涂欣樂(lè)，楊長(zhǎng)偉

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433

近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變，各類脊柱疾病的發(fā)生率逐年上升［1］，手術(shù)治療可緩解疼痛、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性，而隨著脊柱外科手術(shù)量及難度的增加，圍手術(shù)期出血不容忽視，出血過(guò)多可引起多種并發(fā)癥，甚至影響患者預(yù)后［2］。減少出血不僅對(duì)保持患者的血流動(dòng)力學(xué)平衡很重要，而且對(duì)手術(shù)視野的觀察也很重要。因此，如何有效控制術(shù)中出血量一直是脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。制訂有效的圍手術(shù)期出血管理方案尤為重要，術(shù)前制訂手術(shù)計(jì)劃，使用各類止血藥物、材料、設(shè)備等在安全減少出血量方面顯示出良好的效果，血液稀釋技術(shù)及術(shù)中自體血回輸技術(shù)的應(yīng)用也為減少出血量和異體輸血量提供了保障［3］。本文通過(guò)查閱脊柱外科圍手術(shù)期出血相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行梳理，分別從減少出血量的技術(shù)、藥物、材料3個(gè)方面對(duì)脊柱外科圍手術(shù)期出血控制措施展開(kāi)分析，綜述如下。

1 技術(shù)

1.1 血液稀釋

近年來(lái)，血液稀釋技術(shù)因其較好的可操作性和令人滿意的出血控制效果備受關(guān)注。血液稀釋技術(shù)分為2種：①急性等容血液稀釋（ANH），于麻醉后、手術(shù)主要出血階段開(kāi)始前，抽取患者一定量自身血液在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)補(bǔ)充等容量膠體液或等滲晶體液，使血液稀釋，最后再將采得的自體血回輸，以達(dá)到不輸異體血或少輸異體血的目的。②急性高容血液稀釋（AHH），于手術(shù)開(kāi)始前快速輸注一定量的等滲膠體和（或）晶體液，術(shù)中出血用等量膠體液補(bǔ)充，而尿液及術(shù)野蒸發(fā)的水分用等量晶體液補(bǔ)充，使血容量始終保持高容狀態(tài)，術(shù)中出血為稀釋的血液，從而達(dá)到減少血中有形成分丟失的目的。徐培等［4］的研究表明，這2種技術(shù)均能在較少影響患者血流動(dòng)力學(xué)的情況下達(dá)到減少異體輸血量的目的，且ANH減少輸血的效果更好。Singbartl等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，出血量在血容量的40%以內(nèi)時(shí)，AHH的平均出血量略低于ANH；而當(dāng)出血量超過(guò)血容量的40%時(shí)，ANH控制出血的效果明顯優(yōu)于AHH。這2種血液稀釋技術(shù)各有利弊，ANH對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年患者，可優(yōu)先選擇ANH，其潛在風(fēng)險(xiǎn)是血紅蛋白濃度降低導(dǎo)致脊髓氧供不足而誘發(fā)脊髓損傷；AHH的擴(kuò)容效果可減少術(shù)中升壓藥的使用，提高患者對(duì)出血的耐受力，但同時(shí)增加了心肺負(fù)擔(dān)，可能造成肺水腫、急性心衰等并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)師須根據(jù)患者自身情況及手術(shù)需求擇優(yōu)施行。此外，吳生洋等［6］將AHH聯(lián)合降壓麻醉用于脊柱手術(shù)患者，與常規(guī)輸血、輸液的方法相比，前者異體輸血量、出血量、輸血例數(shù)明顯減少。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于不但能避免短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大容量影響患者心臟功能，還能避免控制性降壓引發(fā)的重要臟器血流灌注不足等并發(fā)癥，最終實(shí)現(xiàn)減少術(shù)中出血量和異體輸血量的目的，值得推廣使用。需要注意的是，應(yīng)用血液稀釋技術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重貧血（紅細(xì)胞壓積< 30%）、低蛋白血癥、凝血功能障礙、重要器官功能不全（心肌梗死、肝腎功能不全）、顱內(nèi)新近出血或高顱內(nèi)壓等，相對(duì)禁忌證為幼兒和70歲以上老年人。只有嚴(yán)格掌握其禁忌證，并根據(jù)患者自身情況，決定是否使用血液稀釋技術(shù)，方能安全、有效地發(fā)揮其控制出血的作用。

