李霞， 路瑞芳

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，貴州 遵義（563000）； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室，北京（100081）

種植體周炎骨缺損的重建效果依賴于骨缺損形態(tài)特征，骨缺損形態(tài)的分類對種植體周炎的治療具有指導(dǎo)意義［1?3］，手術(shù)方式的選擇取決于骨缺損的形態(tài)和剩余骨壁的數(shù)量，剩余骨壁數(shù)目越多、骨袋越窄深，術(shù)后影像學(xué)骨充填效果越好［4］，則適合采用再生性手術(shù)；相反，低平的骨缺損形態(tài)重建效果差，可能更適合切除性手術(shù)。鑒于骨缺損形態(tài)對種植體周炎治療方案的重要性，學(xué)者們從影像學(xué)、動物實驗及臨床手術(shù)翻瓣后情況探索了種植體周圍骨缺損的形態(tài)特征并進行分類，了解各種缺損形態(tài)的發(fā)生率及影響因素。本文就種植體周炎骨缺損的形態(tài)分類及治療相關(guān)研究作一綜述，為種植體周炎骨缺損的治療提供參考。

1 種植體周炎骨缺損的臨床分類

1.1 Schwarz 分類

Schwarz 等［5］結(jié)合動物實驗和臨床研究，描述了種植體周圍骨缺損的形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎誘導(dǎo)的犬種植體周炎骨缺損的形態(tài)和大小與人類自然發(fā)生的相似，并將種植體周圍骨缺損形態(tài)分為兩大類：牙槽嵴骨內(nèi)型（Ⅰ型）和骨上型（Ⅱ型）缺損，Ⅰ型進一步分為［5］：Ia 型（頰側(cè)或舌側(cè)的裂開式骨缺損）、Ib 型（頰側(cè)或舌側(cè)的裂開式骨缺損，半環(huán)形骨吸收達到伴有至種植體體部的近中和遠中面）、Ic 型（裂開式骨缺損，頰側(cè)或舌側(cè)密質(zhì)骨板內(nèi)側(cè)的環(huán)形骨吸收）、Id 型（環(huán)形骨吸收，頰側(cè)和舌側(cè)密質(zhì)骨板喪失）、Ie 型（頰側(cè)和舌側(cè)密質(zhì)骨板內(nèi)側(cè)的環(huán)形骨吸收）（圖1）；而Ⅱ型是水平骨缺損，指種植體粗糙面與光滑面交界與支持種植體的牙槽嵴頂之間的距離，其描述的是種植體暴露于牙槽嵴頂冠方的粗糙面的范圍［5］。在同一顆種植體上常合并Ⅰ型和Ⅱ型骨缺損。

Figure 1 Diagram of intrabony defects in Schwarz classification圖1 Schwarz 分類中骨內(nèi)缺損形態(tài)示意圖

1.2 Renvert 分類

Schwarz 分類［5］主要針對的是單顆種植體，對于多顆連續(xù)的種植體沒有闡述。后來，Renvert等［6］根據(jù)骨壁數(shù)目進行新的分類，此分類與牙周炎引起的骨缺損分類相似，但牙周以特定的牙面來評估，而種植體周炎骨缺損以一個骨缺損區(qū)來衡量，具體分為：四壁骨袋，圍繞種植體呈圓周狀的骨壁破壞；三壁骨袋，頰側(cè)或舌側(cè)骨壁缺損，剩其余三個骨壁；二壁骨袋，通常是近遠中骨壁存留，而頰側(cè)及舌側(cè)骨壁缺失；一壁骨袋，種植體如果在天然牙的遠中，那么天然牙遠中的骨壁常存留；骨開裂，種植體的一側(cè)螺紋暴露，最常見于種植體的頰側(cè)（圖2）。如果沒有骨下袋存在，則骨吸收呈水平狀。此分類也可用于多個種植體以最小間距植入的情況，此時骨吸收會更顯著，兩個種植體鄰間骨完全吸收沒有骨壁［7］。

