江磊

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院麻醉科 (江西萍鄉(xiāng) 337001)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床實(shí)施上肢手術(shù)時(shí)常用的局部麻醉方法，具有對(duì)機(jī)體影響較小，幾乎不影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中患者能保留自主呼吸，術(shù)后恢復(fù)較快[1]。傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯主要依靠麻醉師的盲探技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)來確定目標(biāo)神經(jīng)的位置，但肌間溝臂叢神經(jīng)的位置較深，常發(fā)生定位不準(zhǔn)確、需多次穿刺等問題，不僅增加了患者的心理壓力，還會(huì)引起肌間溝臂叢神經(jīng)不良反應(yīng)，從而影響麻醉效果[2]。近年來，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯被臨床逐步推廣應(yīng)用。該麻醉方法具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可提升一次性穿刺阻滯的成功率，縮短麻醉完成時(shí)間，提升麻醉阻滯效果[3]?；诖?，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年2月在我院進(jìn)行上肢手術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組男25例，女5例；年齡16～70歲，平均(41.6±11.5)歲；體質(zhì)量45～78 kg，平均(60.3±7.4)kg。對(duì)照組男25例，女5例；年齡16～70歲，平均(41.8±11.9)歲；體質(zhì)量46～80 kg，平均(60.6±7.8)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行上肢手術(shù)；手術(shù)時(shí)間<4 h；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；凝血功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清、無(wú)法配合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；伴呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；患嚴(yán)重心、肝、腎疾病；對(duì)麻醉藥物過敏。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后，均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、健側(cè)上肢建立靜脈通道；取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，上肢自然垂于肩膀兩側(cè)，充分暴露頸部。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：麻醉師用手觸及患側(cè)胸鎖乳突肌橫處，在前斜角肌間及中斜角肌間處、肩胛舌骨肌附近，用22G穿刺針垂直緩慢刺入，至出現(xiàn)異感停止，然后注入0.5%羅哌卡因(山東齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格 75 mg)25 ml[4]。

試驗(yàn)組使用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：應(yīng)用華聲牌高檔彩色超聲儀探測(cè)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)、靜脈，于胸鎖乳突肌橫切面、前斜角肌間及中斜角肌間處定位臂叢神經(jīng)；在超聲引導(dǎo)下，用22G穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸外側(cè)進(jìn)針，保持針頭與探頭平行，刺入斜角肌間隙；適當(dāng)調(diào)整針刺角度，確認(rèn)刺入位置準(zhǔn)確后，注入0.375%羅哌卡因20 ml；在超聲下觀察藥物彌散情況，確保藥物完全包裹臂叢神經(jīng)干[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)麻醉相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組麻醉完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間，采用4分制評(píng)分法評(píng)估神經(jīng)阻滯效果，0分為完全阻滯，患者無(wú)疼痛感；1分為阻滯尚可，患者有輕微疼痛感，但能忍受；2分為不完全阻滯，患者術(shù)中有疼痛感，尚能忍受，出現(xiàn)呻吟聲和躁動(dòng)，需輔助用藥才能勉強(qiáng)完成手術(shù)；3分為阻滯失敗，患者疼痛劇烈，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。(2)麻醉效果：優(yōu)，患者自覺無(wú)痛，無(wú)需使用其他止痛藥物，生命體征平穩(wěn)；良，患者自覺有輕微疼痛，但能夠忍受，生命體征基本平穩(wěn)，無(wú)需追加其他止痛藥物；中，患者自覺有中度疼痛，生命體征有所波動(dòng)，需追加其他止痛藥物方可完成手術(shù)；差，患者自覺疼痛劇烈，需更改麻醉方式，生命體征波動(dòng)劇烈，無(wú)法完成手術(shù)[6]；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)不良事件：觀察兩組誤刺血管、血腫、損傷神經(jīng)等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組麻醉完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均短于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯效果評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組麻醉效果比較

試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方式，常見穿刺點(diǎn)為腋路、肌間溝、鎖骨下等，其中，肌間溝神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、阻滯效果好、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，在上肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。

局部麻醉藥物迅速擴(kuò)散并包裹整個(gè)肌間溝臂叢神經(jīng)干，是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉采用盲穿法進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確性無(wú)法保障，還易誤入血管、損傷神經(jīng)，不僅會(huì)影響麻醉效果，還可能對(duì)機(jī)體造成損傷，增加了麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來，超聲技術(shù)在局部麻醉穿刺引導(dǎo)中被逐步推廣應(yīng)用，并取得了較好的效果。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，超聲可清晰顯示肌間溝臂叢神經(jīng)的形態(tài)及周圍組織關(guān)系，準(zhǔn)確定位靶神經(jīng)，故可提高一次性穿刺成功率；同時(shí)，其還可提供進(jìn)針時(shí)的實(shí)時(shí)圖像，便于麻醉師及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，確保穿刺到神經(jīng)干，并可在注入藥物后觀察到藥物的彌散情況，確保麻醉效果[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均短于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯效果評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉效果優(yōu)良率高于對(duì)照組，誤刺血管、血腫、損傷神經(jīng)等不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，在上肢手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果確切，安全性高。其原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可提高神經(jīng)定位準(zhǔn)確性，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針走向，確保局麻藥物充分包裹神經(jīng)干，并可減少局麻藥物的用量，縮短麻醉完成時(shí)間和起效時(shí)間，提升麻醉效果，降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在上肢手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果顯著，具有阻滯完成時(shí)間短、起效快、阻滯完善、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。