1.2 血栓彈力圖（TEG）

大部分脊柱外科患者術(shù)中不能隨意活動(dòng)，且血管內(nèi)膜遭受損傷，血液高凝，在大量輸血過(guò)程中體內(nèi)凝血-纖溶平衡易遭破壞，出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高。TEG是用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血-纖溶的全過(guò)程，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、測(cè)定及分析，對(duì)患者血凝狀態(tài)作出定性和定量預(yù)測(cè)，能夠全面反映除血管內(nèi)皮因素外，血小板、凝血因子、纖維蛋白原、纖溶系統(tǒng)和其他細(xì)胞成分之間的相互作用［7］，幫助指導(dǎo)輸血，間接達(dá)到控制出血的目的。陳佳珊［8］對(duì)200例預(yù)估出血量為1 000 mL以上的患者進(jìn)行分析，采用常規(guī)凝血功能檢測(cè)（CCTs）指導(dǎo)輸血和TEG指導(dǎo)輸血患者各100例，結(jié)果顯示，TEG組使用血小板等血液制品率、術(shù)后出血量及再出血率均較常規(guī)組低。該研究認(rèn)為，在大量輸血中使用TEG指導(dǎo)臨床輸血可降低血液制品的使用率和患者術(shù)后再出血率，值得推廣使用。而沈杜良等［9］的研究則認(rèn)為，應(yīng)用TEG和圍手術(shù)期出血量、輸液量及自體血用量無(wú)相關(guān)性，但可幫助減少新鮮冰凍血漿和血小板用量。與CCTs相比，TEG尤其適用于伴凝血功能障礙、術(shù)前接受抗凝治療、行椎管內(nèi)麻醉等患者，但TEG并不能完全取代CCTs，臨床可將2種方法結(jié)合使用，綜合判斷［10］。隨著研究的不斷深入，需要將TEG在不同類型患者中分別建立合適的參考范圍，同時(shí)與CCTs互為補(bǔ)充，針對(duì)不同患者給予個(gè)體化治療，使其在圍手術(shù)期發(fā)揮更大的作用。

1.3 脊柱微創(chuàng)技術(shù)

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)技術(shù)在減少圍手術(shù)期出血量方面效果良好，其代表術(shù)式有經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）等。楊家祥等［11］比較了PELD與椎板開(kāi)窗椎間盤切除術(shù)治療青少年腰椎椎間盤突出癥的臨床療效，結(jié)果顯示，PELD可取得與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗椎間盤切除術(shù)相近的臨床療效，且可降低出血量，提示脊柱微創(chuàng)技術(shù)在減少術(shù)中出血量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。Chang等［12］比較了后路減壓短節(jié)段內(nèi)固定并PKP和后路減壓長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫的療效，結(jié)果顯示，2種術(shù)式效果相當(dāng)，PKP在減少出血量方面優(yōu)勢(shì)顯著（650 mLvs.2 100 mL）。Ge等［13］對(duì)雙側(cè)Wiltse入路MIS-TLIF和開(kāi)放性經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（O-TLIF）進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，MIS-TLIF組出血量顯著低于O-TLIF組（197 mLvs. 499 mL），且MIS-TLIF組總體并發(fā)癥發(fā)生率和90 d內(nèi)再入院率也更低，但術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率略高于O-TLIF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除上述3種脊柱微創(chuàng)的代表術(shù)式外，微創(chuàng)手術(shù)還見(jiàn)于脊柱腫瘤的治療、腰椎椎間盤突出癥的射頻消融治療等，均可有效減少出血量［14-15］。微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)為合并其他器官疾病或不能耐受開(kāi)放手術(shù)的患者帶來(lái)了福音，有助于緩解患者圍手術(shù)期的緊張或焦慮，同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)使肌肉、骨骼等組織結(jié)構(gòu)損傷得以最小化，可較好地維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，還能降低患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。隨著微創(chuàng)外科設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)將進(jìn)一步優(yōu)化，伴隨手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的異軍突起，微創(chuàng)手術(shù)于脊柱外科的應(yīng)用必將繼續(xù)擴(kuò)大。

