侯冬勤，李軍文，謝林娟，劉 璇

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610075；2.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041)

高膽紅素血癥是指血清膽紅素升高導(dǎo)致皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象，在足月兒中的發(fā)生率為60%，在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為80%，是新生兒常見(jiàn)疾病[1]。血清高濃度膽紅素可能會(huì)對(duì)新生兒，尤其是早產(chǎn)兒造成大腦不可逆的神經(jīng)損傷，使早產(chǎn)兒面臨膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)北美和歐洲調(diào)查結(jié)果顯示，膽紅素腦病發(fā)生率為0.4/10萬(wàn)～2.4/10萬(wàn)[2]。為減少早產(chǎn)兒膽紅素腦病的發(fā)生，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行即時(shí)、動(dòng)態(tài)膽紅素監(jiān)測(cè)尤為重要。血清總膽紅素(TSB)是反映新生兒高膽紅素血癥黃疸程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。經(jīng)皮膽紅素(TCB)是利用皮膚散射反射光譜的原理估計(jì)TSB水平的一種檢測(cè)方法，相較于TSB,TCB監(jiān)測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、快捷、即時(shí)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究表明，TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果與TSB檢測(cè)結(jié)果具有較高的相關(guān)性[4-5]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針也建議將TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果作為確診新生兒黃疸的依據(jù)，以減少TSB檢測(cè)采血的次數(shù)[6]。但臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)TCB測(cè)定部位的選擇不甚清楚，且目前尚缺乏對(duì)早產(chǎn)兒不同部位TCB監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的較全面的相關(guān)研究。本研究應(yīng)用meta分析的方法，對(duì)早產(chǎn)兒不同部位TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行了探討，以期為早產(chǎn)兒黃疸監(jiān)測(cè)提供可靠的循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 將通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中早產(chǎn)兒不同部位TCB測(cè)定值與TSB值相關(guān)性的文獻(xiàn)作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象為小于37周出現(xiàn)黃疸或疑似黃疸的早產(chǎn)兒；(3)研究設(shè)計(jì)為同時(shí)通過(guò)2種途徑檢測(cè)同一受試樣本的自身對(duì)照研究；(4)研究變量為T(mén)CB及TSB值；(5)結(jié)局指標(biāo)為不同部位TCB與TSB的相關(guān)系數(shù)(r)；(6)語(yǔ)言為中文或英文。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)早產(chǎn)兒樣本量小于20例的文獻(xiàn)；(2)無(wú)法直接獲得 Pearson 相關(guān)系數(shù)的文獻(xiàn)；(3)無(wú)法獲取原文、重復(fù)發(fā)表，以及動(dòng)物、體外試驗(yàn)或非自身對(duì)照的文獻(xiàn)；(4)數(shù)據(jù)不明確、質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、CBM、VIP、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年9月30日。采取主題詞、自由詞形式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括新生兒黃疸、高膽紅素血癥、經(jīng)皮膽紅素、經(jīng)皮黃疸、早產(chǎn)兒等，英文檢索詞包括neonatal jaundice、hyperbilirubinemia、transcutaneous bilirubin、transcutaneous jaundice、premature infant等。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)制定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩；初篩合格后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)資料提取表格對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取相關(guān)資料。若文獻(xiàn)提供的信息不全或有歧義則通過(guò)郵箱聯(lián)系作者，若無(wú)法聯(lián)系作者則排除該文獻(xiàn)。提取資料內(nèi)容包括第一作者、地區(qū)、胎齡、樣本量、總測(cè)量次數(shù)、TCB測(cè)量部位、TCB型號(hào)、金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法、TCB與TSB的測(cè)量時(shí)間差等。若遇分歧雙方通過(guò)討論或咨詢(xún)第三方解決。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)估工具——QUADAS-2量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，該量表主要由4個(gè)部分組成，依次為病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況。每個(gè)部分進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及對(duì)前3個(gè)部分進(jìn)行臨床適用性評(píng)價(jià)，評(píng)為高、低、不確定3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究是基于Pearson相關(guān)系數(shù)的meta分析,因此對(duì)提取數(shù)據(jù)先進(jìn)行轉(zhuǎn)換再應(yīng)用RevMan5.3進(jìn)行分析，通過(guò)summaryr絕對(duì)值取值范圍判斷變量的相關(guān)程度，0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)，0.6～<0.8為強(qiáng)相關(guān)，0.4～<0.6為中等程度相關(guān)，0.2～<0.4為弱相關(guān)，0～<0.2為極弱相關(guān)[7]。各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Cochrane Q檢驗(yàn)，計(jì)算I2值。若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得1 902篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)438篇，外文文獻(xiàn)1 464篇，去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)270篇，閱讀題目和摘要初篩文獻(xiàn)1 599篇，閱讀全文后復(fù)篩文獻(xiàn)15篇，最終納入文獻(xiàn)18篇[8-25]，共1 806例樣本，5 470個(gè)TCB和TSB配對(duì)測(cè)量值。文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 18篇文獻(xiàn)[8-25]均為前瞻性研究，基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 18篇文獻(xiàn)[8-25]病例選擇和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)方面評(píng)價(jià)均為低風(fēng)險(xiǎn)；金標(biāo)準(zhǔn)方面評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)14篇，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)1篇，評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)不清楚的文獻(xiàn)3篇；病例流程和進(jìn)展情況方面評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)9篇，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)6篇，評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)不清楚的文獻(xiàn)3篇。

