唐櫻花，楊 凱，朱德星，喬聰聰，葉蘭峰，姜新娣，陳吉榮，王樂詩,王新紅

(廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)學院牙周病學教研室，廣東 廣州 510140)

1969年美國的神經(jīng)病學教授BARROWS教授提出基于問題的學習方法(PBL)，在醫(yī)學、口腔醫(yī)學、護理學教學中得到廣泛應用[1-2]。傳統(tǒng)教學方法以教師為中心，在知識系統(tǒng)性方面有其優(yōu)勢，但在培養(yǎng)學生主動思考問題和解決問題方面存在不足。而PBL教學以學生為中心，可有效地培養(yǎng)學生主動思辨能力、自我學習能力及團隊合作能力[2]。教學設(shè)計、教師水平、學生配合度等多方面因素均能影響PBL教學效果，其中優(yōu)秀的案例設(shè)計是PBL教學成功的必要因素。牙周病學為口腔醫(yī)學的重要組成部分，是一門實踐性很強的專業(yè)必修課。牙周病特指發(fā)生在牙周支持組織的各種疾病，包括牙齦病和牙周炎，是口腔兩大類主要疾病之一。牙周病病因多，臨床表現(xiàn)及分類復雜，治療方案及療效因人而異，這些都給牙周病教學造成不便。針對上述困難，本文以口腔醫(yī)學五年制本科生為教學對象，基于個性化醫(yī)療理念，從不同側(cè)重點開展PBL教學，以期提高學生的臨床思辨能力。

1 牙周病個性化醫(yī)療

牙周病是多因素的疾病，細菌及菌斑是主因，局部促進因素、宿主的免疫炎性反應和促進因素、全身健康等會影響牙周炎的臨床表現(xiàn)及預后[3]。牙周病具有特異性，不同個體、不同牙位、不同位點的病變程度不同，局部條件也不同(如解剖條件、促進因素等)；加之全身條件的影響(如糖尿病、高血壓等)，導致治療計劃和預后不同(如有的患者需要先處理全身疾病，有的需要拔牙、正畸等)。生活習慣、教育程度、社會經(jīng)濟條件、精神壓力等也是影響臨床表現(xiàn)及預后的重要因素。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，體液包括唾液和齦溝液蛋白組學、基因組學可提供更準確的診斷依據(jù)[4-5]。因此基于個性化牙周病學的理念，充分考量環(huán)境、基因、行為個體差異基礎(chǔ)，根據(jù)臨床診斷、治療效果將牙周病人群分為不同的群組，因人而異制定治療、預防計劃[6-7]。

2 案例編寫

選擇臨床及教學中的常見病及多發(fā)病，以真實經(jīng)典案例作為范本，經(jīng)適當修改和補充后，撰寫標準的案例式PBL。案例以劇本形式進行，分2～3幕，可根據(jù)實際情況調(diào)整，劇情呈倒三角發(fā)展。每個案例編寫的側(cè)重點各有不同，案例包括教師版及學生版，教師版比較詳細，包括學習目標、背景知識、案例簡介、關(guān)鍵詞、每一幕建議時間分配、案例中所包含的學習目標和提示用問題詳解表、相關(guān)知識、教師參考資料及參考文獻等。學生版只包含病例資料，簡明扼要。

3 教學安排

原有教學大綱總學時45學時，理論33學時，實驗12學時，2015級以后的口腔醫(yī)學五年制本科生采用新版教學大綱，總學時調(diào)整為104學時，包括36學時理論、44學時實踐、16學時PBL及8學時的自主學習。共設(shè)計4個PBL案例，每個4～6個學時，分2～3幕進行。第1幕是臨床場景及框架，同時關(guān)注人文及行為倫理，為下一幕提供伏筆。第2幕通常包括患者的口腔?？茩z查、輔助檢查及診斷等。第3幕涉及患者的治療計劃、預后轉(zhuǎn)歸、療效維護及預防等。采用七步法進行教學活動安排：(1)明確概念；(2)列舉問題；(3)討論分析問題；(4)初步解決問題；(5)提取學習目標；(6)自主學習搜集更多資料(根據(jù)教師或同學反饋，通過自主學習，根據(jù)學習目標，進一步檢索資料)；(7)總結(jié)與反饋(通過再次討論、運用所掌握的知識點分析案例相關(guān)的病因、危險因素，診斷及治療、預防等，鞏固所學知識，根據(jù)學習目標及反饋調(diào)整問題及問題的解決方案[2，8])。1～5為組內(nèi)討論階段，通過組內(nèi)討論及分析，初步提出問題及假設(shè)，獲取必要的附加信息。

