柳婷婷 劉彤鷗 何斯怡 邱詩(shī)琦

湖北中醫(yī)藥大學(xué)1中醫(yī)臨床學(xué)院，2第一臨床學(xué)院，武漢 430061

人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少是指因人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，甚或點(diǎn)滴即凈的月經(jīng)??；一般認(rèn)為月經(jīng)量<20 mL為月經(jīng)過少[1]。人工流產(chǎn)術(shù)包括藥物流產(chǎn)與無痛人流，是因意外妊娠、母胎疾病或優(yōu)生等因素，不宜繼續(xù)妊娠而采用手術(shù)終止妊娠的方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年僅記錄在案的人工流產(chǎn)術(shù)便高達(dá)1300萬例以上，約占全球總數(shù)的1/4[2]。由此而來的人流術(shù)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等并發(fā)癥也相繼增加，嚴(yán)重威脅婦女身心健康。西醫(yī)針對(duì)人流術(shù)后月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)多采用雌、孕激素序貫療法，但存在停藥后病情反復(fù)、誘發(fā)遠(yuǎn)期并發(fā)癥等缺點(diǎn)[3]。本研究收集近10年中藥復(fù)方(含中西醫(yī)結(jié)合)治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的相關(guān)文獻(xiàn)，分析其組方用藥規(guī)律，旨在為中醫(yī)藥治療人流術(shù)后月經(jīng)過少提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬方數(shù)據(jù))、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普網(wǎng))2010年1月—2020年12月中醫(yī)藥治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索式為：“人工流產(chǎn)術(shù)后”AND“中醫(yī)藥”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①含有完整治療方藥的中藥復(fù)方，包括專家經(jīng)驗(yàn)、病例分析、專方專藥研究，或在對(duì)照組西藥基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)方治療人流術(shù)后月經(jīng)過少的臨床觀察或臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②具有明確的人流術(shù)后月經(jīng)過少中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中藥劑量明確；④樣本量≥30例且療效確切。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、新聞、指南、文摘、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等類型的文獻(xiàn)；②同一臨床研究發(fā)表于不同期刊或不同數(shù)據(jù)庫(kù)僅納入最新發(fā)表的1篇；③未標(biāo)明藥物劑量或劑量不準(zhǔn)確的文獻(xiàn)；④結(jié)合針灸、中藥外敷等治療方法，無法判斷是否為中藥產(chǎn)生療效的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化

參照《中華人民共和國(guó)藥典》及《中藥學(xué)》對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如“川斷”規(guī)范為“續(xù)斷”，“元胡”規(guī)范為“延胡索”等。

1.5 數(shù)據(jù)處理及量化

含有加減用藥的基本方，按1首方劑統(tǒng)計(jì)；同一證型下不同方劑按數(shù)方統(tǒng)計(jì)；同一方劑加減藥物重復(fù)則不統(tǒng)計(jì)。采用二值量化的形式處理中藥字段，藥物出現(xiàn)計(jì)“1”，未出現(xiàn)計(jì)“0”。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

頻數(shù)分析運(yùn)用 excel 2019進(jìn)行，采用降序排序法。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori模塊。對(duì)所納入的方劑進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持水平為30%，最小置信水平為90%，獲得常用藥對(duì)及藥物組合。對(duì)高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，對(duì)置信度>60%的中藥連接進(jìn)行描繪，顏色越深代表關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。對(duì)高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類分析圖中中藥藥味之間的距離、相應(yīng)中藥變量分別用橫軸、縱軸表示，所得中藥集群同質(zhì)性關(guān)系用距離遠(yuǎn)近表示。對(duì)不同類間的距離測(cè)量選用組間連接法，距離指標(biāo)選擇皮爾遜相關(guān)性。

2 結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)109篇，排除68篇，最終納入41篇。

2.1 用藥頻次分析

41篇文獻(xiàn)中共納入65首方劑，涉及中藥79味，中藥使用總頻次619次，其中當(dāng)歸使用次數(shù)最多(64次，占比10.34%)，菟絲子次之(53次，占比8.56%)；使用頻次≥10次的25味中藥見表1。

表1 前25味高頻中藥使用頻次表(頻次≥10)

2.2 藥物類別分析

對(duì)79味中藥的功效進(jìn)行分類，涉及藥物類別10種，其中補(bǔ)虛藥最多(38味，占比48.10%)，其次為活血化瘀藥(15味，占比18.99%)。見表2 。

