蔡婷婷，趙錫麗(通信作者)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 (重慶 400010)

國(guó)家衛(wèi)健委2016年12月發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 310.1-3[1-3]規(guī)定，消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)清洗醫(yī)療器械、器具、物品的過(guò)程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗4個(gè)流程，清洗用水有自來(lái)水、熱水、軟水及純化水。自來(lái)水水質(zhì)應(yīng)符合GB 5749-2006[4]的規(guī)定，終末漂洗用水應(yīng)使用純化水，電導(dǎo)率應(yīng)≤15 μS/cm(25 ℃)。水質(zhì)是醫(yī)療器械再處理各個(gè)階段中的重要考慮因素，近年來(lái)，陸續(xù)有研究表明，洗滌用水尤其是純化水，受細(xì)菌污染嚴(yán)重[5-7]，但行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)卻未對(duì)純化水水質(zhì)、細(xì)菌菌落數(shù)指標(biāo)提出要求。為了解重慶市某三甲醫(yī)院CSSD純化水的細(xì)菌污染狀況，自2020年4月14日至8月4日，我們對(duì)該院CSSD純化水細(xì)菌菌落數(shù)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1調(diào)查對(duì)象

重慶市某三甲醫(yī)院CSSD初始端及終端(使用點(diǎn))純化水。

1.1.2制水設(shè)備

本研究的制水設(shè)備為天創(chuàng)醫(yī)用清洗純化水處理設(shè)備，該設(shè)備主要由石英砂過(guò)濾器、活性炭過(guò)濾器、軟化器、精密過(guò)濾器、高壓泵、二級(jí)反滲透系統(tǒng)、抑菌系統(tǒng)、純化水箱、控制箱組成。按照設(shè)備說(shuō)明要求，在該醫(yī)用純化水設(shè)備正常運(yùn)行時(shí)，應(yīng)每周對(duì)其進(jìn)行1次水樣測(cè)試，當(dāng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行消毒；在細(xì)菌指標(biāo)合格的情況下，須用2‰的過(guò)氧乙酸溶液每3個(gè)月對(duì)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行1次消毒。此外，應(yīng)根據(jù)水質(zhì)和使用頻率更換設(shè)備耗材，說(shuō)明書(shū)建議更換周期為：石英砂24個(gè)月，活性炭6～12個(gè)月，樹(shù)脂12個(gè)月，反滲膜12個(gè)月，線芯3～6個(gè)月，微孔6～12個(gè)月，紫外燈12個(gè)月。在設(shè)備運(yùn)行前和運(yùn)行過(guò)程中，每天應(yīng)做2次余氯檢測(cè)，要求碳濾器出口余氯<0.1 mg/L；在設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中，每周應(yīng)做1次硬度檢測(cè)，要求軟化器出口水硬度≤17 ppm。

1.2 采樣與檢測(cè)

1.2.1采樣點(diǎn)設(shè)置

該院CSSD去污區(qū)共2個(gè)終末漂洗池水龍頭及1個(gè)高壓水槍(為一級(jí)純化水使用終端)，共設(shè)置3個(gè)采樣點(diǎn)；水處理間一、二級(jí)純化水產(chǎn)水處(初始端)，共設(shè)置2個(gè)采樣點(diǎn)；將其分別命名為1號(hào)終末漂洗池純化水、2號(hào)終末漂洗池純化水、高壓水槍純化水、一級(jí)純化水制水點(diǎn)純化水、二級(jí)純化水制水點(diǎn)純化水。

1.2.2采集時(shí)間

采集純化水設(shè)備制水前，即在純化水箱中放置了整晚未使用的水，以及純化水設(shè)備制水后，即新生產(chǎn)出儲(chǔ)存在純化水箱中的純化水。

1.2.3采樣方法

全程按照無(wú)菌操作要求執(zhí)行，用75%乙醇溶液擦拭采樣點(diǎn)的水龍頭2遍，作用3 min，再打開(kāi)水龍頭，放水20 s后，用無(wú)菌痰培養(yǎng)杯收集樣本15 ml，運(yùn)用無(wú)菌技術(shù)立即關(guān)閉培養(yǎng)杯，及時(shí)送微生物室進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4檢測(cè)方法

