周 群，胡 月，張瓊月

(成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是治療股骨頭壞死、中老年股骨頸骨折、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能行之有效的方法[1]。除了手術(shù)本身，術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉和護(hù)理對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也至關(guān)重要。但由于THR康復(fù)時間長，加之臨床醫(yī)療資源的限制，很多患者出院后缺乏持續(xù)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，不能采取系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)鍛煉行為，從而嚴(yán)重影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)程[2-3]。信息-動機-行為技巧(IMB)模型認(rèn)為健康的行為需要相關(guān)的知識和信息，需要改變行為的動機(包括個人積極的態(tài)度、個體改變行為的意愿、家人及朋友的支持)，以及相應(yīng)的行為技巧，三者共同作用，缺一不可[4-5]。近年來，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和成熟，微信也為髖關(guān)節(jié)置換患者出院后的延續(xù)護(hù)理提供了更方便、高效的途徑。因此，本研究基于IMB模型理論，充分利用微信平臺對THR患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年1月在本院行THR且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例患者為研究對象。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和干預(yù)組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)首次行單側(cè)人工THR；(3)無認(rèn)知、語言障礙，可正常交流；(4)自身或通過家屬協(xié)助能使用微信溝通交流；(5)病情穩(wěn)定，無術(shù)后并發(fā)癥；(6)知情、同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾患其他下肢疾病或行下肢手術(shù)；(2)患有嚴(yán)重的心、肺等疾病或惡性腫瘤等影響活動或生活不能自理的疾??；(3)出院后將轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)繼續(xù)接受治療。本研究本校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究方法 2組患者住院期間均接受髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后接受關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)。出院時，對照組患者給予髖關(guān)節(jié)置換出院常規(guī)健康干預(yù)，包括生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、注意事項等；發(fā)放出院后康復(fù)鍛煉計劃表，包括不同康復(fù)階段每天需完成的康復(fù)鍛煉內(nèi)容，要求患者鍛煉后進(jìn)行記錄；告知患者門診復(fù)診時間，如遇特殊情況隨時就診。干預(yù)組在出院前3 d開始采用基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理方案，具體方案如下。

1.2.2成立IMB延續(xù)護(hù)理小組 小組成員包括骨科主治醫(yī)師1名、護(hù)士3名，康復(fù)師1名，護(hù)理學(xué)和骨科學(xué)專業(yè)研究生各1名，另設(shè)組長1名，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)工作。小組工作：(1)編寫《全髖關(guān)節(jié)置換患者出院指導(dǎo)手冊》(以下簡稱“出院指導(dǎo)手冊”)，手冊第一部分包括THR相關(guān)知識，術(shù)后各階段康復(fù)鍛煉內(nèi)容及方法、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后日常生活指導(dǎo)等；第二部分為THR后常見問題解答。(2)拍攝康復(fù)鍛煉小視頻，包括床椅轉(zhuǎn)移、助行器使用、扶拐平地走、上下樓、上下車、穴位按摩等。(3)收集整理典型成功案例，將其康復(fù)鍛煉前后的視頻、圖片資料等進(jìn)行對比整理。(4)建立干預(yù)組患者微信群，與患者及家屬進(jìn)行及時溝通聯(lián)系，對患者出院后的健康問題和康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

1.2.3干預(yù)措施

1.2.3.1信息干預(yù) 出院前3 d，向患者發(fā)放《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院信息需求調(diào)查表》，初步了解患者出院后的健康需求。同時，向患者現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版和通過微信發(fā)放電子版《全髖關(guān)節(jié)置換患者出院指導(dǎo)手冊》，請患者及家屬初步閱讀。

1.2.3.2動機干預(yù) 出院前1～2 d，通過患者的出院需求情況，將《出院指導(dǎo)手冊》中患者關(guān)心的問題、與患者密切相關(guān)的問題進(jìn)行重點說明，對患者和家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理要點解答使其從知識建構(gòu)上獲得信心。同時，向患者及家屬提供以往康復(fù)效果良好患者在康復(fù)鍛煉前后的視頻、圖片資料等進(jìn)行對比，通過榜樣的力量增強其康復(fù)的信心。此外，與患者家屬交談，告知家屬家庭支持對患者康復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬如何正確參與后期康復(fù)護(hù)理，使患者獲得出院后康復(fù)鍛煉所需的社會支持。