表2 藥物類別分析表

2.3 藥物性味歸經(jīng)分析

對(duì)用藥頻次≥10的25味中藥進(jìn)行性味歸經(jīng)分析，其中與性味總頻次26次相比，各藥性頻次(頻率)為：寒1(3.85%)、微寒3(11.54%)、熱0(0.00%)、溫9(34.62%)、微溫3(11.54%)、涼1(3.85%)、平8(30.77%)；與藥味總頻次39次相比，各藥味頻次(頻率)為：酸3(7.69%)、苦10(25.64%)、甘18(46.15%)、辛6(15.38%)、咸1(2.56%)、淡1(2.56%)、澀0(0.00%)；與歸經(jīng)總頻次63次相比，各歸經(jīng)頻次(頻率)為：肝18(28.57%)、腎11(17.46%)、脾9(14.29%)、心9(14.29%)、肺6(9.52%)、胃4(6.35%)、大腸2(3.17%)、膽1(1.59%)、心包1(1.59%)、三焦1(1.59%)、膀胱1(1.59%)。見圖1。

A：高頻中藥四氣雷達(dá)圖；B：高頻中藥五味雷達(dá)圖；C：高頻中藥歸經(jīng)雷達(dá)圖。圖1 用藥頻次≥10的25味中藥性味歸經(jīng)分析

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4.1 藥對(duì)關(guān)聯(lián)分析

經(jīng)分析，獲得常用藥對(duì)16對(duì)：其中當(dāng)歸的關(guān)聯(lián)最廣，與丹參、杜仲、香附、山藥、川芎等形成多種組合，得到常用藥對(duì)如當(dāng)歸-丹參、當(dāng)歸-杜仲、當(dāng)歸-香附、當(dāng)歸-山藥、當(dāng)歸-川芎、當(dāng)歸-枸杞子、當(dāng)歸-熟地黃等。見表3。

表3 頻次≥10中藥二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

2.4.2 藥組關(guān)聯(lián)分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到藥物組合共30組，其中當(dāng)歸的關(guān)聯(lián)最廣，與杜仲、香附、山藥等形成多種組合，得到當(dāng)歸-山藥-山茱萸(支持度43.939%，置信度100%)，當(dāng)歸-山藥-菟絲子(支持度42.424%，置信度100%)，當(dāng)歸-茯苓-熟地黃(支持度42.424%，置信度100%)等常用藥物組合。見表4。

表4 頻次≥10中藥三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析

2.4.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

頻次≥10中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見圖2。

圖2 頻次≥10中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)(置信度>60%)

2.5 系統(tǒng)聚類分析

系統(tǒng)聚類分析當(dāng)截距為10、聚為5類時(shí)聚類效果較好，即將25味高頻藥物分為5類較為適宜。第一類：山茱萸、山藥、茯苓、熟地黃、枸杞子、杜仲、紫河車、菟絲子、女貞子；第二類：赤芍、桃仁；第三類：益母草、雞血藤、白術(shù)、黨參、炙甘草、肉蓯蓉；第四類：甘草、續(xù)斷、紅花、香附、丹參；第五類：川芎、白芍、當(dāng)歸；聚類分析樹狀圖見圖3。

