張演堯，黎春常，周 浩，曾耀威，王文鵬，向婷婷

(廣東省人民院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510000)

胸痛中心的初衷是縮短ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療時(shí)間，受限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，許多臨床表現(xiàn)不典型的STEMI患者、接診醫(yī)師STEMI相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)不足、院內(nèi)STEMI診療流程不規(guī)范等原因延誤了患者寶貴的救治時(shí)間，同時(shí)又有許多非致命性胸痛患者被收入重癥監(jiān)護(hù)病房造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。有研究指出，制定胸痛患者規(guī)范化護(hù)理流程有助于提高護(hù)理工作的準(zhǔn)確度和連續(xù)性，提高胸痛患者的確診、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)速度，保障了心肌梗死患者寶貴的搶救時(shí)間。同時(shí)改善了患者的術(shù)后預(yù)后及成功率[2]。自本院確立急診胸痛小組護(hù)理模式以來(lái)，胸痛小組依靠微信胸痛群向心內(nèi)科專(zhuān)家及時(shí)傳輸心電圖，較于常規(guī)診療方式更加快捷、直觀快速地獲取患者專(zhuān)科治療方案，為患者節(jié)省了救治時(shí)間。本文旨在分析胸痛小組護(hù)理模式對(duì)STEMI患者D-to-B時(shí)間的作用及效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月28日至2021年1月29日本院178例STEMI患者資料錄入中國(guó)胸痛中心認(rèn)證數(shù)據(jù)管理平臺(tái)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)自行入院或本院院前接診，經(jīng)過(guò)急診院內(nèi)院前救治后，直接送入導(dǎo)管室經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的STEMI患者；無(wú)不可逆性其他系統(tǒng)疾病患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷STEMI合并主動(dòng)脈夾層者；未經(jīng)急診院前院內(nèi)救治，直接送入心內(nèi)科介入導(dǎo)管室PCI的STEMI患者；患者和(或)家屬對(duì)介入手術(shù)猶豫不決而耽誤治療時(shí)間。以2020年1月29日胸痛護(hù)理小組成立作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將2019年1月28日至2020年1月28日全年采用常規(guī)胸痛護(hù)理診療流程的108例STEMI患者作為對(duì)照組，其中男90例、女18例，平均年齡(63.98±11.43)歲。將2020年1月29日至2021年1月29日全年采用胸痛小組護(hù)理模式的70例STEMI患者作為研究組，其中男58例、女12例，平均年齡(63.09±11.84)歲。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。本研究符合護(hù)理倫理相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

1.2.1.1院前急救 院前醫(yī)生、護(hù)士隨車(chē)出發(fā)，現(xiàn)場(chǎng)10 min內(nèi)完善心電圖檢查，由出車(chē)醫(yī)生判讀心電圖，若為STEMI心電圖立即將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至急診搶救室，通知心內(nèi)科醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。STEMI患者交由搶救室醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室手術(shù)。

1.2.1.2院內(nèi)救治 分診護(hù)士根據(jù)《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》[3]分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)來(lái)院胸痛患者進(jìn)行分級(jí)分區(qū)分診。分診護(hù)士根據(jù)患者排隊(duì)順序預(yù)檢分診，若為胸痛患者，分診護(hù)士10 min內(nèi)采集第1份心電圖，心電圖由急診診間醫(yī)生判讀后，若心電圖符合急性心肌梗死(AMI)心電圖改變，則由分診護(hù)士引領(lǐng)患者到搶救室，交由搶救室醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)患者靜脈通道建立、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室手術(shù)，整個(gè)過(guò)程采用管床負(fù)責(zé)制的診療護(hù)理模式。

1.2.2研究組

1.2.2.1強(qiáng)化胸痛護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及篩選標(biāo)準(zhǔn) 胸痛分診作為胸痛患者的“第一分水嶺”，胸痛護(hù)士對(duì)危重胸痛患者識(shí)別能力、心電圖判讀技能，直接影響胸痛患者的預(yù)后[4-6]。本院急診科組織全科護(hù)士進(jìn)行胸痛中心應(yīng)知應(yīng)會(huì)、心電圖判讀、胸痛患者應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)。參加理論技能考核合格，并具有5年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)者方可遴選為胸痛護(hù)士。

1.2.2.2加強(qiáng)時(shí)鐘時(shí)間統(tǒng)一管理及胸痛時(shí)間表使用 胸痛中心建立及規(guī)范對(duì)每個(gè)階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有嚴(yán)格要求，時(shí)間節(jié)點(diǎn)就是胸痛數(shù)據(jù)庫(kù)的靈魂，胸痛護(hù)士牢記胸痛中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可以提高STEMI患者每個(gè)階段就診的有序性及搶救效率[7]。加強(qiáng)分診臺(tái)時(shí)鐘、心電圖室時(shí)鐘、胸痛診間時(shí)鐘、搶救室時(shí)鐘、心電圖機(jī)系統(tǒng)的時(shí)間校準(zhǔn)管理，每天由胸痛護(hù)士負(fù)責(zé)。胸痛護(hù)士實(shí)時(shí)追蹤胸痛患者的各個(gè)階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以及時(shí)間是否達(dá)標(biāo)；胸痛時(shí)間表由專(zhuān)人統(tǒng)一管理并分析總結(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)超時(shí)原因，做到“前車(chē)之鑒，后事之師”。胸痛小組根據(jù)超時(shí)原因，吸取教訓(xùn)并整改措施。

