趙天翌，史洪洋，孫晨曦，侯 洋，史國(guó)棟

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003

頸椎病是以頸椎椎間盤(pán)退行性變及其繼發(fā)的一系列頸椎失穩(wěn)、髓核突出、骨贅形成、韌帶肥厚和椎管狹窄等病理改變?yōu)榛A(chǔ)的退行性疾病，根據(jù)發(fā)生原因可分為神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型及混合型等，是導(dǎo)致成人頸椎脊髓功能障礙的首要原因［1］。頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）是治療頸椎病的有效術(shù)式，其通過(guò)切除病變節(jié)段椎間盤(pán)及其他壓迫因素對(duì)脊髓進(jìn)行有效減壓，恢復(fù)頸椎曲度，使頸椎神經(jīng)和脊髓功能得到恢復(fù)［2］。但是，采用ACDF治療的患者中約21%會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和異位骨化［3-4］。為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，頸前路零切跡椎間融合器（Zero-P）應(yīng)運(yùn)而生，有研究［5-6］證實(shí)，其具有良好的手術(shù)效果和較低的術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。但Zero-P增加了術(shù)后融合器沉降及頸椎曲度丟失的風(fēng)險(xiǎn)［7］，并且螺釘置入角度固定、操作具有一定難度?？勺兘嵌攘闱雄E椎間融合器（Zero-P VA）是新一代Zero-P，近年逐漸投入臨床使用。本研究納入82例ACDF術(shù)中采用Zero-P VA治療的單節(jié)段頸椎病患者，觀察并分析其近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有脊髓型和/或神經(jīng)根型頸椎病癥狀；②頸椎X線(xiàn)片、CT和MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)存在單節(jié)段脊髓或神經(jīng)根壓迫；③經(jīng)3個(gè)月以上規(guī)范非手術(shù)治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎手術(shù)史；②合并后縱韌帶骨化、嚴(yán)重頸椎后凸畸形；③合并腫瘤或任何嚴(yán)重的全身性疾?。ㄈ缧牧λソ叩龋?。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年5月—2019年3月采用Zero-P VA行頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）治療的單節(jié)段頸椎病患者82例，所有手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。其中男35例、女47例，年齡 27 ~ 66（47.6±10.7）歲，手術(shù)節(jié)段C3/C419 例、C4/C520 例、C5/C628例、C6/C715例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉成功后留置導(dǎo)尿管，取仰臥位，肩背部稍墊高，頸部自然背伸。按常規(guī)頸前右側(cè)入路暴露手術(shù)節(jié)段椎體及其兩側(cè)椎間盤(pán)前部。透視下明確定位無(wú)誤后，用Caspar撐開(kāi)器撐開(kāi)，對(duì)病變椎間隙徹底減壓，用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔。隨后置入1枚裝有人工骨和自體骨混合物的合適大小的Zero-P VA（強(qiáng)生公司，美國(guó)；圖1）。取出椎體撐開(kāi)器，以骨蠟封閉骨孔。分別在手術(shù)節(jié)段上下椎體鉆孔，按合適角度置入融合器和螺釘各1枚，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后鎖緊螺釘。透視確認(rèn)螺釘和融合器位置良好后，沖洗切口并止血，切口上下各另切1個(gè)小口置入負(fù)壓引流管，常規(guī)縫合切口。患者術(shù)后第1天可于頸托保護(hù)下坐起進(jìn)食并下床行走，頸部制動(dòng)4周后可去除頸托。

