熊仲波，王 蕾，殷蓓琦，戴 悅，衛(wèi)曉青，盧 培

（上海市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200235）

2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國胃癌發(fā)病例數(shù)為67.9萬，因胃癌死亡的患者達(dá)49.8萬例，胃癌的發(fā)病率和病死率均居我國惡性腫瘤的第2位，且發(fā)病率尚未見下降趨勢(shì)[1]。結(jié)直腸癌占全部惡性腫瘤的10%，居惡性腫瘤的第3位[2]。近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增高，尤其是近10年，結(jié)直腸癌發(fā)病率每年的增幅>4%，高于國際水平（2%）[3]。胃腸道腫瘤患者的癥狀較其他疾病更為隱蔽，同時(shí)由于其病情進(jìn)展緩慢，因此在早期很難察覺。盡早發(fā)現(xiàn)是提高胃腸道腫瘤患者存活率的重要因素。目前，臨床上主要采用胃鏡和結(jié)直腸鏡檢查及病理檢查來診斷胃癌和結(jié)直腸癌，但這些檢查具有一定的侵入性，患者耐受度較低。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA50、CA242等是傳統(tǒng)的胃腸道腫瘤術(shù)后和預(yù)后評(píng)估標(biāo)志物，但敏感性和特異性尚不理想，診斷胃腸道腫瘤的可靠性不高[4-5]。近年來發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]，作為炎癥介質(zhì)的血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid A，SAA）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）在多種惡性腫瘤患者中表達(dá)上調(diào)[7]，在預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后評(píng)估中有較好的價(jià)值，具有良好的應(yīng)用前景[8]。為此，本研究擬探討SAA、CRP在胃腸道腫瘤分期及轉(zhuǎn)移判斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月—2018年12月上海市第八人民醫(yī)院收治的胃腸道腫瘤初診患者400例（胃腸道腫瘤組），其中男250例、女150例，年齡22～66歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)和病理組織檢查確診，包括胃癌157例（112例進(jìn)行了病理分期）、結(jié)直腸癌243例（170例進(jìn)行了病理分期）。根據(jù)胃腸道腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[9]：T1期23例，T2期59例，T3期97例，T4期103例；N0期132例，N1期98例，N2期52例；M0期229例，M1期53例；臨床分期：Ⅰ期63例，Ⅱ期70例，Ⅲ期96例，Ⅳ期53例。選取同期上海市第八人民醫(yī)院經(jīng)胃鏡和腸鏡檢查確診為炎性息肉的患者97例（息肉組），其中男63例、女34例，年齡22～77歲。選取同期上海市第八人民醫(yī)院體檢健康者104名（正常對(duì)照組），其中男56名、女48名，年齡17～79歲，體格檢查均正常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常，均無感染性疾病、器質(zhì)性疾病和惡性腫瘤。3組之間年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

采集所有患者治療前、正常對(duì)照者體檢當(dāng)日的空腹靜脈血6 mL，其中2 mL采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，用于檢測SAA、CRP。另4 mL放置30 min后，以1 006×g離心15 min，分離血清，用于檢測CA242、CA19-9、CEA、CA50。去除溶血、脂血、黃疸樣本。

采用AutoLumo A2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀（鄭州安圖公司）及配套試劑檢測血清CA50水平。采用cobas8000模塊化組合分析系統(tǒng)（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測血清CEA、CA19-9水平。采用MAGLUMI X8全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（深圳新產(chǎn)業(yè)公司）及配套試劑檢測血清CA242水平。采用OTTOMAN-1000全自動(dòng)特定蛋白即時(shí)檢測分析儀（上海奧普公司）及配套試劑（膠乳增強(qiáng)免疫比濁法）檢測全血SAA、CRP水平。所有儀器運(yùn)行良好，各檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控均符合要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0及GraphPad Prism 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Walis H檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線判斷各項(xiàng)指標(biāo)在腫瘤分期中的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道腫瘤組、息肉組及正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

胃腸道腫瘤組SAA、CRP、CA242、CA19-9、CEA、CA50水平均高于正常對(duì)照組及息肉組（P＜0.01）。息肉組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 胃腸道腫瘤組、息肉組及正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 不同病理分期胃腸道腫瘤患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

胃腸道腫瘤患者中，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期患者SAA、CA242、CA19-9、CEA及CA50水平顯著高于Ⅰ～Ⅱ期患者（P＜0.01），CRP水平不同分期患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T3～T4期患者SAA、CA242、CA19-9、CA50水平高于T1～T2期患者（P＜0.05），CRP、CEA水平不同分期患者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；N1～N2期患者SAA、CA242、CA19-9、CEA、CA50水平均高于N0期患者（P＜0.01），CRP水平不同分期患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；M1期CA242、CA19-9、CEA、CA50水平高于M0期（P＜0.01），SAA和CRP水平不同分期患者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同分期胃腸道腫瘤患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