Figure 2 Diagram of intrabony defects in Renvert classification圖2 Renvert 分類中骨內(nèi)缺損形態(tài)示意圖

Schwarz 分類中，Ie 型是最常見的種植體周炎骨缺損類型，結(jié)扎誘導(dǎo)的犬種植體周炎中Ie 型骨缺損高達88.6%，而人類自然發(fā)生的種植體周炎中Ie 型骨缺損占55.3%，其次Ib 類（15.8%）、Ic 類（13.3%）、Id 類（10.2%），和較少的Ⅰa 類（5.4%）結(jié)構(gòu)［5］。Aghazadeh 等［1］統(tǒng)計上下頜的骨袋類型及發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)二壁骨袋（Id 型）占50%，較其他缺損類型更為普遍，與Schwarz 統(tǒng)計的發(fā)生率差異較大，仔細對比，發(fā)現(xiàn)Aghazadeh 的研究大多數(shù)種植體位于前牙區(qū)和前磨牙區(qū)，而Schwarz 的研究中種植體大多位于磨牙區(qū)，推測種植體周炎骨缺損的形態(tài)因種植體所在位置的解剖差異而不同，進一步測量發(fā)現(xiàn)，四壁骨袋的近遠中牙槽嵴寬度明顯大于二壁骨袋的近遠中牙槽嵴寬度，說明牙槽嵴的寬度是影響種植體周炎骨缺損形態(tài)的一個重要因素［1］。也有研究顯示35.7%的病例存在頰側(cè)裂開式骨缺損，并在種植體中段出現(xiàn)半環(huán)形骨吸收（Ib型骨缺損）［8］。而在García?García 等［9］的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)約30%的種植體周表現(xiàn)為環(huán)形骨缺損（Ie 型），而25%表現(xiàn)為環(huán)形缺損合并頰側(cè)骨開裂（Ic 型）；與舌側(cè)相比，頰側(cè)的骨吸收以一種更嚴(yán)重、更有侵略性的方式發(fā)展，種植體與皮質(zhì)骨的接近程度可能對頰側(cè)病理性骨喪失的頻率和嚴(yán)重程度起重要作用［9］。

通過對比發(fā)現(xiàn)，Schwarz 分類和Renvert 分類中有重復(fù)的部分，如Ⅰa 型與骨開裂、Ic 型與三壁骨袋、Id 型與二壁骨袋、Ie 型與四壁骨袋其實是同一種骨缺損形態(tài)；也有各自沒有包含到的骨缺損類型，如Schwarz 分類中沒有一壁骨袋，而Renvert 分類中缺乏Ib 型。但其實在臨床實際病例中，種植體周炎骨缺損形態(tài)更加復(fù)雜多樣，每種骨吸收形式都是特異的，常表現(xiàn)為以上分類中的多種形式相結(jié)合，同一位點，根方比冠方可能會有更多的骨壁存在。

最近，一項較大樣本量的回顧性研究［10］，結(jié)合了Schwarz 分類及Renvert 分類：在193 個種植體中，最常見的骨缺損類型為Ic 類（25.4%）和Id 類（23.8%），一壁骨袋占11.9%，約37.8%同時有水平骨缺損和骨內(nèi)缺損；且平均骨缺損深度4.5 ～ 6.2 mm，缺損寬度2.7～2.9 mm。骨缺損的形態(tài)和程度與種植體在頜骨的區(qū)域［10］、種植體在牙槽嵴內(nèi)的位置［10］、種植體表面特征［11］、種植體的設(shè)計［12］等有顯著的相關(guān)性。此外，研究認(rèn)為大多數(shù)種植體周骨缺損表現(xiàn)為骨內(nèi)缺損和頰/舌側(cè)骨開裂相結(jié)合，而單純的環(huán)型骨缺損相對較少；有頰/舌側(cè)骨開裂的種植體常更靠近牙槽嵴開裂的一側(cè)；位于下前牙區(qū)的種植體更容易發(fā)生嚴(yán)重的骨喪失；種植體周圍骨缺損只剩一個骨壁的情況是比較常見的［10］。

