周 波，王 強(qiáng)，蔣俊鋒，錢玉強(qiáng)，陳 亮，楊 斐，張 行，江 龍

宜興市人民醫(yī)院骨科，宜興 214200

胸腰椎骨折常合并疼痛及后凸畸形，嚴(yán)重者可伴神經(jīng)功能損傷。單純后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位骨折椎體是目前常用的手術(shù)方式，術(shù)中采用撐開復(fù)位技術(shù)可顯著改善骨折椎體的高度、椎管占位程度及矢狀面形態(tài)，然而，術(shù)后椎體內(nèi)常發(fā)生骨缺損［1-2］。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)雖可復(fù)位椎體外形，但無法修復(fù)椎體內(nèi)部支架結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期骨折不愈合及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加［3-4］。本研究應(yīng)用術(shù)中三維CT評(píng)估胸腰椎骨折復(fù)位后骨缺損情況并使用納米人工骨填充，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月—2019年3月，收治單節(jié)段胸腰椎骨折患者64例（排除骨質(zhì)疏松、陳舊性骨折、感染、結(jié)核或病理性骨折），術(shù)前X線片示骨折椎體壓縮程度> 50%，采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定復(fù)位，其中32例術(shù)中采用納米人工骨修復(fù)骨缺損（觀察組），另32例未行納米人工骨填充（對(duì)照組）。

觀察組男23例，女9例 ；年齡為21 ~ 56歲，中位年齡41歲；骨折椎體：T102 例，T115 例，T1212例，L17例，L24例，L32 例 ；AO分型［5］：A3型5例，A4型11例，B2型16例；胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）評(píng)分［6］：4分9例，5分18例，6分5例；就診時(shí)3例存在雙側(cè)或單側(cè)下肢感覺和肌力減退。對(duì)照組男24例，女8例；年齡為24 ~ 61歲，中位年齡42歲；骨折椎體：T101例，T117例，T1214例，L17例，L23例；AO分型：A3型5例，A4型9例，B2型18例；TLICS評(píng)分：4分8例，5分17例，6分7例；就診時(shí)4例存在雙側(cè)或單側(cè)下肢感覺和肌力減退。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥于拱形墊，通過C形臂X線機(jī)透視定位骨折椎體及預(yù)固定節(jié)段，做后正中縱向切口并沿椎旁肌行骨膜下剝離，在骨折椎體的上、下椎體雙側(cè)置入椎弓根螺釘。安裝連接棒后撐開復(fù)位骨折椎體。觀察組術(shù)中即刻行三維CT（西門子公司，德國(guó)）檢查椎體復(fù)位程度及前方骨缺損情況，拆除一側(cè)連接棒后沿骨折椎體單側(cè)椎弓根開孔并制備骨性通道直至椎體前柱，經(jīng)套管注入液態(tài)Cem-OsteticTM納米人工骨（伯克利生物材料公司，美國(guó)，主要成分為60%硫酸鈣、24%羥基磷灰石和16% β-磷酸三鈣）。安裝連接棒擰緊螺帽，放置引流管，逐層縫合切口。對(duì)照組術(shù)中攝X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況，骨折椎體根據(jù)術(shù)前CT是否存在椎弓根骨折進(jìn)行選擇性置釘，不采用納米人工骨填充。對(duì)照組術(shù)前存在神經(jīng)損傷者術(shù)中接受癥狀側(cè)椎板開窗減壓，保留棘突及韌帶。2組術(shù)中均未行椎間融合。

術(shù)后予以預(yù)防感染治療，切口引流管于48 ~ 72 h拔除，2周拆線，拆線后可在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定節(jié)段、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)行X線及三維CT檢查，記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)局部后凸角、椎體楔形角、骨折椎體前緣高度及骨折椎體椎管占位率（以骨塊占比表示）［7-8］。測(cè)量術(shù)中骨折復(fù)位后及術(shù)后3 d骨折椎體的骨缺損程度。骨缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT顯示椎體內(nèi)存在被骨質(zhì)包圍的相對(duì)獨(dú)立低密度區(qū)域。骨缺損程度以骨缺損率表示，骨缺損率（%）=骨折椎體復(fù)位后空腔體積/骨折椎體體積×100%，空腔體積與骨折椎體體積通過Mimics軟件導(dǎo)入PACS薄層數(shù)據(jù)、采用CT值重建法計(jì)算［9］。末次隨訪時(shí)行三維CT檢查評(píng)估骨融合情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］評(píng)估腰椎功能，采用Frankel分級(jí)［11］評(píng)估神經(jīng)損傷程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn) ；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

觀察組固定節(jié)段3 ~ 5個(gè)，術(shù)中出血量為190 ~ 720（360±80）mL，手術(shù)時(shí)間為75 ~ 130（95±17）min ；術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，切口愈合不良2例。其中2例術(shù)前合并下肢神經(jīng)癥狀者術(shù)中三維CT顯示椎管內(nèi)骨塊移位仍明顯，予以椎管減壓術(shù)。對(duì)照組固定節(jié)段3 ~ 5個(gè)，術(shù)中出血量為160 ~ 650（320±62）mL，手術(shù)時(shí)間為60 ~ 150（85±21）min ；術(shù)后發(fā)生切口愈合不良1例。2組固定節(jié)段、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。所有患者均未出現(xiàn)新的神經(jīng)并發(fā)癥或原有神經(jīng)損傷加重。

