李定富，黃 健，蔡枚齡，王麗珍，簡開乾，楊飛飛

（1.海南西部中心醫(yī)院檢驗科，海南 儋州 571700；2.海南西部中心醫(yī)院兒科，海南 儋州 571700；3.咸陽市中心醫(yī)院檢驗科，陜西 咸陽 712000）

過敏性鼻炎-哮喘綜合征是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，與單純哮喘或過敏性鼻炎相比，患兒呼吸系統(tǒng)的情況會進(jìn)一步惡化、合并癥更多、生活質(zhì)量更低[1]。有研究結(jié)果顯示，過敏性鼻炎-哮喘綜合征發(fā)病與年齡、空氣污染、呼吸道感染等多種危險因素相關(guān)[2]。以往關(guān)于過敏性鼻炎-哮喘綜合征的研究多側(cè)重于比較哮喘、過敏性鼻炎和過敏性鼻炎-哮喘綜合征的臨床特征，缺乏對疾病發(fā)病危險因素的關(guān)注。近年來，25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]在肺部疾病中的作用越來越受到關(guān)注，25（OH）D缺乏在哮喘患兒中很常見，并與肺功能的惡化有關(guān)[3]。哮喘患兒25（OH）D的降低會導(dǎo)致病情惡化，補充維生素D能有效預(yù)防病情的惡化[4]。另外，高25（OH）D水平與哮喘患者的肺功能改善、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性升高有關(guān)[5]。目前，關(guān)于血清25（OH）D水平與過敏性鼻炎-哮喘綜合征的關(guān)系尚未見報道。因此，本研究擬探討過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒血清25（OH）D水平與病情嚴(yán)重程度及激素反應(yīng)性的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年12月—2020年1月海南西部中心醫(yī)院就診的過敏性鼻炎患兒50例，其中男28例、女22例，年齡（8.1±3.6）歲，病程（2.2±1.4）年，激素使用率為100%（50/50）；哮喘患兒50例，其中男31例、女19例，年齡（7.8±3.5）歲，病程（2.8±1.1）年，激素使用率為92%（46/50）；過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒50例，其中男30例、女20例，年齡（8.0±2.8）歲，病程（2.7±1.3）年，激素使用率為100%（50/50）。以同期海南西部中心醫(yī)院體檢健康兒童50名作為正常對照組，其中男25名、女25名，年齡（8.5±3.1）歲。4組之間上述基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象的家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡6～12歲；（2）小兒哮喘、過敏性鼻炎及過敏性鼻炎-哮喘綜合征的診斷符合文獻(xiàn)[6-8]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肝、腎功能不全患兒；（2）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或腎病等可能影響血清25（OH）D水平疾病患兒；（3）營養(yǎng)不良或消耗性疾病患兒；（4）惡性腫瘤患兒；（5）額外補充25（OH）D者；（6）臨床信息不全者。

1.3 方法

1.3.1 肺功能測定 采用CHESTAC-8900D肺功能檢測系統(tǒng)（日本捷斯特株式會社）測定所有對象的肺功能，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、中期呼氣流速（forced expiratory flow rate 25%-75%，F(xiàn)EF25%～75%）、最大呼吸流量（peak expiratory flow，PEF）。

1.3.2 病情控制評估 采用改良英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）評分[9]評估哮喘和過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒呼吸困難的嚴(yán)重程度，總分為0～4分，得分越高說明呼吸困難越嚴(yán)重。使用過敏性鼻炎評分量表（score for allergic rhinitis，SFAR）[10]評估過敏性鼻炎和過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒的病情控制情況，總分為0～16分，得分越高說明患兒病情控制越差。使用哮喘控制測試（asthma control test，ACT）[11]評估哮喘和過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者的病情控制情況，總分為5～25分，得分越高說明病情控制越好。

1.3.3 臨床信息采集 收集所有對象年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等臨床資料。根據(jù)激素使用情況，將吸入糖皮質(zhì)激素200～400 μg/d作為低劑量激素組，400～800 μg/d為中劑量激素組，>800 μg/d為高劑量激素組。

1.3.4 血清25（OH）D測定 采集所有對象空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清25（OH）D水平，試劑盒購自北京榮志海達(dá)生物科技有限公司。以血清25（OH）D＜20 ng/mL為維生素D缺乏[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用線性回歸分析評估血清25（OH）D水平對肺功能及病情控制情況的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組之間血清25（OH）D水平比較

哮喘組、過敏性鼻炎組、過敏性鼻炎-哮喘綜合征組血清25（OH）D水平均低于正常對照組（P＜0.01），且哮喘組、過敏性鼻炎組、過敏性鼻炎-哮喘綜合征組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組血清25（OH）D水平比較

2.2 不同激素使用劑量組血清25（OH）D水平的比較

低劑量激素組、中劑量激素組、高劑量激素組之間血清25（OH）D水平差異均有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.01）。見表2。

