(yī)“痹證”“肩胛周痹”范疇,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。女子“七七”天癸竭,肝腎素虛,筋骨失于濡養(yǎng)。本虛則衛(wèi)外不固,易感外邪?！端貑枴け哉摗费?“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也?！碧崾就庑傲髯⒔?jīng)絡(luò),凝滯關(guān)節(jié)致病。松筋點(diǎn)穴推拿作用有二,一可通過松筋手法改善肩部組織痙攣,促進(jìn)局部血液循環(huán),同時(shí)能夠加速淋巴循環(huán)和靜脈回流,加速肩部炎癥因子代謝;二是通過點(diǎn)穴補(bǔ)虛瀉實(shí)。巨骨、肩髃、臂臑、曲池屬手陽明大腸經(jīng);中渚屬手少陽三焦;肩貞、天宗、臑俞屬手太陽小腸經(jīng);肩井屬足少陽膽經(jīng);足三里、條口屬足陽明胃經(jīng)。通過點(diǎn)穴鼓舞脾胃中焦之氣,可使正氣輸布至關(guān)節(jié)而濡筋利節(jié),還能散寒祛風(fēng),祛瘀除痹,運(yùn)水化濕,通經(jīng)止痛。在松筋點(diǎn)穴基礎(chǔ)上進(jìn)行的活絡(luò)關(guān)節(jié)手法包含了正常肩關(guān)節(jié)生理活動(dòng)的各個(gè)方向,可以充分松解粘連的關(guān)節(jié)囊、肌筋膜及韌帶組織,最終使肩部氣暢結(jié)散、筋柔肉潤、骨節(jié)滑利。

針刀療法以針刺方法刺入人體軟組織,同時(shí)完成切開、牽張和物理刺激[5]。微型針刀刃口寬僅0.4 mm,能夠達(dá)到延長攣縮、松解粘連、減張減壓的作用,同時(shí)不損傷分布于關(guān)節(jié)囊、肌腱、肌肉、韌帶等處的神經(jīng)及痛覺感受器,其分布密度在1～2個(gè)/mm2。微型針刀能最大限度地避免對正常組織損傷后形成創(chuàng)傷-修復(fù)-瘢痕-粘連的惡性循環(huán)。經(jīng)0.4 mm寬的針刀治療后可不留瘢痕,可防止醫(yī)源性肩袖損傷。劉來明等[6]研究顯示,超微針刀聯(lián)合圓利針治療肩周炎較口服消炎止痛藥加痛點(diǎn)封閉效果更佳,且復(fù)發(fā)率低。凍結(jié)肩患者肩周組織粘連廣泛,涉及深層關(guān)節(jié)囊、肌腱韌帶起止點(diǎn)、滑液囊及淺層肌筋膜,只有全面松解才能達(dá)到效果,故本研究采用微型針刀分層多靶點(diǎn)松解治療。治療靶點(diǎn)主要集中在喙突、喙肱韌帶、肩峰下間隙、岡上肌大結(jié)節(jié)附著部位、肱二頭肌長頭腱溝、三角肌滑囊和岡下窩。喙突有2條韌帶和3束肌肉附著,分別是喙肩韌帶、喙鎖韌帶、肱二頭肌短頭、喙肱肌和胸小肌,是凍結(jié)肩重要的疼痛位置。喙肱韌帶是參與肩關(guān)節(jié)后伸、外旋的組織。降祥勇等[7]研究顯示,經(jīng)皮針刀松解喙肱韌帶可明顯改善凍結(jié)肩患者疼痛及功能障礙,尤其是在提高外旋及后伸活動(dòng)度方面具有顯著效果。岡下窩是天宗所在位置,深層為岡下肌、大圓肌,針對岡下窩進(jìn)行微型針刀松解能達(dá)到松解多條肌腱目的。本研究采用的分層多靶點(diǎn)治療方案不僅針對肩關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解,還對影響疼痛及功能活動(dòng)的多個(gè)肩周靶點(diǎn)進(jìn)行充分松解,使局部肌筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織通過減壓剝離以松解粘連組織,恢復(fù)肩部正常的力學(xué)平衡[8]。在實(shí)際操作中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①治療前需細(xì)致查體,完善影像學(xué)檢查,排除肩袖損傷。②操作時(shí)勿用暴力,防止醫(yī)源性骨折。③嚴(yán)格無菌操作,同時(shí)注意針刀位置及深度,防止氣胸和損傷神經(jīng)。④治療后注意避風(fēng)保暖。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示微型針刀分層多靶點(diǎn)松解結(jié)合松筋點(diǎn)穴推拿治療凍結(jié)肩,比單純松筋點(diǎn)穴推拿能更有效地緩解肩關(guān)節(jié)疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。由于本研究樣本量較小,且患者的生活習(xí)慣及功能鍛煉可能影響療效評估,待下一步繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行深入研究。