1.2.3.3行為技巧干預(yù) (1)鍛煉演示：出院當(dāng)天，根據(jù)患者自身情況，通過微信發(fā)放出院后2周患者所需的康復(fù)鍛煉視頻并將部分內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場演示，根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)。(2)督導(dǎo)與反饋：出院當(dāng)天發(fā)放出院后康復(fù)鍛煉日志，要求患者每天按實際情況填寫康復(fù)鍛煉情況(鍛煉內(nèi)容、持續(xù)時間、鍛煉后感受)、用藥、睡眠、情緒、身體不適等，并按要求(出院后1個月內(nèi)每周1次，出院后1～3個月，每2周1次)將康復(fù)日志和鍛煉視頻上傳至微信群，工作人員進(jìn)行總結(jié)、指導(dǎo)，與患者共同探討存在的問題和解決辦法，并制定新的康復(fù)鍛煉目標(biāo)和計劃，發(fā)放相關(guān)資料。(3)提醒復(fù)查：微信提醒患者出院后復(fù)查時間，協(xié)助預(yù)約，為患者提供更便捷服務(wù)。(4)答疑解惑：每周一、三、五晚19:30～21:00為集中微信在線咨詢時間，患者可在線咨詢或線下留言，小組成員及時給予解答。通過以上方式，幫助患者獲得正確的康復(fù)護(hù)理行為技巧。

1.2.4評價指標(biāo) 在患者出院時和出院后第3個月患者回院復(fù)診時，由課題組成員發(fā)放相關(guān)問卷并評定患者的髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力；根據(jù)康復(fù)日志填寫記錄情況判斷患者的康復(fù)鍛煉依從性。

1.2.4.1康復(fù)鍛煉依從性 根據(jù)患者康復(fù)日志填寫記錄情況判斷其康復(fù)鍛煉的依從性。全部按計劃完成者為完全依從，部分按計劃完成者為部分依從，從不按計劃完成者為不依從。

1.2.4.2髖關(guān)節(jié)功能評定 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表，該量表包括關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、疼痛和關(guān)節(jié)畸形4個方面，總分為100分，得分越高表明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.2.4.3日常生活活動能力 采用Barthel指數(shù)(BI)量表，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制等10項生活活動事件，總分100分，得分越高說明患者獨立生活能力越強[7]。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=42)

2.22組患者康復(fù)依從性比較 干預(yù)3個月后，干預(yù)組患者康復(fù)依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復(fù)依從性比較[n(%)]

2.32組患者Harris得分比較 2組患者在出院前3 dHarris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個月，干預(yù)組患者的Harris得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Harris得分比較分)

2.42組患者BI指數(shù)得分比較 2組患者在出院前3 dBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個月，干預(yù)組患者的BI得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者BI指數(shù)得分比較分)

3 討 論

3.1基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理有利于提高髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)依從性 IMB模型是目前被廣泛應(yīng)用的行為改變理論模式之一[8]，隨著理論的發(fā)展，該模型逐漸在多種臨床疾病的護(hù)理干預(yù)中開展[9-10]。表2結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的康復(fù)訓(xùn)練完成情況優(yōu)于對照組，說明基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理可以提高患者康復(fù)鍛煉的依從性，這與葉瑞英等[11]的研究基本一致。THR患者康復(fù)鍛煉依從性的改善，應(yīng)在掌握相關(guān)康復(fù)鍛煉知識的基礎(chǔ)上，增強個人及家屬對康復(fù)鍛煉的態(tài)度和信心，然后具體落實到康復(fù)訓(xùn)練行為技巧中，患者才能持續(xù)堅持。而本研究以IMB模型為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理方案不僅為患者提供了紙質(zhì)版、電子版的康復(fù)手冊，輔以視頻等方式強化其對相關(guān)知識的記憶；還通過成功案例教育、家屬教育等方式引導(dǎo)患者明確康復(fù)動機，提升健康信念；在具體行為技巧方面，通過康復(fù)鍛煉日志和微信打卡的方式進(jìn)行具體行為的指導(dǎo)和監(jiān)督，減少了鍛煉的盲目性和隨意性。這些具體措施都在很大程度上讓患者能進(jìn)行有效、持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，獲得較好的康復(fù)效果。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)康復(fù)效果較好時又會更積極地投入到鍛煉中，提高鍛煉的依從性，從而形成良性循環(huán)。