1.2.2.3院內(nèi)院前胸痛患者應(yīng)急預(yù)案的制定 (1)院前胸痛患者“雙繞”預(yù)案(繞行急診科、心內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室)。本院接收120指揮中心胸痛任務(wù)，由1名醫(yī)生和1名護(hù)士組成胸痛急救小組。 急救流程：接到120指揮中心急救任務(wù)后，3 min內(nèi)隨救護(hù)車(chē)出發(fā)，并電話詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間、胸痛癥狀、相關(guān)病史等。當(dāng)救護(hù)車(chē)到達(dá)患者現(xiàn)場(chǎng)后，急救胸痛小組立即協(xié)助患者取舒適體位，評(píng)估生命體征，如果患者生命體征不穩(wěn)定，立即現(xiàn)場(chǎng)搶救并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至急診搶救室繼續(xù)搶救。如果患者生命體征穩(wěn)定，護(hù)士于10 min 內(nèi)采集12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖；醫(yī)生立即通過(guò)胸痛微信聯(lián)絡(luò)群將心電圖傳給心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。 護(hù)士在患者左上肢利用留置針建立靜脈通道，方便后續(xù)給藥和院內(nèi) PCI手術(shù)治療，同時(shí)抽血檢測(cè)快速肌鈣蛋白T，協(xié)助臨床診斷。同時(shí)檢查急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。如果患者介入指針明確，家屬同意PCI再灌注治療方案，并簽署心內(nèi)科介入手術(shù)同意書(shū)，院前即給患者口服“心梗一包藥”，阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg。心內(nèi)科醫(yī)生啟動(dòng)PCI介入導(dǎo)管室，做好接收患者準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：利用除顫儀監(jiān)護(hù)功能連接心電監(jiān)護(hù)，備好相應(yīng)急救用品，再次確認(rèn)靜脈通路通暢。院前STEMI患者采用“雙繞”方案，直接送至導(dǎo)管室?guī)椭Ｋ姥軐?shí)現(xiàn)再通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，胸痛小組成員密切觀察患者意識(shí)和生命體征，警惕惡性心律失常及心搏呼吸驟停發(fā)生，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。(2)院內(nèi)自行來(lái)院胸痛患者應(yīng)急預(yù)案：①分診流程。急診預(yù)檢分診處用紅色醒目字體提示胸痛患者“胸痛優(yōu)先”分診，分診護(hù)士?jī)?yōu)先分診胸痛患者，測(cè)量生命體征，詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、胸痛癥狀及相關(guān)病史，錄入患者一般資料準(zhǔn)備啟動(dòng)“胸痛綠色通道”，判斷是高危胸痛還是低危胸痛。如果是低危胸痛患者，胸痛護(hù)士指引患者至心電圖檢查室，10 min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖；如果是高危胸痛患者，將其使用輪椅或平車(chē)送至搶救室的胸痛專(zhuān)用床，同時(shí)通知胸痛醫(yī)生。②搶救室流程。搶救室護(hù)士給患者吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、手腕帶、建立靜脈通路、做好術(shù)前準(zhǔn)備，抽血檢測(cè)快速肌鈣蛋白T。醫(yī)生迅速通過(guò)胸痛微信聯(lián)絡(luò)群傳輸心電圖，心內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)該群遠(yuǎn)程會(huì)診，確認(rèn)進(jìn)一步診療方案。 胸痛護(hù)士立即將急診心功酶、血常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、急診生化抽血送檢。胸痛護(hù)士遵醫(yī)囑協(xié)助患者口服“心梗一包藥”，若為昏迷患者予留置胃管口服 “心梗一包藥”，并實(shí)時(shí)記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)。因?yàn)榇搜芯刻幱谛滦凸跔罘窝追揽仄陂g，在將STEMI患者送至導(dǎo)管室之前，采集快速新型冠狀病毒檢測(cè)，立即送檢。③院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)病情給予合適的治療，胸痛護(hù)士立即做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，按照胸痛患者防控新型冠狀病毒轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案路線安全快速轉(zhuǎn)運(yùn)。利用匹配胸痛急救轉(zhuǎn)運(yùn)包、除顫儀、氧氣筒的胸痛專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)床，在胸痛護(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)生共同護(hù)送下，密切觀察患者的心率、心律，保持各種管路通暢，安全快速轉(zhuǎn)至心內(nèi)科導(dǎo)管介入室。醫(yī)護(hù)共同做好各種交接班，向心內(nèi)科導(dǎo)管介入室醫(yī)護(hù)人員交接病情、生命體征、急診治療方案、用藥、急救措施等。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較2組患者首份心電圖時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、口服“心梗1包藥”時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間、急診科滯留時(shí)間、D-to-B時(shí)間、造影開(kāi)始時(shí)間、搶救成功率、患者或家屬滿意度。滿意度調(diào)查依靠電話回訪方式詢問(wèn)家屬及患者對(duì)急診急救流程、搶救耗時(shí)、搶救全程護(hù)理跟蹤服務(wù)、人文關(guān)懷的滿意程度，并登記分析，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況比較 研究組首份心電圖時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、口服“心梗一包藥”時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間、急診科滯留時(shí)間、D-to-B時(shí)間、入門(mén)至造影開(kāi)始時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況比較