4 以側(cè)重于培養(yǎng)制定個性化臨床治療方案為例的PBL教學

牙周炎治療方案包括牙周基礎(chǔ)治療、牙周手術(shù)治療、全身治療、拔除患牙、修復正畸治療、牙周支持治療[3]。雖然牙周病的總體治療目標相似，但由于個體及牙位差異，其治療項目、內(nèi)容及治療效果因人而異。個性化的治療方案可有效解決這個問題[9]。為便于學生掌握及理解牙周病個性化的治療方案，我們結(jié)合臨床實際案例，設(shè)計案例劇本，以實際案例加深學生對牙周病個性化治療方案及預后判斷的認知，提升學生靈活運用臨床基礎(chǔ)知識的能力。過程如下。

4.1案例名稱 亡羊補牢，為時未晚；總學時：6學時。

4.2學時劃分 每次課時間分配包括腦力激蕩、問題列舉、討論與解決問題、提取學習目標、回饋與總結(jié)。第1次課(80 min)：討論第1幕，總結(jié)學習目標。第2次課(80 min)：前50 min討論第1幕的學習目標，后30 min討論第2幕，并總結(jié)第2幕學習目標。第3次課(80 min)：前50 min討論第2幕學習目標，后30 min進行總結(jié)與反饋。

4.3課前準備 采用小組教學，每個班級學生分為6組，每組8～10人。課前2周發(fā)放資料，引導學生預習案例，查閱文獻并掌握相應的背景知識。

4.4教學環(huán)節(jié) “亡羊補牢，為時未晚”預定學習目標主要側(cè)重于慢性牙周炎的治療計劃制定及基于危險因素綜合評估制定預防方案。具體案例如下：4年前陳女士開始牙齦出血，1年前癥狀加重，“洗牙”后牙齦出血癥狀有所緩解，1個月后牙齦出血癥狀復發(fā)，近期前牙逐漸松動、移位。詢問家族史發(fā)現(xiàn)其父親在40歲后口內(nèi)牙齒無明顯誘因逐漸脫落，排除全身系統(tǒng)性疾病后，經(jīng)牙周系統(tǒng)檢查及治療，牙齦出血明顯緩解，牙齒也感覺牢固了。醫(yī)生要求陳女士每6個月回醫(yī)院復診1次。此案例的臨床表現(xiàn)見圖1，牙周檢查結(jié)果如下：牙周袋深度均值為3.6 mm，臨床附著喪失均值為3.9 mm，菌斑百分率為99%，探診出血陽性率為76%。根據(jù)牙周?？萍癤射線檢查結(jié)果，個別牙預后預測如下，見圖2。

此案例要引導學生重點解決以下問題：(1)牙齦出血常見的病因有哪些？ (2)陳女士牙齒松動的原因有哪些？為什么“洗牙”后出血緩解又復發(fā)？(3)此患者的治療方案如何設(shè)計？(4)醫(yī)生為什么叮囑陳女士每6個月復查1次？經(jīng)過討論案例臨床表現(xiàn)、閱讀牙周檢查大表、查閱文獻后引導學生達到預定的學習目標：①牙齦出血常見原因包括牙周組織的炎癥和凝血機制異常等，此患者血常規(guī)及出凝血無異常，主要是牙周組織炎癥引起的出血。所謂“洗牙”是牙周序列治療的第一步，此患者未按總體治療目標設(shè)計治療及預防方案，治療不徹底，導致短期內(nèi)出血癥狀復發(fā)。同時引導學生討論民眾對牙周炎的認識誤區(qū)。②牙周炎或/和創(chuàng)傷HE引起牙齒松動及移位。③因陳女士前牙炎癥程度較重，有前牙移位且無系統(tǒng)性疾病，其治療方案為牙周基礎(chǔ)治療、拔除智齒、基礎(chǔ)治療后再評估前牙，行正畸治療排齊移位前牙、牙周支持治療等。④從牙周炎病因?qū)W角度出發(fā)，強調(diào)牙周病高危人群及易感個體的理念，進而重視牙周支持治療的意義。其父親在40歲后牙齒逐漸脫落，考慮存在與遺傳有關(guān)的宿主易感性，可進行基因組學檢查[4]。對患者進行牙周炎復發(fā)危險評估系統(tǒng)(PRA)評估，結(jié)果為中度，所以建議其每6個月復查1次。