對(duì)于脊柱外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，除了可以在擬訂手術(shù)計(jì)劃時(shí)選擇微創(chuàng)術(shù)式來(lái)減少圍手術(shù)期出血量，合適的手術(shù)體位及術(shù)中輕柔操作也能達(dá)到一定的減少出血量的目的［18］。在確定手術(shù)體位時(shí)，需要考慮2個(gè)因素：①手術(shù)部位和右心房的相對(duì)位置；②腹內(nèi)壓（IAP）。如腰椎或下胸椎手術(shù)，俯臥體位擺放不當(dāng)可能造成IAP升高、椎靜脈叢充血等，導(dǎo)致出血量增多［19］，進(jìn)而影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持動(dòng)作輕柔而平穩(wěn)，避免用力牽拉或剝離破損血管。

1.4 術(shù)后引流

安放閉式引流是控制術(shù)后出血量的基本措施。引流管能及時(shí)將手術(shù)區(qū)域的積血和滲出物排出體外，降低感染率，促進(jìn)傷口愈合。此外，引流情況可幫助醫(yī)師判斷術(shù)后出血情況。由于脊柱手術(shù)的特殊性，術(shù)后局部血腫的發(fā)生可能對(duì)脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而影響手術(shù)效果。但脊柱外科手術(shù)后安放引流的效果說(shuō)法不一，存在爭(zhēng)議。Kotil［20］的前瞻性研究中，對(duì)單節(jié)段腰椎手術(shù)患者術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，引流組和無(wú)引流組術(shù)后硬膜外血腫總體發(fā)生率分別為5.0%和16.3%。作者認(rèn)為，單節(jié)段腰椎手術(shù)后引流可有效降低硬膜外血腫的發(fā)生率。然而，也有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后引流的預(yù)期效果不確定，甚至還有可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。Liu等［21］系統(tǒng)分析了有、無(wú)引流的腰椎手術(shù)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，涉及1 295例患者，其中引流組750例，無(wú)引流組545例，結(jié)果顯示，2組血腫發(fā)生率和再次手術(shù)率無(wú)差異，但引流組術(shù)后出血量和輸血量較無(wú)引流組高。綜上，脊柱術(shù)后使用閉式引流的效果仍存在疑問(wèn)，未來(lái)仍需更多臨床研究證實(shí)。在實(shí)際臨床工作中，術(shù)后是否引流應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師傾向于術(shù)后引流。目前，臨床最常見(jiàn)的引流裝置為一次性負(fù)壓吸引管，末端連接球囊或引流袋，其缺點(diǎn)是無(wú)法實(shí)時(shí)控制負(fù)壓值及監(jiān)測(cè)引流速度變化，對(duì)出血事件的警示能力較弱。一些改良的引流裝置在臨床上效果更好，如柳東之［22］研制的“一次性定容負(fù)壓引流裝置”，其具有自動(dòng)切斷持續(xù)引流功能，既能防止引流液回流進(jìn)入負(fù)壓源造成污染，又能防止出血后仍持續(xù)引流造成大出血，該裝置結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，安全可靠。其他類型還有無(wú)創(chuàng)引流裝置、數(shù)字化引流裝置等。安永慧等［23］比較了持續(xù)負(fù)壓引流（一次性負(fù)壓引流器）和交替壓力引流（24 h內(nèi)給予一次性負(fù)壓引流器，24 h后更換為一次性常壓引流袋）的療效，其研究結(jié)果肯定了交替壓力引流法的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為值得推廣使用。