圖1 Zero-P VAFig. 1 Zero-P VA

1.3 評(píng)估指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。采用Bazaz評(píng)分［8］評(píng)估患者術(shù)后吞咽困難情況，分為無(wú)吞咽困難、輕度吞咽困難、中度吞咽困難及重度吞咽困難。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分（0 ~ 10分）［9］評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后頸部及上肢疼痛程度。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分（0 ~ 17分）［10］評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能。在術(shù)前及術(shù)后頸椎側(cè)位X線(xiàn)片上測(cè)量C2~7Cobb角和手術(shù)節(jié)段Cobb角，評(píng)估患者手術(shù)前后頸椎生理曲度的改變。為了校正影像學(xué)測(cè)量的觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性，由3名有經(jīng)驗(yàn)的觀察者獨(dú)立評(píng)估，每人測(cè)量3次（若測(cè)量差值過(guò)大則放棄該次測(cè)量數(shù)據(jù)重新測(cè)量），取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間為（60.5±6.7）min，術(shù)中出血量為（52.3±3.3）mL。所有患者隨訪(fǎng)18 ~ 24（20.6±2.6）個(gè)月。所有患者術(shù)后臨床癥狀和神經(jīng)功能改善滿(mǎn)意，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者C2~7Cobb角和手術(shù)節(jié)段Cobb角均較術(shù)前增大，JOA評(píng)分較術(shù)前增高，VAS評(píng)分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。所有患者術(shù)后均未發(fā)生吞咽困難。至末次隨訪(fǎng)時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，融合器滑脫、松動(dòng)或沉降（圖2）。

表1 手術(shù)前后頸椎曲度、JOA評(píng)分及VAS評(píng)分Tab. 1 Cervical curvature，JOA score and VAS score at pre- and post-operation N=82，

表1 手術(shù)前后頸椎曲度、JOA評(píng)分及VAS評(píng)分Tab. 1 Cervical curvature，JOA score and VAS score at pre- and post-operation N=82，

注 ：*與術(shù)前相比，P < 0.05。Note ：* P < 0.05，compared with pre-operation.

末次隨訪(fǎng)Final follow-up C2~7 Cobb角/（°）C2-7 Cobb angle/（°）9.6±8.014.9±8.7*15.2±8.6*項(xiàng)目Item術(shù)前Preoperation術(shù)后3個(gè)月Postoperative 3 months手術(shù)節(jié)段Cobb角/（°）Operative segment Cobb angle/（°）-4.5±7.01.6±6.7*1.8±6.8*JOA評(píng)分JOA score 8.7±1.8 12.3±2.0*13.6±1.9*VAS評(píng)分VAS score 4.3±1.5 1.7±1.0* 0.9±0.9*

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

3 討 論

ACDF作為治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，在有效減壓、椎間植骨融合基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用鈦板內(nèi)固定，可直接解除壓迫、恢復(fù)頸椎曲度，使頸椎神經(jīng)和脊髓功能得到恢復(fù)。但鈦板的使用對(duì)于前縱韌帶的暴露范圍要求高，增加了神經(jīng)和軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加吞咽困難發(fā)生的可能性，ACDF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率一直高居不下，嚴(yán)重影響了患者的日常生活［3-4］。有研究［11］表明，鈦板厚度與吞咽困難發(fā)生率呈正相關(guān)，鈦板厚度從2.6 mm減至1.6 mm時(shí)，吞咽困難發(fā)生率可從22%降至14%［12］。Zero-P于2008年進(jìn)入臨床應(yīng)用，其在單節(jié)段頸椎病頸椎曲度、病變節(jié)段曲度、JOA評(píng)分、VAS評(píng)分的改善方面取得與傳統(tǒng)頸椎前路鈦融合器系統(tǒng)相似的臨床療效，患者術(shù)后頸椎曲度恢復(fù)較好，融合率較高，近期隨訪(fǎng)安全性較好，且術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低［5-6］。本研究中82例患者術(shù)后頸椎曲度、疼痛程度、神經(jīng)功能均明顯改善，隨訪(fǎng)18 ~ 24個(gè)月均未見(jiàn)吞咽困難發(fā)生。Zero-P降低吞咽困難發(fā)生率的可能原因：①Zero-P的零切跡設(shè)計(jì)避免了傳統(tǒng)鈦板與食管及軟組織的直接接觸，減少了術(shù)后內(nèi)置物對(duì)食管的刺激；②與傳統(tǒng)鈦板相比，Zero-P置入時(shí)需要暴露的空間更小，術(shù)中對(duì)肌肉的牽拉損傷更小，減少了局部組織水腫、炎性反應(yīng)及對(duì)食管的刺激［13-15］；③本組手術(shù)主刀醫(yī)師操作熟練，能夠保證Zero-P前緣良好地置入椎間隙內(nèi)，減少了對(duì)食管及軟組織的直接接觸和刺激；④本組患者術(shù)前均常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練，這可能有助于手術(shù)的順利進(jìn)行并降低吞咽困難的發(fā)生率［16］。