圖3 頻次≥10中藥系統(tǒng)聚類分析樹狀圖

3 討論

人工流產(chǎn)刮宮時(shí)反復(fù)吸刮、或負(fù)壓過高、吸宮時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、裸露甚至內(nèi)膜基底層被破壞，形成疤痕、粘連，使內(nèi)膜失去機(jī)能，進(jìn)而經(jīng)量減少。人工終止妊娠時(shí)，下丘腦-垂體-卵巢軸功能短時(shí)間不能恢復(fù)正常，也是月經(jīng)量減少的另一重要因素。中醫(yī)認(rèn)為，人流術(shù)后月經(jīng)過少可歸納至“墮胎”“月經(jīng)病”的范疇，《婦科玉尺·胎前·小產(chǎn)》指出：“半產(chǎn)者，則猶之采斫新栗，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實(shí)”“小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂”，人工流產(chǎn)術(shù)猶如用金刃強(qiáng)取未熟之栗，直接損傷沖任胞宮；而腎與胞宮相系，繼而腎虛、沖任血海不盛，氣血生化乏源，則月經(jīng)過少。除了腎虛血虛外，胞宮經(jīng)脈瘀滯、陰陽(yáng)失調(diào)、腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失衡及情志因素等都是人流術(shù)后月經(jīng)過少的重要致病因素[4-5]。本研究數(shù)據(jù)顯示，41篇中藥復(fù)方治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的文獻(xiàn)中，涉及中藥79味，頻次≥10的高頻使用中藥有25味。從藥性角度來看，用藥以溫、平為主，旨在溫里散寒、溫經(jīng)通絡(luò)；藥味以甘味最多，苦味其次，旨在甘能補(bǔ)、能和、能緩，苦能泄、能燥、能堅(jiān)，共奏“補(bǔ)益和中、降逆燥濕”之功；藥物歸經(jīng)以肝、腎、脾為主，“腎氣盛，天癸至，月事以時(shí)下”，腎為先天之本，月經(jīng)來潮與腎關(guān)系密切；脾為后天之本，主運(yùn)化，為全身氣血生化之源；肝藏血，主疏泄；中藥以入肝、腎、脾經(jīng)為主，符合月經(jīng)過少的治療原則[6]。高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少16個(gè)常用藥對(duì)為當(dāng)歸配伍熟地黃、枸杞子、山茱萸、川芎、山藥、香附、杜仲、丹參，熟地黃配伍枸杞子，山茱萸配伍山藥，菟絲子配伍丹參、茯苓、山藥；旨在補(bǔ)血活血，補(bǔ)腎健脾疏肝。30個(gè)常用藥組中當(dāng)歸、杜仲配伍山茱萸、熟地黃、菟絲子，當(dāng)歸、香附配伍川芎、菟絲子，當(dāng)歸、山藥配伍山茱萸、枸杞子、熟地黃、菟絲子，熟地黃、枸杞子配伍當(dāng)歸、菟絲子，熟地黃配伍茯苓、枸杞子，熟地黃配伍川芎、菟絲子等，旨在滋補(bǔ)肝腎，活血祛瘀調(diào)經(jīng)。

高頻藥物聚類分析結(jié)果顯示，第一類山茱萸、山藥、茯苓、熟地黃、枸杞子、杜仲、紫河車、菟絲子、女貞子，恰為六味地黃丸加滋補(bǔ)肝腎藥組成，旨在填精滋陰補(bǔ)腎；因“經(jīng)水出諸腎”，肝腎同源，肝腎陰陽(yáng)充足，經(jīng)水得盛。第二類赤芍、桃仁，其中桃仁為治療下焦瘀血、寒熱均可的活血藥，赤芍涼血活血，兩藥相合活血祛瘀而不傷正，用于治療月經(jīng)過少血瘀證。第三類益母草、雞血藤、白術(shù)、黨參、炙甘草、肉蓯蓉，其中益母草活血調(diào)經(jīng)，用于婦人經(jīng)產(chǎn)諸證；雞血藤行血補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，配伍白術(shù)健脾益氣；黨參益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益后天氣血之源；炙甘草益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈，溫陽(yáng)健脾活血；三類合用補(bǔ)血活血，以增經(jīng)水。第四類甘草、續(xù)斷、紅花、香附、丹參，其中紅花是婦科血瘀證常用藥；“一味丹參功同四物”，丹參是活血調(diào)經(jīng)的要藥，兩藥合用祛瘀生新而不傷正；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎；香附為“氣病之總司，女科之主帥”，為婦科調(diào)經(jīng)的要藥，可疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，可增強(qiáng)補(bǔ)益心脾之氣；諸藥合用，補(bǔ)肝益腎，疏肝活血以調(diào)經(jīng)。第五類川芎、白芍、當(dāng)歸，為婦科調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)方四物湯的組成，四物湯摘至于《太平惠民和劑局方》，可調(diào)益滋養(yǎng)氣血營(yíng)衛(wèi)，專治沖任虛損所致月水不調(diào)諸證。

綜上所述，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)了近10年公開發(fā)表的中藥復(fù)方治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的文獻(xiàn)，初步分析了其用藥規(guī)律及配伍特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)所用藥物多性溫味甘，且多從腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)論治，補(bǔ)腎健脾、疏肝活血為常用治法，這可為臨床進(jìn)一步治療人流術(shù)后月經(jīng)過少提供參考。但本研究中存在文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊、關(guān)聯(lián)分析支持度及置信度的設(shè)定缺乏客觀性等問題，今后可收集更多高水平的優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，開展多角度、多層次的數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)一步為人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的臨床治療提供思路和方向。