取采集好的純化水1 ml，使用薄膜過(guò)濾法將純化水通過(guò)孔徑0.45 μm的微孔濾膜過(guò)濾，隨后取出濾膜，將菌面朝上，貼于R2A瓊脂培養(yǎng)基表面，之后將培養(yǎng)皿倒置后在35 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)7 d并進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。

1.2.5判定標(biāo)準(zhǔn)

按照GB 5749-2006[4]結(jié)果判定細(xì)菌總數(shù)≤100 cfu/ml為合格。

2 結(jié)果

2.1 純化水設(shè)備制水前、后的細(xì)菌總數(shù)

純化水設(shè)備制水前、后的純化水細(xì)菌總數(shù)存在超標(biāo)的情況，部分取樣點(diǎn)制水后純化水細(xì)菌總數(shù)有明顯下降，見(jiàn)表1。使用余氯測(cè)試劑測(cè)試純化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；純化水硬度>102 ppm，硬度超標(biāo)，為降低水質(zhì)硬度，將加鹽量從每周二、五分別加鹽20 kg調(diào)整為每周二加鹽20 kg、周五加鹽30 kg。

表1 純化水設(shè)備制水前、后的細(xì)菌總數(shù)(cfu/ml)

2.2 調(diào)整加鹽量后純化水設(shè)備制水后的細(xì)菌總數(shù)

調(diào)整加鹽量后，純化水設(shè)備二級(jí)純化水制水點(diǎn)、2號(hào)終末漂洗池處制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)仍超標(biāo)，且細(xì)菌數(shù)量有所上升；1號(hào)終末漂洗池處制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)下降至正常范圍；高壓水槍處制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)無(wú)明顯改變，見(jiàn)表2。使用余氯測(cè)試劑測(cè)試純化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；純化水硬度>102 ppm，硬度仍超標(biāo)，因此聯(lián)系廠家更換水處理機(jī)耗材(線芯、微孔、紫外線燈、石英砂、活性炭、樹(shù)脂、反滲膜)，并清洗鹽桶及儲(chǔ)水罐，將加鹽量調(diào)整為每周二、五各加鹽50 kg。

表2 調(diào)整加鹽量后純化水設(shè)備制水后的細(xì)菌總數(shù)(cfu/ml)

2.3 更換水處理機(jī)耗材后純化水設(shè)備制水后的細(xì)菌總數(shù)

更換水處理機(jī)耗材后，純化水設(shè)備一、二級(jí)純化水制水點(diǎn)制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)均在正常范圍內(nèi)；1號(hào)終末漂洗池處制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)有所上升，但仍在正常范圍內(nèi)；2號(hào)終末漂洗池處制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)仍超標(biāo)；高壓水槍處制水后的純化水細(xì)菌總數(shù)有所下降，但仍超標(biāo)，見(jiàn)表3。使用余氯測(cè)試劑測(cè)試純化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；純化水硬度<1 ppm，合格；為控制純化水的細(xì)菌污染水平，聯(lián)系設(shè)備廠家，予以安裝含氯消毒劑加藥裝置1臺(tái)，在純化水罐進(jìn)水處添加5% 84消毒液，制水時(shí)將消毒劑泵入新產(chǎn)生的純化水中，利用低濃度含氯消毒劑對(duì)純化水、儲(chǔ)水罐及管路進(jìn)行消毒。

表3 更換水處理機(jī)耗材后純化水設(shè)備制水后的細(xì)菌總數(shù)(cfu/ml)

2.4 安裝含氯消毒劑加藥裝置后純化水設(shè)備制水后的細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)結(jié)果

安裝含氯消毒劑加藥裝置后，純化水設(shè)備制水后的純化水細(xì)菌污染水平有明顯改善，見(jiàn)表4。

表4 安裝含氯消毒劑加藥裝置后純化水設(shè)備制水后的細(xì)菌總數(shù)(cfu/ml)