一般認(rèn)為ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變（ASD）的發(fā)生是由于手術(shù)本身影響了頸椎的正常生物力學(xué)，使手術(shù)鄰近節(jié)段應(yīng)力負(fù)荷明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致退行性變發(fā)生，且單節(jié)段手術(shù)比多節(jié)段手術(shù)更容易導(dǎo)致頸椎A(chǔ)SD的發(fā)生，也有學(xué)者［17-18］認(rèn)為這是頸椎自然退行性變的結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Zero-P較鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)有著更低的ASD發(fā)生率，可能因?yàn)閆ero-P使頸椎整體活動(dòng)度得到了一定程度的保存，減少了手術(shù)鄰近節(jié)段的壓力負(fù)荷，延緩了ASD的發(fā)生［15，19-20］。Zero-P同時(shí)還可減少異位骨化的產(chǎn)生，頸椎異位骨化的發(fā)生主要與術(shù)中鈦板與相鄰節(jié)段椎間盤(pán)的距離有關(guān)，Zero-P的零切跡設(shè)計(jì)避免了鈦板放置時(shí)與鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)距離過(guò)近，從而有助于預(yù)防骨贅形成和異位骨化［21］。

然而，Zero-P也有不足，其最大的缺點(diǎn)是較鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)增加了術(shù)后融合器沉降及頸椎曲度丟失的風(fēng)險(xiǎn)［7］。一項(xiàng)薈萃分析［22］結(jié)果顯示，Zero-P術(shù)后發(fā)生沉降的概率約為17.8%，而鈦板組的沉降率僅為5.0%，融合器沉降可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸椎曲度的丟失。再有，Zero-P使用4枚固定角度的鈦合金螺釘通過(guò)終板固定，每個(gè)椎體的上終板或下終板均須置入2枚螺釘，螺釘?shù)慕嵌裙潭ǎ@對(duì)術(shù)中操作造成一定困難，并且對(duì)終板的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性造成一定影響［23］。Zero-P VA 作為Zero-P的新一代產(chǎn)品，由聚醚醚酮（PEEK）椎間融合器、帶限深的鈦合金固定板及可變角度螺釘3部分組成。它改善了Zero-P的置釘方式，每枚融合器在上、下終板僅需要各置入1枚螺釘，且螺釘角度可變，其螺釘置入角度范圍為頭尾端成角27° ~ 44°、內(nèi)外側(cè)成角15° ~29°，術(shù)后螺釘還可隨著應(yīng)力的變化發(fā)生成角角度變化，防止?jié)撛诘膽?yīng)力遮擋。而且，Zero-P VA采用了帶有限深的的鈦合金固定板，這種對(duì)角線(xiàn)上的限深設(shè)計(jì)可防止置入物過(guò)度置入椎間隙，保持與椎體前緣的平行。

綜上所述，本研究在ACDF術(shù)中采用Zero-P VA治療單節(jié)段頸椎病，所有患者術(shù)后臨床癥狀和神經(jīng)功能改善滿(mǎn)意，術(shù)后均未發(fā)生吞咽困難，至末次隨訪(fǎng)時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，融合器滑脫、松動(dòng)及沉降。但本研究為回顧性研究，未設(shè)立對(duì)照組、樣本量較小、隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且未能對(duì)ASD及異位骨化等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，未發(fā)現(xiàn)融合器沉降、移位等情況也可能與隨訪(fǎng)時(shí)間較短、隨訪(fǎng)病例數(shù)較少有關(guān)。關(guān)于Zero-P VA對(duì)于單節(jié)段頸椎病的中遠(yuǎn)期療效、安全性和穩(wěn)定性仍需長(zhǎng)期大樣本對(duì)照研究進(jìn)一步觀察。