汪曉露 趙 勇 左新河，3 謝 敏 付 暢

湖北中醫(yī)藥大學(xué)1中醫(yī)臨床學(xué)院，3第一臨床學(xué)院，武漢 430074 2湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞異常增殖后形成的包塊總稱。中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20.43%[1]，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高[2]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)主要采取甲狀腺激素抑制治療、131I治療、手術(shù)切除和消融治療等干預(yù)措施，存在安全性、有效性和毒副作用不確定及永久性甲狀腺功能減退的可能。而良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者通常要求定期復(fù)查或建議中醫(yī)藥保守治療。中醫(yī)治療以辨證論治為基礎(chǔ)，癥狀是辨證的主要依據(jù)，但臨床上大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者來(lái)就診時(shí)無(wú)明顯癥狀，故能從傳統(tǒng)四診收集而來(lái)的資料少之又少。本文提出，無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)可從辨病、辨體論治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 辨病論治

對(duì)于無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診治，首當(dāng)辨病，要甄別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，明確良、惡性。通過(guò)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別。良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為增生性、炎性、囊性、腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)，以邊界清楚、表面光滑、活動(dòng)良好等為特點(diǎn)。惡性結(jié)節(jié)多有頭頸部放射線暴露史或家族史，主要表現(xiàn)為腫瘤性結(jié)節(jié)，以質(zhì)地不均勻、形態(tài)不規(guī)則、活動(dòng)度差、表面不光滑并壓迫其他器官為特征。惡性結(jié)節(jié)多生長(zhǎng)迅速，或長(zhǎng)期甲狀腺腫大，但短期內(nèi)迅速增大或變硬，伴有頸部淋巴結(jié)腫大。辨清疾病緩急與預(yù)后，良性甲狀腺結(jié)節(jié)且甲狀腺功能正常的患者可單純用中藥治療，而惡性結(jié)節(jié)患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

1.1 增生性結(jié)節(jié)

增生性結(jié)節(jié)可見(jiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大，可為多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)或孤立結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可長(zhǎng)期保持不變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，中醫(yī)歸為“肉癭”范疇。氣為無(wú)形，氣郁則氣血結(jié)聚或郁久化火，煉液成痰，致頸前腫大；痰瘀互結(jié)日久，壅塞局部形成結(jié)節(jié)。可予以柴胡、郁金、橘葉等疏肝理氣之品，以及貓爪草、浙貝母、山慈菇、莪術(shù)、鬼箭羽等化痰散瘀之品。

1.2 炎性結(jié)節(jié)

主要見(jiàn)于亞急性甲狀腺炎及自身免疫性甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和Graves病。在病變中后期，受到炎癥刺激和浸潤(rùn)易形成炎性結(jié)節(jié)，甲狀腺呈彌漫性腫大，可觸及邊界清楚的結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)地中等偏韌，活動(dòng)度好。

1.2.1 亞急性甲狀腺炎 多由外感風(fēng)熱所致，若失治誤治，易加重?zé)釀?shì)，成火成毒。所形成的結(jié)節(jié)多由火熱煉津?yàn)樘?、灼血成瘀，痰瘀粘連、凝聚成結(jié)塊，質(zhì)地偏硬。治當(dāng)清熱解毒、化痰散瘀，可選用中成藥犀黃丸及夏枯草膠囊等。本病易遷延，若結(jié)節(jié)質(zhì)硬當(dāng)配伍性猛力強(qiáng)之蟲(chóng)類藥如水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等以除凝痰瘀滯。

1.2.2 橋本甲狀腺炎 早期由肝氣郁滯導(dǎo)致，日久肝克脾土，脾虛濕蘊(yùn)成痰，破壞正常甲狀腺組織，日久局部形成結(jié)節(jié)。甲狀腺呈彌漫性腫大，可出現(xiàn)多結(jié)節(jié)。治當(dāng)疏肝健脾化痰，藥用柴胡、郁金、白術(shù)、茯苓、半夏、貓爪草、浙貝母、山慈菇等。

1.2.3 Graves病 早期多為肝火亢盛證，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，日久耗氣灼陰，氣虛無(wú)以化津而生痰，陰虛生內(nèi)熱煉血成瘀，病程中期或后期痰瘀互結(jié)形成結(jié)節(jié)。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀，藥用黃芪、南北沙參等。

