沈美妊，劉昌淳，楊 倩，熊 軒，黎建文

(廣州醫(yī)科大學附屬順德醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528315)

高血壓是維持性血液透析(MHD)患者最常見并發(fā)癥。已有研究表明，高血壓是透析患者預后最重要的獨立危險因素之一，與患者心、腦血管事件的發(fā)生及全因死亡密切相關。全因死亡是指一定時期內(nèi)各種原因?qū)е碌目偹劳?。有研究發(fā)現(xiàn)，居家自測血壓能更好地反映MHD患者收縮壓升高與心血管疾病的關系[1]。ZOCCALI等[2]建議，居家血壓測量廣泛用于MHD患者中。然而控制MHD患者的血壓一直是比較棘手的問題，這與患者家庭血壓監(jiān)測不利、數(shù)據(jù)缺乏等因素有關。因此，醫(yī)務人員一直致力于尋找一種良好的管理模式以用于對MHD患者高血壓的醫(yī)院外管理。近年來，互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展給予醫(yī)務人員重大啟示，將高血壓與互聯(lián)網(wǎng)相結合讓患者實時匯報居家血壓情況，醫(yī)生線上及時指導藥物治療，從而能更好地控制血壓，降低心、腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率[3]，改善患者的生活質(zhì)量。本研究運用移動互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理模式對MHD患者的高血壓進行了管理，并取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2021年1月在本院血液透析中心規(guī)律透析3個月以上的MHD患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)MHD≥3個月；(2)年齡大于或等于18周歲；(3)每周透析3次，每次4 h；(4)透析間期24 h尿量小于800 mL；(5)非內(nèi)瘺側(cè)手臂能準確測量血壓，并可堅持進行家庭血壓測量；(6)神志清楚，理解能力正常，對本研究知情同意并自愿參與；(7)能熟練使用智能手機(老年患者由其家屬協(xié)助)。

1.1.3排除標準 (1)患有其他臟器損害或精神疾?。?2)因病情加重、轉(zhuǎn)院等原因中途退出本研究。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 給予常規(guī)健康教育模式管理，包括MHD相關知識的講解、高血壓的危害、高血壓藥物知識、健康的生活方式(飲食與運動指導)等。每周2次，通過舉行患者宣教會、下發(fā)健康小知識宣傳冊等方式進行。

1.2.1.2研究組 在常規(guī)健康教育模式基礎上基于互聯(lián)網(wǎng)在線健康宣教及管理模式進行干預，具體方法：(1)建立管理小組。由1名腎內(nèi)科主治醫(yī)師為總負責人，血液透析室護士分管患者，分成5個小組，每個小組由患者及家庭照顧者、責任護士組成，微信注冊由廣州智腎公司研發(fā)的血液透析管家小程序，一對一教會患者及家屬使用系統(tǒng)，幫助患者將派送的電子血壓計與患者手機藍牙相連接。(2)建立微信群。每名主管護士將自己所管患者建立微信群，定期進行微信健康教育內(nèi)容推送,每周2～3次，推送內(nèi)容包括測量血壓的方式方法、如何健康飲食、健康鍛煉、高血壓藥物都有哪些、具體的效果及不良反應等，關注患者身心健康，在小程序上建立訫晴驛站、粵來粵好聽等欄目。(3)通過微信群進行健康教育。由主管護士通過微信點對點不定期提醒患者養(yǎng)成規(guī)律作息時間，低鹽、低脂飲食與適當運動相結合，戒煙、酒等。每天由護士提前在微信群中提醒患者測量血壓上傳,以免遺忘,同時增加患者監(jiān)測血壓的依從性，及時讓患者進行反饋，并針對患者自身存在的健康問題給予針對性解答和健康教育。(4)居家血壓監(jiān)測。首先校對血壓計，于早餐前(07：00-8：30)、中餐前(10：30-12：00)、晚餐前(17：00-19：00)及睡前進行居家血壓測量并上傳，均為服降壓藥前進行。對年齡較大或文化程度低的患者由其家人協(xié)助或主管護士手動輸入，主管護士每天晚上定期登錄小程序，登記血壓異常者，并告知主治醫(yī)師。若出現(xiàn)血壓控制不佳時由分管護士和主治醫(yī)師一起幫助患者分析查找原因,主因去除同時進行相關調(diào)整后血壓仍不下降者由科室開會進行討論與分析，提出最佳解決措施。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1觀察2組患者干預6個月后血壓變化情況 (1)透析前血壓：收集2組患者每個月第1周透析的所有透前收縮壓及舒張壓，并分別取平均值，表示透析前收縮壓和舒張壓；(2)血壓變異度(BPV)：以1周透析中的血壓變異系數(shù)表示BPV，收集干預前第1個月和干預后第6個月第1周內(nèi)所有透析過程中所有的血壓值，求取收縮壓和舒張壓的平均值和標準差，以離散系數(shù)表示透析中收縮壓和舒張壓BPV，變異系數(shù)即為1周內(nèi)所有透析中血壓標準差與透析中血壓平均值的比率[4]。