3.2基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理有利于改善髖關(guān)節(jié)置換患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活能力 本研究顯示，基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)情況，這與王海芬等[12]將IMB模型應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者的研究基本一致。本研究方案主要通過以下幾個方面改善患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活能力：(1)信息干預(yù)方面。通過發(fā)放和微信推送《全髖關(guān)節(jié)置換患者出院指導(dǎo)手冊》、康復(fù)鍛煉小視頻及微信在線解答等方式為患者全程提供康復(fù)鍛煉的相關(guān)信息，這些信息涵蓋了患者出院后日常生活中可能會面臨的所有問題和所需進(jìn)行的功能鍛煉項目，能有效幫助患者及家屬在出院后仍能獲取正確的康復(fù)護(hù)理知識。(2)動機干預(yù)方面。通過出院需求調(diào)查了解患者出院后關(guān)心和擔(dān)心的相關(guān)問題并逐一解釋和幫助，通過成功典型案例幫助患者提升康復(fù)信念。同時，通過對家屬進(jìn)行健康教育，使家屬認(rèn)識到康復(fù)鍛煉的必要性和重要性，承擔(dān)自己在家庭康復(fù)中的責(zé)任，指導(dǎo)家屬樹立積極參與術(shù)后康復(fù)鍛煉，不僅有利于患者實施正確的康復(fù)護(hù)理，還能幫助患者獲得更多的社會支持，從而更好地投入康復(fù)鍛煉中。(3)行為技巧方面。本研究為患者制定的系統(tǒng)化的康復(fù)鍛煉日志，有計劃、有目的、循序漸進(jìn)、分期分段地對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，患者定期將康復(fù)日志和康復(fù)鍛煉視頻通過微信群進(jìn)行反饋，可及時接受專業(yè)指導(dǎo)和幫助，得到個體化的、正確的行為技巧指導(dǎo)。綜上所述，本研究針對患者的實際情況進(jìn)行詳細(xì)評估后實施的延續(xù)性護(hù)理方案有利于患者執(zhí)行有效的康復(fù)護(hù)理措施，提高了患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活水平。

3.3將微信平臺應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換患者的延續(xù)性護(hù)理中能有效提高患者的康復(fù)效果 本研究在采用的延續(xù)性護(hù)理方案還充分利用了微信平臺的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，通過微信平臺開展基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理能提高髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，這與宋萍等[13]研究基本一致。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的時代，微信平臺依托于互聯(lián)網(wǎng)，具有即時性、多樣性、互動性和可視性等特點，可將院內(nèi)健康教育更好地轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭[14]，在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中具有廣闊的應(yīng)用前景[15]。而傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式受到時間和地域的限制，同時也缺乏足夠的醫(yī)療人力資源，不僅在很大程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也影響了延續(xù)護(hù)理的實施效果[16]。而本研究將IMB模式和微信平臺進(jìn)行整合，通過微信平臺以文字、語音、視頻等方式對髖關(guān)節(jié)置換患者和家屬進(jìn)行持續(xù)的信息支持和行為技巧干預(yù)，讓患者出院后隨時都能學(xué)習(xí)和回顧相關(guān)知識；同時，運用微信提醒患者定時復(fù)診，當(dāng)患者有病情變化和疑問時，也可以隨時通過微信咨詢，有效地提高了康復(fù)鍛煉的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有利于患者的康復(fù)。