2 種植體周炎骨缺損的影像學(xué)分類

2.1 根尖片

種植體周骨缺損的形態(tài)多樣，起初種植體周圍骨袋的影像學(xué)表現(xiàn)常被描述為碟狀、盤狀、彈坑狀或凹坑狀。Spiekermann［13］根據(jù)根尖片顯示情況將種植體周骨缺損類型分為5 類：I 水平骨吸收、Ⅱ碟形骨吸收、Ⅲa 漏斗狀骨吸收、Ⅲb 裂隙狀骨吸收，Ⅳ水平環(huán)形骨吸收，此分類未結(jié)合相應(yīng)臨床特征進行闡述。

2.2 曲面體層片

為了詳細描述種植體周炎骨缺損的影像學(xué)表現(xiàn)，Zhang 等［14］根據(jù)種植體支持式覆蓋義齒患者的曲面體層片，對種植體周炎骨缺損進行了分類：①碟形，骨袋特征是底部為凹形（無倒凹）；②楔形，以直或凸壁為特征的骨袋；③水平骨吸收，牙槽嵴與種植體表面的夾角≥90°；④倒凹形，倒凹深度＞0.5 mm，倒凹占比＞50%；⑤裂縫形，骨袋窄而深，寬度≤0.5 mm，深度為寬度的兩倍或以上（圖3）。此研究還發(fā)現(xiàn)種植體周炎骨缺損形態(tài)與性別、吸煙和治療策略顯著相關(guān)，女性患者易患倒凹型和裂縫型骨缺損，這可能與絕經(jīng)前后的激素變化有關(guān)；男性和非吸煙者更容易出現(xiàn)水平型骨形態(tài)，這是一種相對穩(wěn)定的邊緣骨狀態(tài)。

Figure 3 Classification based on bone defect morphology of peri?implantitis on panoramic radiograph圖3 種植體周炎骨缺損形態(tài)在曲面體層上的分型示意圖

2.3 CBCT

Monje 等［2］使用CBCT 觀察臨床種植體周炎的骨缺損形態(tài)，對Schwarz 分類［5］進行了修改和補充，結(jié)合缺損形態(tài)和嚴(yán)重程度對種植體周圍缺損進行分類（圖4），第I 類：骨下缺損，進一步分為Ⅰa 型（頰側(cè)骨開裂）、Ib 型（2?3 壁骨缺損）、Ic 型（環(huán)型骨缺損）；第Ⅱ類：水平骨缺損；第Ⅲ類：混合缺損，Ⅲa 型（頰側(cè)骨開裂+水平骨缺損），Ⅲb 型（2?3 壁骨缺損+ 水平骨缺損），Ⅲc 型（環(huán)型骨缺損+水平骨缺損）；發(fā)現(xiàn)最常見缺損類型為Ib（55%），其次是Ⅰa（16.5%）和Ⅲb（13.9%），而Ⅱ型缺損較少見（1.9%）。根據(jù)骨缺損深度和骨缺損/種植體總長度的比例，將每個種植體骨缺損嚴(yán)重程度細分為：S級（輕度），骨缺損深度3～4 mm 或者＜25%種植體長度；M 級（中度），骨缺損深度4～5 mm 或者≥25%～50%種植體長度；A 級（重度），骨缺損深度>6 mm 或者>50%種植體長度。當(dāng)骨缺損形態(tài)與嚴(yán)重程度相結(jié)合時，Ic 類骨缺損較Ⅰa 類和Ib 類更為嚴(yán)重；同樣，Ⅲc 類比Ⅲb 類和Ⅲa 類嚴(yán)重。最常見的嚴(yán)重程度是M（占50.6%），最少見的是S（占10.1%）。此外還發(fā)現(xiàn)，年齡和吸煙習(xí)慣與骨缺損形態(tài)有關(guān)，吸煙、修復(fù)體類型和鄰近種植體的距離與缺損嚴(yán)重程度有關(guān)［2］。