1.2.2.2比較2組患者干預6個月后相關生化指標 包括血尿素氮、血肌酐、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)等。

1.2.2.3觀察2組患者干預6個月后生活質(zhì)量 采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)[5]評價2組患者生活質(zhì)量，包括健康生活相關生活質(zhì)量的8個方面，即生理機能、情感職能、精力、精神健康、軀體疼痛、健康狀況、社會功能、生理職能。按照SF-36量表計分規(guī)則，計算8個維度的原始得分后將各維度得分轉(zhuǎn)化為百分制，每個維度的評分范圍為 0～100分,分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.2.2.4記錄2組患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 包括低血壓、高血壓、抽搐、內(nèi)瘺閉塞等。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 研究組患者中男16例，女14例；年齡21～85歲，平均(58±15)歲。對照組患者中男17例，女13例；年齡28～82歲，平均(58±17)歲。2組患者性別、年齡、Hb、ALB等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者干預前后收縮壓、舒張壓比較 研究組患者干預6個月后收縮壓、舒張壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后收縮壓、舒張壓比較

2.32組患者干預前后血壓變異系數(shù)比較 與干預前比較，研究組患者干預6個月后透析中收縮壓變異系數(shù)下降1.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組患者透析中舒張壓變異系數(shù)，以及對照組透析中收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)均有所下降，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后血壓變異系數(shù)比較

2.42組患者干預6個月后生化指標、SF-36量表評分比較 研究組患者干預6個月后血肌酐、血尿素氮、Kt/V、URR與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者干預6個月后Hb、ALB比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。研究組患者干預6個月后生理機能、情感職能、精力、精神健康、軀體疼痛、健康狀況、社會功能、生理職能8個維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預6個月后生化指標、SF-36量表評分比較

2.52組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者治療期間低血壓、高血壓、抽搐、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

目前，盡管隨著血液凈化技術的不斷提高，MHD患者生存率顯著提高，但心血管事件仍是MHD患者死亡的首要原因，而高血壓顯著增加了透析患者發(fā)生心血管事件的風險[6]。但目前血液透析室患者存在血壓檢測依賴門診醫(yī)生、自測血壓意識不強或測量后不能及時將異常血壓數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)生，以致沒有采取相應措施，存在認識率低、自測率低、正確率低現(xiàn)象。目前，隨著科技的發(fā)展，通過運用互聯(lián)網(wǎng)連接家庭血壓數(shù)據(jù)，能更有效、更便捷地管理MHD患者的血壓。

3.1移動互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理對動態(tài)監(jiān)測MHD患者血壓提供了有效的血壓管理模式 高血壓是一種不能徹底治愈而需長期治療的慢性病，大部分患者依從性較低，血壓監(jiān)測頻率較低，傳統(tǒng)的醫(yī)師對患者的單向管理模式難以充分調(diào)動患者的互動性及參與性，醫(yī)生的用藥調(diào)整及患者的反饋常處于相互割裂的狀態(tài)，導致MHD患者的血壓控制欠理想。近年來，互聯(lián)網(wǎng)信息技術的迅猛發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療相結合，突破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務在空間上和時間上的限制[7]；其中基于移動互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理模式實現(xiàn)了對MHD患者血壓的動態(tài)管理?；颊咴诩铱梢詫y量的血壓值上傳至互聯(lián)網(wǎng)APP上，以便隨時了解血壓變化情況，有助于患者提高依從性及了解自身血壓控制情況，與此同時，醫(yī)護人員可通過醫(yī)護端小程序及時掌握患者血壓情況，線上了解患者血壓波動情況，及時調(diào)整降壓藥方案，幫助患者制定個性化干預方案，達到動態(tài)監(jiān)測及管理患者血壓的目的。MCMANUS等[8]研究表明，接受自我管理網(wǎng)絡支持的干預患者的平均收縮壓在6個月隨訪時比基線平均收縮壓下降了12 mm Hg，比對照組多下降了3.7 mm Hg。國內(nèi)有研究表明，在應用互聯(lián)網(wǎng)平臺干預3個月后患者的24 h平均收縮壓及平均舒張壓均明顯下降，且管理前后24 h收縮壓的變異系數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[9]。結合本研究結果可見，2組患者干預6個月后收縮壓、舒張壓均有所改善，但研究組較對照組改善更明顯。研究組患者收縮壓較基線水平下降約22 mm Hg,舒張壓下降了約10 mm Hg，對照組收縮壓、舒張壓水平均下降約4 mm Hg，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，多項研究表明，診室血壓容易受環(huán)境和時間的影響，不能全面反映患者的真實血壓，而且透析患者的血壓在治療過程中更容易受血流動力學的影響，不能代表其真實血壓。AL-KARKHI等[10]發(fā)現(xiàn)，患者家庭自測血壓均低于在診室由醫(yī)務人員測量的血壓和在診室自測的血壓。HOND等[11]研究表明，居家自測血壓比診室血壓診斷白大衣性高血壓可信度更高。由此可見，居家血壓更能客觀反映患者血壓的真實狀況，有利于血壓的評估及管理。而移動互聯(lián)網(wǎng)與居家血壓監(jiān)測相結合，提高了患者治療的依從性和主觀能動性，更能有效管理血壓，提高血壓達標率。