2 藥物

全身或局部應(yīng)用止血藥物是外科手術(shù)中控制出血量的傳統(tǒng)方法之一，其特點(diǎn)為起效緩慢，但作用持久，延續(xù)性好，主要包括蛇毒類血凝酶、重組人凝血因子Ⅶa、腎上腺素/去甲腎上腺素和抗纖溶藥等。近年來(lái)，氨甲環(huán)酸作為一種新興的抗纖溶藥物在學(xué)界內(nèi)得到推崇，其作用機(jī)制是與纖溶酶原和纖溶酶分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原及纖溶酶重鏈與纖維蛋白分子表面賴氨酸殘基結(jié)合，從而阻斷纖溶過(guò)程，起到止血的效果［24］。目前，氨甲環(huán)酸在圍手術(shù)期的應(yīng)用研究主要集中在劑量、給藥途徑和時(shí)機(jī)等方面的安全性及有效性［25-30］，對(duì)于氨甲環(huán)酸聯(lián)用其他藥物的報(bào)道仍較少。序貫抗凝是一種新興的治療方案，能很好地平衡圍手術(shù)期抗纖溶藥和抗凝血藥的使用，對(duì)于減少出血量、降低輸血率具有積極的意義，國(guó)內(nèi)已就此形成專家共識(shí)［31］。楊小衛(wèi)等［32］報(bào)告了一項(xiàng)氨甲環(huán)酸序貫利伐沙班對(duì)老年患者腰椎椎間融合術(shù)圍手術(shù)期出血影響的前瞻性對(duì)照研究，其中氨甲環(huán)酸序貫利伐沙班組（試驗(yàn)組）35例、單純利伐沙班組（對(duì)照組）34例，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量及圍手術(shù)期總出血量均明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組輸血比例（25.71%）明顯低于對(duì)照組（52.94%），且2組術(shù)后出血并發(fā)癥和血栓形成發(fā)生率無(wú)明顯差異。該研究認(rèn)為，氨甲環(huán)酸聯(lián)合利伐沙班可有效控制圍手術(shù)期出血量和輸血量，同時(shí)不增加術(shù)后血栓形成發(fā)生率。2018年，Zeng等［33］的研究評(píng)估了低劑量腎上腺素與氨甲環(huán)酸聯(lián)合使用減少圍手術(shù)期出血量的安全性和有效性，相較于局部注射稀釋腎上腺素聯(lián)合氨甲環(huán)酸組和僅注射氨甲環(huán)酸組，靜脈注射低劑量腎上腺素聯(lián)合氨甲環(huán)酸組平均總出血量和輸血量顯著降低，且血栓和其他并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有明顯增加。此外，Nagabhushan等［34］的研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸聯(lián)合巴曲酶有助于減少腰椎融合術(shù)中出血量。盡管以上3種聯(lián)合用藥方案均顯示出在減少出血量方面的應(yīng)用價(jià)值，但不可否認(rèn)的是，這些研究納入的樣本量有限，納入患者標(biāo)準(zhǔn)也有其片面性，因此，研究結(jié)果的可靠性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。另?yè)?jù)文獻(xiàn)［35-40］報(bào)道，術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)、靜脈血栓栓塞、急性心肌梗死等，因而氨甲環(huán)酸劑量的控制要充分借鑒既往脊柱手術(shù)用藥的經(jīng)驗(yàn)，并做好應(yīng)對(duì)隨時(shí)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況的準(zhǔn)備。氨甲環(huán)酸的給藥方式包括口服、靜脈滴注和局部用藥，但目前關(guān)于脊柱外科手術(shù)中這3種給藥方式的對(duì)比研究（包括單一用藥和聯(lián)合用藥）較少，仍需深入研究。

3 材料

明膠海綿、骨蠟等傳統(tǒng)止血材料存在生物相容性差且難以被機(jī)體降解、吸收等問(wèn)題，不僅影響骨創(chuàng)面的修復(fù)，還可能因其異物性導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加?？晌罩寡牧献畲蟮奶攸c(diǎn)是在達(dá)到止血目的后被機(jī)體吸收，對(duì)人體組織影響較小。