1.3 囊性結(jié)節(jié)

囊性結(jié)節(jié)則觸之柔軟或韌，可隨吞咽上下移動(dòng)，無(wú)壓痛，皮色正常，如甲狀腺囊腫，中醫(yī)可歸為“癭囊”范疇。多由脾虛濕盛、痰濕內(nèi)聚、瘀水互結(jié)、陽(yáng)虛水停等導(dǎo)致瘀水痰濁等有形之濕阻滯于甲狀腺，積聚形成結(jié)節(jié)[3]。當(dāng)隨證治之，側(cè)重于利水祛濕，藥用土茯苓、茯苓、茯苓皮等消除有形之濕。

1.4 腫瘤性結(jié)節(jié)

良性腫瘤性結(jié)節(jié)以病史長(zhǎng)、生長(zhǎng)緩慢為特點(diǎn)，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)度好，無(wú)外侵體征，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，大多為孤立結(jié)節(jié)，可隨吞咽而上下移動(dòng)，如甲狀腺腺瘤，中醫(yī)歸為“癭瘤”“肉瘤”范疇。為氣滯、痰凝、瘀血膠結(jié)頸前而成。結(jié)節(jié)柔軟者，側(cè)重于用理氣舒郁之品青皮、枳實(shí)等，兼以化痰消癭；結(jié)節(jié)按之較硬者，側(cè)重于用活血消癭之品三棱、莪術(shù)、王不留行、鬼箭羽等，兼以理氣化痰。惡性結(jié)節(jié)多為腫瘤性結(jié)節(jié)，以單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)，以觸之形狀不規(guī)則、邊緣不清、表面不平、質(zhì)地堅(jiān)硬、活動(dòng)性差、基部固定為特征，如甲狀腺癌或甲狀腺癌術(shù)后殘留的甲狀腺結(jié)節(jié)，中醫(yī)歸為“石癭”范疇。乃痰毒、瘀毒及痰瘀毒并行痼結(jié)頸前而成，難以消散，可用露蜂房、山慈菇、全蝎、蜈蚣等藥攻毒散結(jié)。術(shù)后所見(jiàn)結(jié)節(jié)多責(zé)之于本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰不足為主，兼毒邪殘留，當(dāng)扶正解毒，治療以益氣養(yǎng)陰為主。

此外，根據(jù)“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”的原則，辨病既成結(jié)節(jié)，軟堅(jiān)散結(jié)應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程，以治其標(biāo)，消除腫塊。常用咸味藥如昆布、海藻、海蛤殼、鱉甲、龜板、生牡蠣、僵蠶、瓦楞子及夏枯草、牡蠣等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，昆布-海藻通過(guò)有效成分槲皮素、花生四烯酸等治療甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。牡蠣可有效改善甲狀腺腫大鼠甲狀腺組織的增殖[5]。軟堅(jiān)散結(jié)類中藥復(fù)方治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有可觀的療效，可明顯縮小結(jié)節(jié)或使其消散[6]。

2 辨體論治

中醫(yī)體質(zhì)是個(gè)體身心特性包括生理學(xué)和心理學(xué)的綜合體現(xiàn)，其基于先天遺傳和后天獲得，具有相對(duì)穩(wěn)定的特征[7]。無(wú)癥狀患者可通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)來(lái)論治。研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者以偏頗體質(zhì)多見(jiàn)，其中又以陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和瘀血質(zhì)常見(jiàn)[8-9]。

2.1 氣虛質(zhì)

“悲則氣消”指出長(zhǎng)期悲傷抑郁致氣機(jī)郁結(jié)或消耗。肝氣郁結(jié)，肝旺克脾，脾虛氣血生化不足及耗氣日久易促成氣虛質(zhì)。氣虛導(dǎo)致氣血津液無(wú)力運(yùn)化，則生痰生瘀，交阻于頸前而成癭。多見(jiàn)肌肉松散或形體瘦薄，易于疲乏，性格內(nèi)向，舌淡紅，舌邊齒狀痕跡，脈弱。治以補(bǔ)氣健脾，氣血津液運(yùn)行得法，則痰瘀無(wú)生，可選用黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等藥。