3.2移動互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理有利于降低MHD患者血壓及BPV，減少心、腦事件的發(fā)生 許多研究表明，血壓高低程度直接關系著心、腦血管事件發(fā)生率及死亡率。一項納入5 433例血液透析患者的研究結果顯示，收縮壓≥180 mm Hg或<110 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg的患者死亡風險顯著增加[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，透析高血壓患者平均動脈壓每增加10 mm Hg，左室肥厚風險增加48%，新發(fā)心力衰竭風險增加44%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[13]。因此，有效控制MHD患者血壓可降低心、腦血管事件發(fā)生率[14]。ETTEHAD等[15]認為，亞洲地區(qū)患者收縮壓每升高10 mm Hg,腦卒中風險及心肌梗死風險分別增加53%、31%，相反，隨著收縮壓的下降心、腦血管事件的發(fā)生及死亡率也有所降低。本研究結果顯示，研究組患者干預后血壓明顯改善，收縮壓及舒張壓均下降得更明顯。此外相對于血壓水平，BPV與高血壓患者靶器官損害和心血管事件的發(fā)生更具有密切關系。BPV是一種新興的血壓相關臨床指標，是指一定時間內(nèi)血壓波動程度，是神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素動態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結果。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者BPV越大全因死亡和心血管死亡的風險越高[16-17]。在透析人群中BPV每增加10%，任何原因?qū)е碌乃劳鲲L險均會增加18%[16]。因此，在臨床工作中對MHD患者慢性病管理中不應只局限于關注平均血壓水平，同時也要重視患者血壓的波動情況。本研究結果顯示，研究組患者干預6個月后透析中收縮壓變異系數(shù)較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明互聯(lián)網(wǎng)的干預對改善MHD患者BPV具有一定的積極作用，這將在一定程度上降低高血壓合并心、腦血管病的病死率及致死率。研究組患者干預6個月后透析中舒張壓變異系數(shù)，以及對照組患者血壓變異系數(shù)均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究存在樣本量較少及干預時間較短的缺陷有關，導致本研究結果具有一定的偏倚。

3.3移動互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高MHD患者透析充分性及生活質(zhì)量 目前，MHD已成為慢性腎臟病患者主要的治療方式之一，由于多種原因，MHD患者透析并發(fā)癥發(fā)生率也很高，直接影響了患者的透析充分性和生活質(zhì)量。本研究結果顯示，研究組患者干預6個月后透析充分性、生活質(zhì)量均高于對照組，透析相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與李毅等[18]研究結果相似。隨著健康觀念和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，透析治療的目的不僅局限于提高MHD患者的生存數(shù)量，更著重于提高患者的生活質(zhì)量。內(nèi)瘺閉塞不僅造成患者身心痛苦,且影響透析質(zhì)量及增加了經(jīng)濟負擔，而血壓波動大是導致內(nèi)瘺閉塞的重要原因之一。所以，進行線上健康教育方式對患者進行強化宣傳和指導有利于患者客觀地了解自身血壓變化情況，從而增加了患者堅持監(jiān)測血壓及控制液體攝入的積極性和主動性，有利于醫(yī)護人員及時了解患者血壓的動態(tài)變化，便于醫(yī)護在患者血壓升高前線上進行個性化指導及實施針對性的干預措施，進一步達到控制血壓達標的目的，有效地提高透析充分性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于移動互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理模式能建立指導-合作型醫(yī)患關系能有效改善MHD患者的血壓及BPV，可作為加強透析患者自我管理能力的客觀工具，有利于控制血壓的穩(wěn)定，促進臨床療效的增加，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應用。