在進(jìn)行N分期的282例胃腸道腫瘤患者中，有150例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1～N2期），132例患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0期）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，SAA、CRP、CA242、CA19-9、CEA、CA50單項(xiàng)檢測判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.732、0.505、0.626、0.631、0.604和0.625。將以上指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測的不同組合，其中SAA+CRP+CA242組合的診斷效能最高，采用Logistic回歸分析得出聯(lián)合檢測模型為Logit（P）=-0.988+0.013×SAA+0.003×CRP+0.010×CA242；聯(lián)合檢測模型判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.769。見表3、圖1。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

圖5 各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

胃腸道腫瘤的早期癥狀多不明顯，部分患者僅出現(xiàn)隱血試驗(yàn)陽性或排便習(xí)慣的改變，臨床早期發(fā)現(xiàn)十分困難。CEA、CA50、C242和CA19-9等腫瘤標(biāo)志物現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃腸道腫瘤的治療監(jiān)測和預(yù)后判斷，但其敏感性和特異性尚不夠理想[10]。

本研究結(jié)果顯示，胃腸道腫瘤組SAA、CRP、CA242、CA19-9、CEA、CA50水平均高于正常對(duì)照組及息肉組（P＜0.01），息肉組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SAA是一種由多基因編碼的異質(zhì)類蛋白質(zhì)，是由肝細(xì)胞合成產(chǎn)生的一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[11]。當(dāng)機(jī)體受到炎癥或腫瘤因素刺激時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子，巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞被激活，SAA由肝臟迅速合成并被釋放入血。CRP也是機(jī)體受到感染、外傷或腫瘤等刺激后由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中多伴有CRP水平的升高。腫瘤患者的炎癥指標(biāo)升高可能與惡性腫瘤在浸潤?quán)徑M織時(shí)引發(fā)局部炎癥反應(yīng)有關(guān)[12]。有研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌[13]、胃癌[14]等惡性腫瘤患者SAA和CRP水平均明顯升高。本研究結(jié)果顯示，息肉組及胃腸道腫瘤組CRP水平升高的幅度沒有SAA明顯。原因可能是當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥或腫瘤侵犯時(shí)，SAA水平會(huì)迅速上升，72 h內(nèi)即可上升至初始生理濃度的100～1 000倍，升高幅度高于CRP[15]。

本研結(jié)果還顯示，胃腸道腫瘤患者T分期（組織浸潤分期）和N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期）不同分期患者SAA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而M分期中不同分期患者SAA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胡玲等[16]的研究結(jié)果顯示，胃腸道腫瘤患者SAA水平明顯升高，在局部浸潤的腫瘤組織中呈高表達(dá)。SAA作為內(nèi)源性免疫調(diào)整素，對(duì)炎癥細(xì)胞有趨化作用，通過激活中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）17、IL-23等炎癥因子被釋放，增強(qiáng)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步刺激基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）2、MMP-9等多種金屬蛋白酶的釋放，誘導(dǎo)血管生成，參與腫瘤侵犯周圍組織的過程；SSA還可通過Toll 樣受體4（Toll-like receptor，TLR4）促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移，參與調(diào)控細(xì)胞增殖、調(diào)亡和腫瘤發(fā)生[17-18]。然而，CRP水平在不同臨床分期的胃腸道腫瘤患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CRP與SAA類似，均為急性期反應(yīng)蛋白，且兩者均可作為判斷腫瘤惡性程度的標(biāo)志物。SAA與CRP不同的是：（1）相關(guān)的腫瘤組織可產(chǎn)生SAA而不產(chǎn)生CRP；（2）目前已獲得人類SAA的完整氨基酸序列，脊椎動(dòng)物SAA mRNA和蛋白的表達(dá)均呈高度保守性；在受到相似刺激的情況下，SAA mRNA的積聚比CRP mRNA更顯著，SAA水平上升更快[17]。因此，與CRP相比，SAA與腫瘤的關(guān)系更密切，在不同病理分期中會(huì)出現(xiàn)明顯的差異。

有Meta分析結(jié)果顯示，目前最常用于術(shù)前評(píng)估結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）準(zhǔn)確度為66%，敏感性為52%，特異性為78%，如果將SAA與腫瘤指標(biāo)聯(lián)合CT運(yùn)用于胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估，將有助于提高敏感性[19]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，SAA、CRP、CA242、CA19-9、CEA、CA50單項(xiàng)檢測判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.732、0.505、0.626、0.631、0.604和0.625。聯(lián)合檢測組合中SAA+CRP+CA242組合的效能最高，判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.769，敏感性為63.5%，特異性為83.3%。

綜上所述，SAA、CRP與胃腸道腫瘤分期的進(jìn)展有關(guān)，其中SAA隨腫瘤局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的發(fā)生逐步升高，有助于臨床判斷胃腸道腫瘤的病理分期，輔助臨床監(jiān)測病情。