4.5教學效果評價 課程結(jié)束后，對2015、2016、2017級學生進行問卷調(diào)查，對PBL教學效果進行評價，評價內(nèi)容包括：交流學習經(jīng)驗、調(diào)動學習積極性及主動性、加強精準臨床思維能力、提高精準運用臨床知識的能力、提高自主學習能力、提升查閱文獻能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力。評價分5個等級：非常滿意(5分)，滿意(4分)，比較滿意(3分)，基本滿意(2分)，不滿意(1分)。共發(fā)放問卷187份，回收187份。調(diào)查結(jié)果顯示:75%以上的學生認為，基于個性化醫(yī)療理念開展牙周病PBL教學可很好地交流學習經(jīng)驗，可形成組內(nèi)、組間協(xié)作又競爭的氛圍，充分調(diào)動組員的學習積極性。大部分學生認為，該方法可培養(yǎng)個性化醫(yī)學理念。見表1。

表1 PBL教學法滿意度調(diào)查情況

3 討 論

口腔醫(yī)學個性化醫(yī)療推進的關(guān)鍵在于尋找與特定疾病有關(guān)的、臨床確實有效的生物指標，用于指導治療[10]。除了少數(shù)生物指標已有效用于腫瘤的診斷和治療外，對于大多數(shù)慢性病而言，尋找特定的生物因子仍困難重重[9]。即使大多數(shù)牙周病仍未找到特定的生物指標，但在牙周病學PBL的相關(guān)教學中，培養(yǎng)學生的個性化及精準化醫(yī)療理念，會讓學生懂得牙周病具有特異性，臨床診療中充分評估牙周病患者的全身情況、牙周情況、病因等，與患者充分交流，尊重患者意愿，制定個性化的治療方案，進行個性化治療，以取得醫(yī)患雙方均滿意的療效。

國內(nèi)外的醫(yī)學教學中，PBL教學法已得到廣泛應用[11]。個性化醫(yī)療的核心是根據(jù)患者對治療反應的異質(zhì)性因人而異制定治療計劃，與PBL教學法結(jié)合可有效提高醫(yī)學生的個性化醫(yī)療理念[12-13]。調(diào)查結(jié)果顯示，通過病例將理論知識與臨床實踐精準結(jié)合，可有效提高其理解、運用臨床知識的能力。該學習方法學生反饋也比較正面[12-13]。經(jīng)過5年的實施，基于精準醫(yī)療理念設(shè)計并開展PBL教學，可有效克服牙周病個體差異化給教學帶來的不便。通過具體的抽絲剝繭式的案例分析，結(jié)合啟發(fā)式教學，大大增強學生對牙周病病因、診療計劃制定的理解度和把握度，強化對重點知識的掌握和運用，提高其主動分析、解決問題的能力。在實施過程中，我們?nèi)悦媾R許多挑戰(zhàn)。如教師的案例選擇、教學安排、過程把控及駕馭能力等提出更高的要求。學生層面需考慮組員搭配、任務分工等對學習效果的影響。此外科學合理的、多層次的立體考核評價體系的構(gòu)建也會影響教學效果[2]。根據(jù)本院牙周病學教學實際情況，進一步優(yōu)化此教學方法，是未來我們改進的方向。

綜上所述，在精準化醫(yī)療大背景下，采用PBL教學方法，通過合理設(shè)計個性化臨床案例，生動模擬臨床情景，將枯燥的理論融入具體的案例中，使抽象的理論具體化，利于學生理解理論在臨床應用中的具體含義，可大大提升學生的主動學習熱情，培養(yǎng)個性化診療思維，是傳統(tǒng)教學方法的一種有效的補充。