2.2 痰濕質(zhì)

憂思過(guò)度易傷脾，致水濕運(yùn)化不利，釀濕成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)或因飲食不當(dāng)致中焦運(yùn)化失常，痰濕聚結(jié)頸前而成癭。多見(jiàn)形體肥碩，性格沉穩(wěn)溫和，苔膩，脈滑。對(duì)于痰濕質(zhì)不能僅化痰祛濕，因脾為生痰之源，究其發(fā)病，應(yīng)當(dāng)健脾祛濕化痰?？蛇x用白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕，再辨證選用清化熱痰藥或溫化寒痰藥。

2.3 陰虛質(zhì)

《素問(wèn)》指出“暴怒傷陰”，怒則氣逆而上，是肝陽(yáng)亢奮的體現(xiàn)，陽(yáng)亢易使肝陰受損[10]。女子生理上具有多氣少血的特征，經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)后，更易耗傷陰血，致陰虛體質(zhì)。陰虛血少不能柔肝養(yǎng)肝，氣血郁滯，生痰生瘀，壅積頸前成癭。臨證多見(jiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)軟，形體偏瘦，耐寒不耐熱，外向急躁，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋陰養(yǎng)陰，選用養(yǎng)陰之品，重于補(bǔ)陰血以柔肝，如芍藥、生地等，以鱉甲、龜板、墨旱蓮、女貞子補(bǔ)肝腎真陰。

2.4 氣郁質(zhì)

情志失暢可影響肝失疏泄而引起氣郁，或因肝郁致脾失健運(yùn)，氣血津液運(yùn)行失常，痰濁、瘀血內(nèi)生，搏結(jié)頸前致癭。臨證多見(jiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)軟無(wú)痛，體瘦，精神抑郁，易煩躁，自我調(diào)節(jié)能力差，婦女可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，舌淡或淡紅，苔薄白，脈弦。治當(dāng)疏肝理氣解郁，可用陳皮、橘核、木香、香附、玫瑰花等藥。氣郁甚者可適當(dāng)選用破氣解郁之品，如青皮、枳實(shí)、木香等。

2.5 血瘀質(zhì)

情志不暢之人，氣機(jī)郁滯，或因情志不遂傷及脾胃，久而氣虛，而后氣不行血，血液瘀阻于脈道則易成血瘀質(zhì)，血瘀凝結(jié)頸前而成癭。結(jié)節(jié)質(zhì)多偏硬，可有觸痛，表情淡漠，性格沉默，膚色、口唇黯淡，易出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫黯或增粗，脈澀。治當(dāng)活血化瘀，結(jié)節(jié)質(zhì)硬者可選擇三棱、莪術(shù)、王不留行等破血之品，病勢(shì)頑固者可選用蟲(chóng)類藥如蜈蚣、蜣螂蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等，中成藥可選用鱉甲煎丸以活血通絡(luò)、消癭散結(jié)。

體質(zhì)可反映機(jī)體對(duì)疾病的易感性；在疾病狀態(tài)下，體質(zhì)也會(huì)影響治療效果，并影響轉(zhuǎn)歸。甲狀腺結(jié)節(jié)的防治應(yīng)圍繞體質(zhì)辨治展開(kāi)。情志可影響多種體質(zhì)的形成，甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)調(diào)適情志，日?？蛇x用質(zhì)地輕柔、芳香透達(dá)之花類藥調(diào)理，如以玫瑰花、月季花等泡水飲用。對(duì)于無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)的偏頗體質(zhì)人群，也應(yīng)按照體質(zhì)類型積極調(diào)護(hù)，調(diào)暢情緒，定期體檢。