2.2 影像學(xué)參數(shù)比較

觀察組隨訪12 ~ 37（18.5±4.4）個(gè)月，對(duì)照組隨訪 12 ~ 28（16.6±4.0）個(gè)月。2 組患者術(shù)后 3 d及末次隨訪時(shí)局部后凸角及骨折椎體楔形角小于術(shù)前，骨折椎體前緣高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；2組術(shù)后3 d 骨折椎體椎管占位率均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）；2組末次隨訪時(shí)局部后凸角、骨折椎體楔形角及骨折椎體前緣高度與術(shù)后3 d相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。觀察組術(shù)后3 d骨折椎體內(nèi)骨缺損率低于術(shù)中，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。術(shù)后3 d，2組局部后凸角、骨折椎體楔形角、骨折椎體前緣高度及椎管占位率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)觀察組骨折椎體楔形角小于對(duì)照組，骨折椎體前緣高度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；末次隨訪時(shí)2組局部后凸角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 2組患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)Tab. 1 Radiographic parameters before and after operation in 2 groups n=32，

表1 2組患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)Tab. 1 Radiographic parameters before and after operation in 2 groups n=32，

注 ：*與術(shù)前相比，P < 0.05 ；△與對(duì)照組相比，P < 0.05。Note ：* P < 0.05，compared with pre-operation ；△ P < 0.05，compared with control group.

末次隨訪Final follow-up觀察Observation 12.1±5.8 2.5±4.2* 3.2±3.4* 21.8±3.5 5.1±3.2* 5.4±3.0*△組別Group局部后凸角/（°）Local kyphosis angle/（°）骨折椎體楔形角/（°）Vertebral wedging angle/（°）術(shù)前Pre-operation術(shù)后 3 d Postoperative 3 d末次隨訪Final follow-up術(shù)前Pre-operation術(shù)后 3 d Postoperative 3 d對(duì)照Control 12.3±5.8 3.1±3.5* 3.5±3.4* 21.7±3.7 5.4±3.0* 7.7±3.7*術(shù)后 3 d Postoperative 3 d觀察Observation 12.4±3.7 28.1±1.9* 27.5±2.3*△ 34.3±10.1 8.3±4.0* 28.9±8.1 8.7±4.7*△組別Group骨折椎體前緣高度/mm Anterior edge height of fractured vertebrae/mm椎管占位率（%）Canal occupying ratio（%）骨缺損率（%）Bone defect percentage（%）術(shù)前Pre-operation術(shù)后 3 d Postoperative 3 d末次隨訪Final follow-up術(shù)前Pre-operation術(shù)后 3 d Postoperative 3 d術(shù)中骨折椎體復(fù)位后After fractured vertebra reduction intraoperation對(duì)照Control 12.5±3.8 27.7±2.2* 23.9±3.8* 34.2±9.9 8.8±4.1* - 26.6±6.4

2.3 臨床療效及骨融合情況

觀察組和對(duì)照組術(shù)前ODI分別為（42±11）%、（46±9）%，末次隨訪時(shí)分別為（7±2）%、（8±2）%，末次隨訪時(shí)均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。末次隨訪時(shí)觀察組術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí)1例恢復(fù)至D級(jí)；D級(jí)2例恢復(fù)至E級(jí)1例，仍為D級(jí)1例；E級(jí)29例無變化。末次隨訪時(shí)對(duì)照組術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí)1例仍為C級(jí)；D級(jí)3例恢復(fù)至E級(jí)2例，仍為D級(jí)1例；E級(jí)28例無變化。末次隨訪時(shí)觀察組所有椎體內(nèi)骨缺損填充納米人工骨處都有新骨形成，獲得骨性融合，無螺釘移位或斷棒發(fā)生。對(duì)照組末次隨訪時(shí)14例（43.7%）椎體內(nèi)骨缺損仍存在，2例出現(xiàn)近端螺釘切割，1例出現(xiàn)螺帽松動(dòng)。觀察組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in observation group

3 討 論

近年來，隨著椎弓螺釘技術(shù)的廣泛應(yīng)用，后路逐漸取代前路成為脊柱外科手術(shù)的首選入路。與前路手術(shù)相比，后路椎弓根螺釘技術(shù)以三柱固定為基礎(chǔ)提高了把持力，結(jié)合彎棒矯形技術(shù)可以更好地糾正骨折所致后凸畸形，對(duì)于椎管內(nèi)占位嚴(yán)重且復(fù)位骨折椎體高度后椎管骨塊移位仍明顯者可直接減壓椎管，松解脊髓及神經(jīng)［12-15］。然而，胸腰椎骨折經(jīng)后路釘棒復(fù)位后，椎體前柱空腔的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)［1，16-17］報(bào)道為52% ~ 100%。既往研究［1，18-19］指出，骨缺損的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括椎體壓縮程度> 50%、傷椎過度撐開、術(shù)前上位椎間盤受損、骨密度T值< -2.5及骨折分型。本研究入選病例骨折分型為A3、A4及B2型，椎體壓縮程度均> 50%，此類患者經(jīng)釘棒撐開復(fù)位后更容易出現(xiàn)前柱骨缺損。

