王 琦，劉 波，羅 猛，孔德淼

(貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽 550002)

肋骨腫瘤并不多見，大部分患者多為體檢發(fā)現(xiàn)或腫瘤較大時(shí)位于體表可觸及，絕大多數(shù)肋骨腫瘤為良性，且部分對(duì)放療相對(duì)敏感。目前，對(duì)肋骨腫瘤的治療方式主要采取手術(shù)治療，以達(dá)到根治的目的。傳統(tǒng)治療方式多采用開放式手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，胸腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，已用于臨床外科手術(shù)治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，單孔胸腔鏡具有切口數(shù)量少、手術(shù)切口小、創(chuàng)傷更少、更美觀、出血少等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。同時(shí)，胸腔鏡可精準(zhǔn)定位病變肋骨，并達(dá)到微創(chuàng)治療和精準(zhǔn)治療的目的，有研究已證實(shí)腔鏡肋骨腫瘤切除優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術(shù)式[4]。本研究探討了經(jīng)單操作孔胸腔鏡肋骨腫瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)開放手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析2020年6月至2021年1月本院胸外科收治的進(jìn)行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為肋骨腫瘤的患者36例，術(shù)前均行胸部CT、肋骨三維重建和全身骨掃描明確病變大小、位置并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證，對(duì)病變較小者采用先進(jìn)行術(shù)前介入下定位，以便術(shù)中可完整切除。按不同手術(shù)方式分為胸腔鏡組和開胸組，每組18例。胸腔鏡組患者中男12例，女6例；平均年齡(35.89±11.27)。開胸組患者中男10例，女8例；平均年齡(33.94±11.02)。術(shù)后病理分型，36例患者中骨纖維異常增殖癥26例、軟骨良性腫瘤7例、軟骨肉瘤3例。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)入院行胸部CT、肋骨三維重建發(fā)現(xiàn)肋骨占位性病變；(2)有胸痛、胸壁局部隆起，可觸及腫塊或無明顯臨床表現(xiàn)而體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有開胸手術(shù)史者；(2)有肋骨骨折創(chuàng)傷史者；(3)年齡較大并伴有基礎(chǔ)疾病和多器官功能不全無法耐受手術(shù)者；(4)需行胸壁重建者。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，手術(shù)中健側(cè)單肺通氣。術(shù)畢予以羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯。對(duì)病變較小的肋骨占位病變術(shù)前在C型臂X線機(jī)或介入下定位，并在患者體表用記號(hào)筆做好標(biāo)記。

1.2.1.1胸腔鏡組 使用經(jīng)單操作孔胸腔鏡輔助肋骨腫物切除方式進(jìn)行手術(shù)治療，具體方法：術(shù)者站于患者腹側(cè)，取腋中線稍偏后第7肋間隙取長(zhǎng)約1.5 cm切口作為觀察孔，置入30°腔鏡的鏡頭探查，從胸頂開始計(jì)數(shù)肋骨，明確病變肋骨具體位置，以決定主操作孔的選擇。然后在主操作孔用電刀沿肋骨走形逐層切口胸膜、胸壁肌層直達(dá)肋骨表面胸膜，于肋骨病變部位分別向近、遠(yuǎn)心端游離周圍組織3～5 cm，直至充分暴露病變肋骨，在近心端距病變約3 cm處用咬骨鉗剪斷肋骨，并用巾鉗夾住肋骨斷端同時(shí)向胸腔內(nèi)壓，再用電刀緊貼肋骨繼續(xù)向遠(yuǎn)心端游離，在遠(yuǎn)心端距病變位置約3 cm處用咬骨鉗剪斷肋骨。卵圓鉗取病變肋骨，完整取出標(biāo)本送病理檢查。創(chuàng)面充分止血，用溫水沖洗胸腔，囑麻醉醫(yī)師鼓肺，肺表面無漏氣，予以羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，于觀察孔放置24號(hào)引流管逐層縫合傷口關(guān)胸。

1.2.1.2開胸組 使用傳統(tǒng)經(jīng)側(cè)胸壁開胸肋骨腫物切除術(shù)進(jìn)行治療，具體方法：取前外側(cè)或后外側(cè)切口進(jìn)胸，用電刀逐層分離胸膜、胸壁肌層最終至病變肋骨表面，繼續(xù)電刀切凝結(jié)合以病變?yōu)橹行南騼啥擞坞x肋骨3～5 cm，咬骨鉗或線鋸分別距病變5 cm處切斷病變肋骨，完整取出肋骨，予以羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，止血關(guān)胸。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1圍手術(shù)期情況 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等。

1.2.2.2術(shù)后疼痛感 采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后6、12、24、48 h疼痛感，評(píng)分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)。