可吸收止血流體明膠（SurgifloTM），是一種無(wú)菌、可吸收的豬明膠液體基質(zhì)，術(shù)中將其與2 mL生理鹽水混合均勻后注射于傷口表面，4 ~ 6周可被人體完全吸收，其止血機(jī)制為液體基質(zhì)提供了血小板黏附和聚集的物理支架，兼具一定的物理壓縮功能，進(jìn)而發(fā)生自然的血小板瀑式反應(yīng)，患者內(nèi)源性凝血酶被激活，啟動(dòng)血液凝固過(guò)程。與可吸收止血明膠海綿等固體止血材料相比，Surgiflo可深入小而不規(guī)則的組織深腔或空隙中，與創(chuàng)面接觸面積更大，對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫更小。Ma等［41］報(bào)道，Surgiflo組止血過(guò)程中的出血量及術(shù)后24 h、術(shù)后3 d引流量均小于明膠海綿組；且明膠海綿組止血過(guò)程中出血不能完全停止，總有少量滲出物；Surgiflo注射到創(chuàng)面可立即止血，不需要棉紗壓迫；術(shù)后明膠海綿組腦脊液漏3例，Surgiflo組2例，均被排除相關(guān)性。該研究認(rèn)為，與明膠海綿相比，Surgiflo在腰椎退行性疾病的后路手術(shù)中對(duì)減少止血過(guò)程中的出血量和術(shù)后引流量效果更好。

明膠基質(zhì)凝血酶封閉劑（Floseal）不僅含有明膠成分（牛源性），且添加了外用凝血酶，使其發(fā)揮作用不受凝血因子缺陷或血小板功能不全等凝血障礙的影響。Ramirez等［42］對(duì)15 105例成人脊柱手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與明膠海綿相比，F(xiàn)loseal可減少輸血需求和出血并發(fā)癥的發(fā)生率，且更節(jié)約成本。

Price等［43］比較了Surgiflo和Floseal在嚴(yán)重脊柱手術(shù)病例中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與Floseal組相比，Surgiflo組患者輸血風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)品使用量增加。該研究提示，F(xiàn)loseal具有更好的臨床和經(jīng)濟(jì)效果。Makhija等［44］對(duì)Surgiflo和Floseal的臨床療效和經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，與Surgiflo組相比，F(xiàn)loseal組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用和輸血次數(shù)均較少。該研究認(rèn)為，脊柱手術(shù)術(shù)中局部使用Surgiflo和Floseal均能獲得滿意的止血效果，F(xiàn)loseal在安全性、經(jīng)濟(jì)性上更勝一籌。這2種新型材料的不良反應(yīng)既往文獻(xiàn)報(bào)道的病例較少，其不良反應(yīng)主要源于動(dòng)物源性明膠基質(zhì)可能具有的抗原性及引起潛在免疫反應(yīng)的能力，表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和類過(guò)敏反應(yīng)［45-49］。然而，人們對(duì)含有明膠的止血產(chǎn)品引起的過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)仍然較少，臨床鑒別方法也較為有限，一般通過(guò)檢測(cè)患者血中類胰蛋白酶水平、豬/牛源性IgE抗體水平是否升高或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)來(lái)判斷。因此，臨床醫(yī)師需要對(duì)其進(jìn)行更全面、深入的研究和分析，獲知可能的不良反應(yīng)，以保證其在臨床應(yīng)用的安全性。

4 總結(jié)

脊柱手術(shù)創(chuàng)口大，涉及解剖層次多，暴露組織面積大，圍手術(shù)期出血不容忽視。近年來(lái)，以脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)大量開(kāi)展，TEG技術(shù)幾經(jīng)改進(jìn)后其評(píng)估血凝狀態(tài)的準(zhǔn)確性不斷提高，血液稀釋技術(shù)的安全性和有效性也得到了更廣泛的認(rèn)可，同時(shí)以氨甲環(huán)酸為代表的止血藥物在臨床上廣泛使用，流體明膠、Floseal等新型可吸收止血材料的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了醫(yī)師在術(shù)中控制出血的能力，術(shù)后引流效果的研究須繼續(xù)進(jìn)行。雖然這些方法在減少術(shù)中出血量和異體輸血量方面有一定療效，但脊柱外科圍手術(shù)期出血控制尚未形成共識(shí)，缺少可參照的指南。臨床醫(yī)師在臨床應(yīng)用中不僅要探索評(píng)估每種方法的效果，還要考慮到其成本和安全性。未來(lái)的臨床研究中，應(yīng)不斷探索這些止血方法的適應(yīng)證和禁忌證；另外，探究聯(lián)合使用多種止血方法的有效性與安全性，進(jìn)行全程血液管理，建立起一套有效、安全、經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化脊柱手術(shù)圍手術(shù)期出血防治制度十分必要。