3 驗(yàn)案舉隅

患者郭某，女，48歲，2020年8月9日初診?；颊哂?月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，未訴不適，未行治療，定期復(fù)查。無(wú)頸前疼痛、氣短、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽梗阻、咽喉異物感等特殊不適，納食可，寐可，二便調(diào)。平素性格沉默，膚色、口唇黯淡。舌黯，苔膩，舌下絡(luò)脈增粗，脈弦澀。體格檢查：甲狀腺腫不顯，右側(cè)葉可觸及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周圍組織無(wú)粘連，質(zhì)偏韌，有壓痛。查甲狀腺功能5項(xiàng)(FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb)均正常。查甲狀腺彩超提示：右側(cè)囊性結(jié)節(jié)2.89 cm×2.39 cm(TI-RADS：2類)，左側(cè)囊性結(jié)節(jié)1.83 cm×1.29cm(TI-RADS：2類)。診斷：甲狀腺囊腫；癭囊(痰瘀互結(jié)證，血瘀質(zhì))。治法：活血化瘀，化痰利水。處方：院內(nèi)制劑活血消癭片(組成：柴胡、貓爪草、王不留行、桃仁、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)、蜣螂蟲(chóng)等。批號(hào)：鄂藥科試劑Z20080009)，2次/天，6片/次，口服。中藥方：川芎15 g，王不留行15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，鬼箭羽15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，澤蘭15 g，山慈菇15 g，穿山龍15 g，浙貝母15 g，昆布15 g，海藻15 g，貓爪草15 g。1劑/天，水煎服，早晚溫服。囑患者保持樂(lè)觀、豁達(dá)的心態(tài)。

2020年9月15日二診，患者未訴不適，甲狀腺腫不顯，右側(cè)葉可及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周圍組織無(wú)粘連，質(zhì)偏韌，有壓痛。舌黯，苔薄，舌下絡(luò)脈增粗，脈弦澀。處方：活血消癭片，2次/天，6片/次，口服。

2021年1月20日三診，患者未訴不適，甲狀腺腫不顯，右側(cè)葉可及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周圍組織無(wú)粘連，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。舌紅，苔薄，脈弦澀。查甲狀腺彩超：右側(cè)囊性結(jié)節(jié)1.93 cm×1.77cm(TI-RADS：2類)，左側(cè)囊性結(jié)節(jié)1.32 cm×0.89cm(TI-RADS：2類)，較治療前縮小，繼續(xù)隨證調(diào)治。

按：患者無(wú)明顯癥狀，辨病診斷為“癭囊”。平素性格沉默，膚色、口唇黯淡，辨體為血瘀質(zhì)。結(jié)合超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)為囊性結(jié)節(jié)。乃水濕運(yùn)化不利，釀濕成痰，內(nèi)滯日久形成囊腔，痰濕蘊(yùn)結(jié)日久致實(shí)。離經(jīng)之血內(nèi)滯，痰瘀互結(jié)而致本病。結(jié)合患者舌脈共參，此患者辨體為血瘀質(zhì)，證屬痰瘀互結(jié)。當(dāng)以活血化瘀、化痰利水為基本治法。同時(shí)選用院內(nèi)制劑活血消癭片以活血通絡(luò)、消癭散結(jié)。中藥方以川芎、王不留行、穿山龍活血化瘀；由于結(jié)節(jié)質(zhì)偏韌，以三棱、莪術(shù)相須為用破血行氣，鬼箭羽破血通經(jīng)；茯苓、薏苡仁健脾利水，澤蘭活血利水，以祛有形之濕；貓爪草、浙貝母、山慈菇化痰散結(jié)，昆布、海藻軟堅(jiān)散結(jié)；全方標(biāo)本同治。二診，以院內(nèi)制劑活血消癭片及日常調(diào)護(hù)為主，結(jié)節(jié)逐漸變小，治療效果顯著。

4 小結(jié)

無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)先辨清結(jié)節(jié)良惡性及其成因，以軟堅(jiān)散結(jié)為基本治療原則，以治其標(biāo)；次辨體質(zhì)，根據(jù)不同偏頗體質(zhì)選擇方藥、調(diào)暢情緒及進(jìn)行日常調(diào)護(hù)，以治其本。在辨治無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，還應(yīng)結(jié)合微觀視角，綜合判斷，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能進(jìn)行辨識(shí)，但最終不能離開(kāi)中醫(yī)理法方藥理論體系的指導(dǎo)。無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)從辨病、辨體、望舌察脈等進(jìn)行辨治，標(biāo)本同治，亦可取得較好的治療效果。