1.2.2.3術(shù)后并發(fā)癥 觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、深靜脈血栓形成等。

2 結(jié) 果

2.12組患者圍手術(shù)期情況比較 胸腔鏡組患者中無一例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胸腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于開胸組，引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期情況比較

2.22組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 胸腔鏡組患者術(shù)后6、12、24、48 h VAS均明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生并發(fā)癥患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)并順利康復(fù)出院。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

肋骨腫瘤較為少見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，大多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，包塊邊界清楚，少數(shù)患者感局部疼痛，生長(zhǎng)較為緩慢，病理類型多樣，以良性病變居多，患者主要因體檢行胸部CT檢查或可自行觸及病變前到醫(yī)院就診[6]。目前，手術(shù)治療肋骨腫瘤已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，如肋骨病變較大、骨質(zhì)破壞、邊界不清、觸之即疼、生長(zhǎng)較快則考慮其惡性程度可能性較大。術(shù)前常規(guī)需完善胸部CT、肋骨三維重建明確病變位置以及與周圍器官組織血管的關(guān)系，全身骨掃描檢查有助于確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除手術(shù)禁忌證，鑒別腫瘤性質(zhì)和來源[7-8]。

傳統(tǒng)開胸肋骨占位切除術(shù)的手術(shù)切口較大，對(duì)患者的創(chuàng)傷更大，疼痛更為明顯、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后恢復(fù)更慢，因手術(shù)入路會(huì)導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷，甚至術(shù)后部分患者感到手術(shù)部位局部麻木感和疼痛，這樣的感覺甚至?xí)掷m(xù)數(shù)個(gè)月，各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生降低了患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的醫(yī)生通過此項(xiàng)技術(shù)將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，術(shù)中幾乎沒有出血，通過精準(zhǔn)定位和精細(xì)操作，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，幾乎不影響患者術(shù)后肺功能，沒有肋間神經(jīng)損傷，手術(shù)切口小，經(jīng)美容縫合，不影響美觀，術(shù)后快速康復(fù)，恢復(fù)更快，縮短了住院時(shí)間，極大地提高了患者就醫(yī)滿意度，是一種十分經(jīng)濟(jì)的治療方式[10-13]。除以上這些優(yōu)點(diǎn)外，胸腔鏡肋骨切除術(shù)也具有一定的技術(shù)要求，特別是對(duì)直徑較小，術(shù)前影像學(xué)檢查不能明確良、惡性的病變必要時(shí)給予術(shù)前介入下定位，以便術(shù)中精準(zhǔn)切除。另外，由于胸腔鏡操作孔的限制，術(shù)中顯露的范圍無法與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，因此，術(shù)前合理的預(yù)判和手術(shù)切口的選擇對(duì)提高手術(shù)效率和成功率具有決定性意義，根據(jù)術(shù)中的情況可采用線鋸等器械協(xié)助，降低手術(shù)操作難度，提高手術(shù)切除效率[14]。

本研究結(jié)果顯示，單操作孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)開胸術(shù)，術(shù)后6、12、24、48 h VAS，以及術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但胸腔鏡手術(shù)時(shí)間較開胸術(shù)長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，2組患者均采用了肋間神經(jīng)阻滯，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但胸腔鏡術(shù)后疼痛改善更為明顯。胸腔鏡術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，降低了術(shù)后肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)了肺復(fù)張，也有效防止了發(fā)生深靜脈血栓形成，使患者盡早康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，也達(dá)到了術(shù)后快速康復(fù)治療的目的[15]。本研究胸腔鏡組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者，部分患者發(fā)生胸腔內(nèi)粘連，故對(duì)肋骨腫瘤應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行合理、規(guī)范治療，做好術(shù)前檢查，設(shè)計(jì)最佳手術(shù)方案，做到精準(zhǔn)治療。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，分析原因可能因?yàn)椴糠只颊叽嬖谛厍徽尺B，術(shù)中胸腔鏡分離粘連占用了大量時(shí)間。同時(shí)，腫瘤位置也在很大程度上影響了手術(shù)時(shí)間和操作難度，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生而言，應(yīng)在保證患者安全的前提下采用對(duì)患者最有利的治療方式，而不僅是追求微創(chuàng)，對(duì)胸腔內(nèi)粘連或腔鏡較難處理的肋骨腫瘤來說，為保證手術(shù)安全，能更清晰地顯露術(shù)野采用傳統(tǒng)開胸方式更為合理。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肋骨腫瘤切除術(shù)具有極大的發(fā)展空間，展現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，適合在各級(jí)醫(yī)院大力開展。與傳統(tǒng)開胸術(shù)比較，其極大地提高了患者的治愈進(jìn)程，改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，是一種更容易被患者認(rèn)可的治療方式，值得推廣應(yīng)用和發(fā)展。