3 討論

3.1 純化水被細(xì)菌污染的危害

內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁上的脂多糖，會(huì)在細(xì)菌生長(zhǎng)、分裂和死亡過(guò)程中被釋放到環(huán)境中[7]。當(dāng)內(nèi)毒素通過(guò)消化道進(jìn)入人體時(shí)，其并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害；但當(dāng)內(nèi)毒素通過(guò)注射等方式進(jìn)入血液時(shí)，則會(huì)引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克及彌散性血管內(nèi)凝血等臨床癥狀[8]，甚至?xí)T發(fā)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的休克并致死亡[9]，此外，當(dāng)復(fù)用手術(shù)器械表面的內(nèi)毒素接觸患者體液、血液或腦脊液時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者體溫升高甚至更嚴(yán)重的后果[8]。有研究表明，若使用了細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)的水漂洗醫(yī)療器械，則可造成已消毒或滅菌的器械傳播疾病[10]。與微生物不同，內(nèi)毒素不能通過(guò)消毒或滅菌過(guò)程被破壞。因此，若用于終末漂洗的純化水中內(nèi)毒素含量高，或者內(nèi)毒素殘存在被清洗的物品上，均可能導(dǎo)致醫(yī)院感染等不良事件的發(fā)生。

3.2 純化水細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)的原因分析

3.2.1純化水處理系統(tǒng)被污染

純化水處理系統(tǒng)在移除氯的同時(shí)會(huì)使細(xì)菌繁殖能力增高。反滲透系統(tǒng)作為CSSD用水設(shè)施的關(guān)鍵部分，其主要功能是去除水中的離子、細(xì)菌及熱源等。然而，反滲透系統(tǒng)可被細(xì)菌污染，通常是由細(xì)菌吸附和生長(zhǎng)污染、大分子顆粒物附著污染和無(wú)機(jī)物沉淀污染幾種類(lèi)型共同作用的結(jié)果。在制水、輸送等環(huán)節(jié)，若長(zhǎng)期連續(xù)使用制水設(shè)備管道、濾膜、儲(chǔ)水罐等而不對(duì)其進(jìn)行消毒處理，將有細(xì)菌不斷滋生，甚至形成生物膜，嚴(yán)重影響供水質(zhì)量，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌數(shù)量逐漸增多[11]，因此，經(jīng)反滲透系統(tǒng)處理的水仍然會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)的情況。

3.2.2自來(lái)水被污染

我們使用余氯測(cè)試劑測(cè)試自來(lái)水余氯含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)<0.05 mg/L，低于我國(guó)用戶(hù)水龍頭水對(duì)余氯量的限定值[12]。盡管出廠水通過(guò)加氯消毒，其中大量細(xì)菌已被殺死，甚至使管網(wǎng)水維持一定余氯量以繼續(xù)保持消毒的作用，但用水終端內(nèi)的余氯過(guò)低，不足以達(dá)到殺菌的目的，仍會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)的問(wèn)題，而自來(lái)水中過(guò)量的細(xì)菌、病毒等微生物會(huì)污染反滲透膜，加速膜耗損，造成反滲透膜提前老化、損傷，影響反滲透膜的過(guò)濾能力，需要管理人員定期定量投加消毒劑，對(duì)水進(jìn)行二次消毒[13]。

3.3 建議

在清洗醫(yī)療器械的過(guò)程中，水中的某些成分會(huì)對(duì)器械造成一定的損害。安裝加藥裝置后，雖然檢測(cè)純化水細(xì)菌總數(shù)合格，但加入的藥物為含氯制劑，使用這種含消毒劑的純化水對(duì)器械進(jìn)行終末漂洗，一方面會(huì)損害器械，另一方面，殘留的化學(xué)消毒劑可能引起患者熱原反應(yīng)[10]。鑒于此，我們可采用加熱法定期對(duì)純化水處理系統(tǒng)進(jìn)行熱消毒，或加裝臭氧消毒裝置對(duì)純化水進(jìn)行消毒，以上方式均可使純化水細(xì)菌數(shù)達(dá)標(biāo)(但值得注意的是，采用加熱法消毒純化水處理系統(tǒng)，需更換耐熱管道，耗資較多，可酌情選擇；而加裝臭氧裝置又難免會(huì)發(fā)生臭氧外泄等情況，因此應(yīng)使裝置遠(yuǎn)離操作人員)；此外，建議醫(yī)院定期對(duì)CSSD清洗用水進(jìn)行細(xì)菌菌落數(shù)監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)對(duì)自來(lái)水的管理，CSSD按時(shí)維護(hù)水處理設(shè)備，及時(shí)更換耗材，定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)，以保證醫(yī)療器械再處理的安全性。