表2 不同激素使用劑量各組血清25（OH）D水平比較

2.3 血清25（OH）D水平對肺功能的影響

線性回歸分析結(jié)果顯示，過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒25（OH）D對FEV1、FVC、FEF25%～75%、PEF均有明顯影響（P＜0.01）。線性回歸方程分別為：FEV1=0.57×25（OH）D-9.12；FVC=0.53×25（OH）D-6.84；FEF25%～75%=0.55×25（OH）D-7.16；PEF=0.58×25（OH）D-3.80。血清25（OH）D水平每升高1 ng/mL，F(xiàn)EV1、FVC、FEF25%～75%、PEF水平分別增加0.57 L、0.53 L、0.55 L/s、0.58 L/s。

2.4 血清25（OH）D水平對病情控制相關(guān)評分的影響

線性回歸分析結(jié)果顯示，過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒25（OH）D對ACT評分、mMRC評分、SFAR評分均有明顯影響（P＜0.01）。線性回歸方程分別為：ACT評分=0.59×25（OH）D+6.78；mMRC評分=0.51×25（OH）D-6.11；SFAR評分=0.54×25（OH）D+2.41。血清25（OH）D水平每升高1 ng/mL，ACT評分升高0.59分、mMRC評分降低0.51 分、SFAR評分降低0.54 分。

3 討論

過敏性鼻炎和支氣管哮喘是兒童的常見病和多發(fā)病。過敏性鼻炎是一種鼻腔黏膜的變應(yīng)性疾病，臨床以發(fā)作性鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕為主要表現(xiàn)。支氣管哮喘也是一種氣道慢性炎癥性疾病，其特征是癥狀多變，反復(fù)發(fā)作，可逆性氣流阻塞和支氣管痙攣。過敏性鼻炎-哮喘綜合征是過敏性鼻炎與哮喘并存的病理狀態(tài)。有研究結(jié)果顯示，血清IgE、IgG4、輔助性T細(xì)胞（helper T cell，Th）1和Th2水平可作為評價過敏性鼻炎-哮喘綜合征病情的指標(biāo)[13-14]。還有研究結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平與患兒哮喘控制情況相關(guān)[3]。代謝組學(xué)研究結(jié)果顯示，高白三烯B4水平與低25（OH）D水平相關(guān)，這可能是25（OH）D參與哮喘病情控制的機制之一[3，15]。提示血清25（OH）D水平或可作為過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒病情控制的標(biāo)志物。為此，本研究對哮喘患兒、過敏性鼻炎患兒、過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒的血清25（OH）D水平進(jìn)行了分析。

本研究結(jié)果顯示，過敏性鼻炎-哮喘綜合征組血清25（OH）D水平低于過敏性鼻炎組、哮喘組及正常對照組（P＜0.01）。有研究結(jié)果顯示，低氧環(huán)境下人體的糖異生增強，谷氨酸和天冬酰胺可以轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸，從而降低生酮氨基酸的水平，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)合成受阻[16]。作為固醇類激素的25（OH）D合成也可能受此通路調(diào)節(jié)，由此可推測過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者的低氧狀態(tài)可能是其血清25（OH）D水平降低的原因。本研究結(jié)果還顯示，低劑量激素組、中劑量激素組、高劑量激素組之間血清25（OH）D水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。25（OH）D與糖皮質(zhì)激素之間存在信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相互作用，糖皮質(zhì)激素直接下調(diào)并抑制25（OH）D受體表達(dá)及向細(xì)胞核移位[17]。SARINHO等[18]的研究結(jié)果顯示，類固醇抵抗性哮喘患者服用25（OH）D可明顯改善其對糖皮質(zhì)激素的臨床反應(yīng)性。因此，激素的使用與血清25（OH）D水平下降有關(guān)，且呈劑量依賴性。

本研究結(jié)果顯示，過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒25（OH）D對FEV1、FVC、FEF25%～75%、PEF均有明顯影響，血清25（OH）D水平每增加1 ng/mL，F(xiàn)EV1、FVC、FEF25%～75%、PEF水平分別增加0.57 L、0.53 L、0.55 L/s、0.58 L/s。這可能是由于肺功能下降影響了患兒室外活動的積極性，導(dǎo)致日照不足，使25（OH）D合成受阻[19]造成的。本研究結(jié)果還顯示，過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒25（OH）D對ACT、mMRC、SFAR評分均有明顯影響，血清25（OH）D水平每增加1 ng/mL，ACT評分升高0.59分，mMRC評分、SFAR評分分別降低0.51 分、0.54 分。提示隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，血清25（OH）D水平逐漸升高。由此可見，血清25（OH）D水平與過敏性鼻炎-哮喘綜合征患兒的病情控制情況也有一定的關(guān)系，但其機制尚未被完全闡明。WU等[20]的研究結(jié)果顯示，25（OH）D可調(diào)節(jié)外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平，抑制局部組胺釋放，從而控制過敏性疾病的病情。25（OH）D還可通過下調(diào)血清IgE水平來抑制機體的超敏反應(yīng)[21]。

綜上所述，血清25（OH）D水平與肺功能及病情控制有關(guān)，隨著患者肺功能的恢復(fù)，病情的好轉(zhuǎn)，血清25（OH）D水平會上升。