2.22組患者護(hù)理滿意度比較 研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.573，P<0．001)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度比較

3 討 論

3.1STEMI患者急診科滯留時(shí)間分析 AMI救治的關(guān)鍵是早期實(shí)現(xiàn)再灌注治療，直接PCI是實(shí)現(xiàn)梗死血管再灌注治療的首選治療方案，可以降低STEMI患者死亡率，改善預(yù)后[8-10]。早期識(shí)別及早期治療是降低STEMI患者死亡率的關(guān)鍵[11]。對(duì)疾病進(jìn)行盡早識(shí)別、盡快診斷，同時(shí)通過(guò)微信胸痛群遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)及院前STEMI患者與心內(nèi)科專(zhuān)家信息無(wú)縫連接。本研究顯示，急診胸痛小組護(hù)理模式實(shí)施前后首份心電圖時(shí)間均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[12]要求，但實(shí)施急診胸痛護(hù)理小組并通過(guò)微信傳輸心電圖至心內(nèi)科專(zhuān)家會(huì)診方式后的STEMI患者心電圖平均確診時(shí)間為(6.6±0.6)min，較傳統(tǒng)診療方式的平均時(shí)間顯著縮短。心電圖確診時(shí)間的縮短預(yù)示著啟動(dòng)導(dǎo)管室平均時(shí)間加快，啟動(dòng)導(dǎo)管室平均時(shí)間由之前(44.0±1.8)min縮短至(31.8±1.2)min，從而減少了患者急診科滯留時(shí)間?；颊呒痹\科滯留時(shí)間從之前的(54.6±1.9)min縮短至(46.3±2.6)min，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，為STEMI患者提供更加便捷的胸痛綠色通道，爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間。在《醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合微信平臺(tái)在胸痛中心急救患者中的應(yīng)用》[13]中患者的急診滯留時(shí)間為(70.9±19.6)min，本研究中患者急診滯留時(shí)間(46.3±2.6)min明顯短于(70.9±19.6)min，因此胸痛小組護(hù)理模式的成立較其他醫(yī)療護(hù)理模式的成立在胸痛中心建設(shè)中更有效降低患者急診滯留時(shí)間。

3.2STEMI患者D-to-B時(shí)間分析 衡量醫(yī)院對(duì)STEMI患者救治水平的關(guān)鍵指標(biāo)是D-to-B時(shí)間，D-to-B時(shí)間不單是評(píng)價(jià)胸痛綠色通道建設(shè)水平的主要依據(jù)，還反映了醫(yī)院的手術(shù)能力，是醫(yī)院對(duì)胸痛中心的管理水平及搶救流程是否合理的直接體現(xiàn)[14]。本院在成立急診胸痛小組護(hù)理模式之前的平均D-to-B時(shí)間為(95.3±2.6)min，和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中首診至直接PCI時(shí)間≤90 min標(biāo)準(zhǔn)差距明顯。自胸痛中心采用胸痛小組護(hù)理模式，胸痛患者平均D-to-B時(shí)間從之前的(95.3±2.6)min縮短為(82.9±3.7)min，達(dá)到了D-to-B時(shí)間≤90 min的標(biāo)準(zhǔn)，顯著縮短了STEMI患者的治療搶救時(shí)間。

本院胸痛小組由1名急診胸痛醫(yī)生、2名急診胸痛護(hù)士和1名搶室護(hù)士組成，對(duì)所有胸痛患者采用胸痛小組護(hù)理模式，痛小組評(píng)估為中危、高危、極高危的胸痛患者，立即通過(guò)胸痛微信聯(lián)絡(luò)群傳輸心電圖及病歷資料獲取患者專(zhuān)科診療方案，較之前分診護(hù)士分診后交由搶救室醫(yī)生護(hù)士救治的傳統(tǒng)護(hù)理模式更高效、更快捷。有研究顯示，起病急、發(fā)展快、死亡率高、患者預(yù)后不良是AMI的主要特征[15-18]，高達(dá)86%的AMI患者都是STEMI患者[19],STEMI患者的治療效果及預(yù)后高度依賴(lài)于患者的梗死血管再開(kāi)通時(shí)間[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，胸痛小組護(hù)理模式能縮短STEMI患者心電圖確診時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、口服“心梗一包藥”時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間，降低患者急診科滯留時(shí)間，進(jìn)而縮短STEMI患者D-to-B時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)也提高了患者和家屬的滿意度。因此，急診胸痛小組護(hù)理模式對(duì)優(yōu)化STEMI患者D-to-B時(shí)間有重要意義，值得臨床工作借鑒。