2.4meta分析結(jié)果 (1)前額TCB與TSB相關(guān)性：18篇文獻(xiàn)中涉及前額TCB與TSB相關(guān)性的文獻(xiàn)14篇[8-11,14-18,21-25]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。前額TCB與TSB具有相關(guān)性[summary Fisher′Z=1.14,95%可信區(qū)間(95%CI):1.01～1.27，P=0.000 01]。逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，summary fisher′Z值未見(jiàn)明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定可靠。合并相關(guān)系數(shù)summaryr為0.814(95%CI:0.77～0.85)，提示早產(chǎn)兒前額TCB與TSB具有極強(qiáng)相關(guān)性。(2)胸骨部TCB與TSB相關(guān)性：8篇文獻(xiàn)中涉及胸骨部TCB與TSB相關(guān)性的文獻(xiàn)11篇[8,11-13,16,19,20,22-25]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。胸骨部TCB與TSB具有相關(guān)性(summary Fisher′Z=1.17，95%CI:0.99～1.35，P=0.000 01)。逐一排除研究進(jìn)行敏感性分析，summary fisher′Z值未見(jiàn)明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定可靠。合并相關(guān)系數(shù) summaryr為0.824(95%CI:0.76～0.87)，提示早產(chǎn)兒胸骨部TCB與TSB具有極強(qiáng)相關(guān)性。(3)腹部TCB與TSB相關(guān)性:18篇文獻(xiàn)中涉及腹部TCB與TSB相關(guān)性的文獻(xiàn)4篇[11,16,23-24]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。腹部TCB與TSB具有相關(guān)性(summary Fisher′Z=0.94，95%CI:0.71～1.18，P=0.000 01)。逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示summary fisher′Z值未見(jiàn)明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定可靠。合并相關(guān)系數(shù)summaryr為0.735(95%CI：0.61～0.83)，提示早產(chǎn)兒腹部TCB與TSB具有強(qiáng)相關(guān)性。(4)肩胛部TCB與TSB相關(guān)性：18篇文獻(xiàn)中涉及肩胛部TCB與TSB相關(guān)性的文獻(xiàn)3篇[8,14,25]，若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。肩胛部TCB與TSB具有相關(guān)性(summary Fisher′Z=1.3，95%CI:1.24～1.35，P=0.000 01)。逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示summary fisher′Z值未見(jiàn)明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定。合并相關(guān)系數(shù)summaryr為0.862(95%CI:0.85～0.87)，提示早產(chǎn)兒肩胛部TCB與TSB具有極強(qiáng)相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 meta分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,早產(chǎn)兒不同部位TCB與TSB監(jiān)測(cè)結(jié)果的相關(guān)性均較好，不同部位TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性由高至低依次為肩胛部、胸骨部、前額、腹部，與AGRAWAL等[8]和KUROKAWA等[16]研究結(jié)果基本一致。

經(jīng)皮黃疸儀的原理是儀器探頭發(fā)出光線射至皮下，其反射光經(jīng)過(guò)儀器內(nèi)部藍(lán)光濾光器和綠光濾光器，被發(fā)光二極管轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，藍(lán)光光波與綠光光波的吸光度之差即為儀器所測(cè)出的黃度，反映了沉積于新生兒皮膚組織內(nèi)的膽紅素濃度[26]。經(jīng)皮黃疸儀簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、即時(shí)、經(jīng)濟(jì)，在篩查和監(jiān)測(cè)新生兒黃疸中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性容易受部位、光療、皮褶厚度等因素的影響[26]。早產(chǎn)兒肩胛部TCB測(cè)定值與同時(shí)間TSB值的相關(guān)性最好，準(zhǔn)確性最高，推測(cè)原因可能是肩胛部常被覆蓋、暴露少，受光線的影響小，且未結(jié)合膽紅素具有親脂性，而肩胛部是胎兒期脂肪沉積較早的部位之一[27]；而早產(chǎn)兒胸骨部皮下脂肪較少，對(duì)此部位的TCB測(cè)定值具有一定影響；早產(chǎn)兒前額區(qū)域小且多暴露在環(huán)境光線下，受光線的刺激產(chǎn)生黑色素[28]，一定程度上減輕了皮膚的黃染度，影響TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；早產(chǎn)兒腹部暴露面積較大，TCB受環(huán)境光線的影響顯著，且早產(chǎn)兒小腹過(guò)軟，易導(dǎo)致TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果的不穩(wěn)定[16]。

本研究的局限性：(1)本研究只分析了Pearson相關(guān)系數(shù)一個(gè)指標(biāo)，其他指標(biāo)未納入研究；(2)只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未檢索灰色文獻(xiàn)，存在一定的發(fā)表偏倚；(3)本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，未對(duì)早產(chǎn)兒不同部位TCB測(cè)定值與同時(shí)間TSB值的相關(guān)性進(jìn)行光療上的亞組分析。因此，尚需進(jìn)行多中心、大樣本臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證早產(chǎn)兒不同部位TCB監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而為臨床提供更可靠的循證證據(jù)。