Figure 4 Classification based on bone defect morphology of peri?implantitis on CBCT圖4 種植體周炎骨缺損形態(tài)在CBCT上的分型示意圖

此分類在Schwarz 分類［5］的基礎(chǔ)上增加了第Ⅲ類分型，每個分型所占的比例有所不同，與之前的研究［5，9］相比，環(huán)型骨缺損要少見得多（8.4%）［2］。這種差異的可能原因，一是之前的研究樣本量小，二是評估方法不同，CBCT 較直視下更容易出現(xiàn)誤差，特別是在牙槽骨較薄的情況下。另外有研究表明，在頰側(cè)骨板較薄的情況下（≤1 mm），CBCT檢測種植體的頰側(cè)骨水平在很大程度上是不夠準(zhǔn)確的［15］。

影像學(xué)檢查的意義在于作為種植體周圍骨缺損的初步判斷，能為診斷提供依據(jù)，大致了解種植體周圍骨缺損的特征，常用于計劃手術(shù)治療的種植體周圍的評估［7］。影像學(xué)分類是對臨床分類的補充，臨床分類對種植體周炎的治療具有更直接的指導(dǎo)作用。但目前尚未查到將骨缺損的臨床特征與影像學(xué)相結(jié)合進行對比描述的相關(guān)文獻。

3 種植體周炎骨缺損的治療

根據(jù)Sinjab 等［16］提出的種植體周炎的治療決策，先判斷種植體周圍骨缺損嚴(yán)重程度，小于種植體長度25%的骨喪失采用非手術(shù)治療，大于種植體長度50%的骨喪失建議拔除種植體后行位點保存，而對于中度骨吸收骨喪失（種植體長度的25%～50%）需要根據(jù)骨缺損形態(tài)進一步判斷。如果種植體周炎骨缺損已經(jīng)發(fā)生，非手術(shù)方式治療種植體周炎短期內(nèi)可以減輕炎癥，但似乎長期效果有限；手術(shù)治療能提供通路和缺損區(qū)的可視化操作，更好地選擇治療方法，對治療結(jié)果更有可預(yù)測性［17］。

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療始終是消除種植體周炎癥的第一步。非手術(shù)治療方法多樣，常見有強化口腔衛(wèi)生、戒煙、齦下刮治、齦下噴砂、局部藥物治療、激光治療、光動力療法等，多種非手術(shù)方法聯(lián)合治療，通常能改善種植體周炎臨床癥狀，如減少探診出血、化膿、探診深度［18?19］。然而，對于中重度種植體周炎病例，非手術(shù)治療的長期效果是不可預(yù)測的，但非手術(shù)治療能作為手術(shù)治療之前的輔助措施，以使手術(shù)治療獲得更好的效果。