有研究［20］表明，骨缺損范圍大且長(zhǎng)期存在，可導(dǎo)致椎體不愈合，后期出現(xiàn)椎體骨不連的可能大大增加。此外，如前柱支撐不良則后方內(nèi)固定應(yīng)力亦增加，易導(dǎo)致術(shù)后椎體前方塌陷、內(nèi)固定失敗甚至后凸畸形復(fù)發(fā)。對(duì)于前柱壓縮程度重或合并椎間盤損傷的胸腰椎骨折而言，單純使用后路椎弓根釘棒撐開技術(shù)存在一定局限性。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者［16，21-22］在使用椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上，通過改良手術(shù)方式以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，主要措施包括經(jīng)骨折椎椎弓根注入骨水泥、經(jīng)骨折椎椎弓根植入同種異體骨、骨折椎行長(zhǎng)釘或短釘固定加強(qiáng)、延長(zhǎng)內(nèi)固定節(jié)段及聯(lián)合前路手術(shù)等。然而，急性胸腰椎骨折患者多為青壯年，骨水泥并不適用，且注入后無法取出；同種異體骨存在植骨排斥、感染、費(fèi)用高等弊端；增加螺釘數(shù)量及延長(zhǎng)內(nèi)固定節(jié)段進(jìn)一步增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且犧牲了鄰近節(jié)段的活動(dòng)度，增加了鄰近節(jié)段椎間盤退行性變的風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合前路手術(shù)則大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

既往研究中的手術(shù)方式多為對(duì)急性胸腰椎骨折的預(yù)防性前柱支撐治療，筆者認(rèn)為，明確術(shù)中釘棒復(fù)位后是否存在前柱骨缺損是首要環(huán)節(jié)。本研究觀察組采用術(shù)中即刻三維CT評(píng)估骨折復(fù)位情況和前方骨缺損情況，注入液態(tài)Cem-OsteticTM納米人工骨填充，術(shù)后骨折椎體高度及椎管占位情況均獲改善，骨缺損率也顯著降低，末次隨訪時(shí)所有患者均獲得骨性融合。此外，觀察組有2例術(shù)前合并下肢神經(jīng)癥狀者術(shù)中三維CT顯示椎管內(nèi)骨塊移位仍明顯，予以椎管減壓術(shù)。對(duì)照組采用術(shù)中常規(guī)X線片觀察骨折復(fù)位情況，術(shù)后骨折椎體高度及椎管占位情況均獲改善，然而骨缺損率為（26.6±6.4）%，末次隨訪時(shí)14例椎體內(nèi)骨缺損仍存在。由此可見，術(shù)中即刻行CT檢查能有效評(píng)估骨折復(fù)位后骨缺損范圍、椎管內(nèi)骨折塊移位程度及是否需進(jìn)一步行椎管減壓，明顯優(yōu)于常規(guī)X線片。

納米人工骨的主要成分為羥基磷灰石，可混合硫酸鈣、磷酸三鈣、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等。閆宏偉等［23］研究了人工骨漿復(fù)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白對(duì)成年山羊椎體骨缺損的修復(fù)作用，結(jié)果顯示，其具有較強(qiáng)的傳導(dǎo)成骨和誘導(dǎo)成骨活性，而且生成的新骨有良好的強(qiáng)度和剛度。王冰等［24］應(yīng)用鈦質(zhì)網(wǎng)籠填充人工骨輔助前路頸椎鋼板治療頸椎病，所有病例術(shù)后均獲得骨性愈合，隨訪中未發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)移位、鋼板斷裂或螺釘松動(dòng)。因此，他們認(rèn)為納米人工骨是一種較為理想的植骨融合材料，但遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步觀察。本研究選用Cem-OsteticTM納米人工骨，其具備傳導(dǎo)成骨和誘導(dǎo)成骨活性，且組織相容性較好［25］。術(shù)中撐開復(fù)位骨折椎體后，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路制備通道，放置椎體成形工作套管并注入液態(tài)人工骨，因其具備較好的流動(dòng)性，可較好地充填缺損區(qū)域。本研究中觀察組末次隨訪時(shí)所有椎體內(nèi)骨缺損填充納米人工骨處都有新骨形成，骨折愈合滿意，無螺釘移位或斷棒發(fā)生。

綜上，術(shù)中即刻行三維CT檢查明確骨缺損后采用人工骨填充獲得骨性融合，可使椎體內(nèi)部穩(wěn)定，降低內(nèi)固定應(yīng)力，減少遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗的發(fā)生。但本研究病例數(shù)較少，且缺乏遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究，今后將通過增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明確該技術(shù)的遠(yuǎn)期效果。