3.2 再生性手術(shù)治療

對于四壁骨袋（Ie 型）、三壁骨袋（Ic 型）、骨開裂（Ⅰa 型）以及Ib 型骨缺損，多項研究建議翻瓣清創(chuàng)后行再生治療［3?4，16?17］。但各種骨缺損類型的再生治療效果不同。研究表明，與Ib 類和Ic 類相比，種植體周Ie 型骨缺損在6 個月和12 個月時顯示出探診深度和臨床附著水平的改善更明顯，且位點分析顯示，Ib 類和Ic 類骨缺損的頰側(cè)中央探診深度和臨床附著水平改變最少［3］。有研究通過對比二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋行重建治療術(shù)后1年的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)四壁骨袋的影像學(xué)骨充填率高于二壁和三壁骨袋的充填率［1］，且骨內(nèi)缺損越深則愈合潛力越大。這些發(fā)現(xiàn)驗證了引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）成功的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定是聚集具有成骨分化能力的間充質(zhì)干細胞的關(guān)鍵因素。此外，臨床研究表明，對于種植體周炎三壁或四壁骨缺損，采用翻瓣清創(chuàng)結(jié)合骨替代材料植入比單純翻瓣清創(chuàng)的預(yù)后更具有確定性［20］。由于生物膜及骨替代材料的使用，使三壁骨袋甚至深度≥3 mm 的窄二壁骨袋，行骨重建治療也能獲得較好的效果［1］。但是，術(shù)后維護治療尤其重要，定期維護的患者，探診深度減少和影像學(xué)充填率更明顯［21］；如果骨再生治療無效，在種植體周圍殘余骨缺損高度大于1 mm 的患者再次發(fā)生種植體周圍疾病的風(fēng)險更高［22］。

3.3 切除性手術(shù)治療

對于淺的二壁骨袋（Id 型）、一壁骨袋以及水平骨吸收（Ⅱ型）的治療，采用骨切除術(shù)加根向復(fù)位瓣術(shù)［4］，牙槽嵴上方暴露種植體的粗糙表面采用種植體表面成形術(shù)［3］，以抑制菌斑的附著和積聚，此方法也適用于相鄰兩顆種植體的情況［4］。一項觀察期為2～6 年的臨床研究顯示，對于淺二壁骨袋、一壁骨袋及水平骨吸收，同時伴有種植體螺紋暴露于口腔的種植體周炎，聯(lián)合切除手術(shù)和種植體表面成形術(shù)，使菌斑生物膜不易于黏附種植體，從而能更好控制種植體周炎的發(fā)展［23］。

3.4 聯(lián)合切除性手術(shù)與再生性手術(shù)

大部分種植體周炎同時存在骨內(nèi)型和骨上型缺損，需要將切除性手術(shù)、種植體表面成形術(shù)及再生性手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用［3?4，16，24］，以達到更好的治療效果。然而對于頰側(cè)骨開裂的種植體常伴有黏膜退縮，Schwarz 等［25］聯(lián)合再生手術(shù)、軟組織增量技術(shù)的系列病例報告顯示，探診出血和探診深度降低及臨床附著喪失提高具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，且頰側(cè)黏膜平均高度略有增加。對于種植體周炎骨缺損的療效，研究結(jié)果受到的影響因素較多，不同的研究納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異，均可能影響對預(yù)后的評估［3］。且由于來自人類的組織學(xué)證據(jù)有限，重建治療術(shù)后，無法區(qū)分植入的是骨替代材料還是新生骨組織，因此很難解釋影像學(xué)中顯示的骨充填是否真正再生［26］。但是，重建治療術(shù)后的菌斑控制、維護治療的頻率和質(zhì)量以及不吸煙仍然是成功治療種植體周炎的重要因素［27］。

4 展 望

綜上所述，種植體周炎骨缺損形態(tài)受到種植體在牙槽嵴內(nèi)的位置、種植體表面特征、種植體的設(shè)計等多種因素的影響，導(dǎo)致骨缺損的位置和形態(tài)各異，各種分類包含了基本的骨缺損形態(tài)，對種植體周炎治療計劃的制訂具有指導(dǎo)意義。對于種植體周炎骨缺損的治療效果，殘余骨壁數(shù)越多、骨缺損越窄深，則愈合潛力越好，但治療相關(guān)的研究結(jié)果差異較大，未來的研究需要將種植體周炎骨缺損形態(tài)的臨床檢查、相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)、治療設(shè)計以及組織學(xué)愈合情況相結(jié)合的大樣本、多中心隨機對照試驗。

【Author contributions】Li X peformed the literature review and arti?cle writing. Lu RF revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.