梅 洋 曹國軍

湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院老年病科，武漢 430079

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[1]。吞咽障礙易導(dǎo)致患者出現(xiàn)卒中后肺炎與營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，盡早恢復(fù)腦卒中患者的吞咽功能有利于改善患者生活質(zhì)量。目前通常將腦卒中恢復(fù)期定義為卒中發(fā)病2周后，此期患者大多病情穩(wěn)定，盡早介入康復(fù)治療和針灸治療是關(guān)鍵[2]。通竅利咽針法主要選穴廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)等，此針法為本院老年病科和針灸康復(fù)科共同擬定，已在臨床運(yùn)用多年。本研究觀察通竅利咽針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年4月本院收治的腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為針刺組和對照組，每組30例。針刺組男12例，女18例；年齡54～86歲，平均(63.36±11.65)歲；平均病程(44.1±12.9)天；卒中部位：大腦半球9例，腦干21例。對照組男19例，女11例；年齡 55～87歲，平均(64.22±10.17)歲；平均病程(50.7±15.1)天；卒中部位：大腦半球11例，腦干19例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]制定，①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，顱腦MRI示病位在大腦半球和/或腦干；②2周≤病程≤6個(gè)月；③神志清楚，溝通正常，病情穩(wěn)定者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腦、腎功能異常，或伴有內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)疾??；短期內(nèi)有卒中復(fù)發(fā)；有明顯意識障礙，不能溝通，或難以配合治療者。

1.3 治療方法

對照組給予腦卒中常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、降血壓、穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等，并進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練(冰刺激、呼吸訓(xùn)練、口部運(yùn)動訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等)。針刺組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通竅利咽針法治療。取穴參照《針灸學(xué)》[5]，主穴：廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)，臨證可配合選用地倉、頰車、下關(guān)、迎香、陽白、金津、玉液、風(fēng)府、人迎、啞門等。主穴采用雙手夾持進(jìn)針，翳風(fēng)進(jìn)針不施手法，遇疼痛加劇立即停止。其他穴位可施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法。主穴連接G6805脈沖電針治療儀，選頻率為15～20 Hz的連續(xù)疏波，以目測患者舌體輕微跳動和能耐受為度，留針30 min，1次/d，5次/周，20 d為1療程。2組療程均為20 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組洼田飲水試驗(yàn)評分及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)評分。①洼田飲水試驗(yàn)：患者于端坐位飲水30 mL，觀察有無嗆咳，共1～5分，能順利1次咽下記1分；分2次以上咽下不嗆記2分；能1次咽下，但有嗆咳記3分；分2次以上咽下，有嗆咳記4分；全量咽下困難，頻頻嗆咳記5分。得分越高代表吞咽功能越差。②SSA評分：首先進(jìn)行初步評價(jià)，從意識水平、唇控制等7個(gè)方面進(jìn)行評分，再飲水(約5 mL)，從口角流水、吞咽時(shí)喉部運(yùn)動等6個(gè)方面進(jìn)行評分，再次飲水(約60 mL)，從是否咳嗽、哽咽等4個(gè)方面進(jìn)行評分，重復(fù)3次，該量表總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。

療效評價(jià)：①顯效，吞咽困難緩解，或接近正常；②有效，吞咽障礙明顯改善；③無效，治療前后無變化?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水試驗(yàn)評分和SSA評分比較

治療后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評分和SSA評分均低于治療前(P<0.05)，且針刺組上述評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)評分和SSA評分比較(n=30，分，

2.2 2組總有效率比較

針刺組總有效率為83.33%(25/30)，對照組總有效率為66.67%(20/30)；組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者總有效率比較(n=30，例，%)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，根據(jù)病變部位可分為假性球麻痹(大腦半球損傷)和真性球麻痹(以延髓為中心的腦干損傷)。前者影響皮質(zhì)吞咽中樞，主要導(dǎo)致口腔期障礙，引起吞咽遲緩；后者表現(xiàn)為咽期障礙，吞咽反射消失或減弱，治療更為困難。因此，重視吞咽障礙的評估與處置，識別高危誤吸患者，對于改善腦卒中患者的預(yù)后具有重要意義。

腦卒中后吞咽障礙可歸屬于中醫(yī)“喉痹”“喑痱”等范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中肝腎陰虛、氣血虧損為本，風(fēng)火相煽、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。大量研究表明，針灸治療腦卒中后吞咽障礙具有良好療效，針刺通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞，調(diào)控吞咽反射，協(xié)調(diào)吞咽諸肌的運(yùn)動發(fā)揮治療作用[6]。另有研究顯示，針刺治療通過刺激舌咽、舌下和迷走神經(jīng)的感覺纖維，修復(fù)及重建受損的反射弧，調(diào)節(jié)吞咽相關(guān)肌肉，以恢復(fù)吞咽感覺和協(xié)調(diào)吞咽運(yùn)動[7]。頸項(xiàng)部和舌咽的局部和鄰近選穴是針刺治療腦卒中后吞咽障礙的主要選穴原則，且可配合經(jīng)外奇穴。1項(xiàng)針刺治療腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)評價(jià)[8]顯示，廉泉、風(fēng)府、三陰交、合谷是常用的治療穴位，應(yīng)用頻次最高的系廉泉、內(nèi)關(guān)和風(fēng)府等穴位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)府、風(fēng)池、百勞、廉泉、夾廉泉等穴均位于人體頭頸部，與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)關(guān)系密切，具有醒腦開竅、通利咽喉的作用，能改善椎-基底動脈供血，促進(jìn)吞咽反射的重建和恢復(fù)。

本研究中通竅利咽針法主要選穴廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)，臨證可配合選用地倉、頰車、下關(guān)、迎香、陽白、金津、玉液、風(fēng)府、人迎、啞門等?！夺樉馁Y生經(jīng)》記載：“廉泉主舌下腫難言，舌縱緩，舌根縮急，下食難。”廉泉穴深層為舌根，緊靠舌骨舌肌、頦舌肌、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)；針尖深達(dá)舌根部時(shí)能引發(fā)舌肌收縮做吞咽動作，可發(fā)揮氣至病所的效應(yīng)。針刺廉泉時(shí)需雙手夾持進(jìn)針，注意針刺深度和方向?！夺樉难狻酚涊d“平近風(fēng)池，能治風(fēng)證，故名翳風(fēng)。翳，遮蔽之也，猶云翳處之風(fēng)穴也。按氣動為風(fēng)，本穴能開氣郁之閉”，故針刺翳風(fēng)能開郁息風(fēng)、利咽通竅。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，翳風(fēng)穴所在區(qū)域有頸外動靜脈、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等分布，針刺本穴應(yīng)注意控制深度和角度，緩慢進(jìn)針，不施手法。風(fēng)池穴位于吞咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi)，是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，又因足少陽膽經(jīng)與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里，故針刺風(fēng)池可起到平肝熄風(fēng)、豁痰利咽的作用。內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)心、胸、胃部疾患。三陰交溝通三陰經(jīng)，能調(diào)和脾胃。合谷穴可用于治療手陽明大腸經(jīng)循行所過頭面部的病證。諸穴并用起到疏經(jīng)通絡(luò)、通竅利咽的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后針刺組總有效率高于對照組，且針刺組洼田飲水試驗(yàn)評分和SSA評分均明顯低于對照組；表明采用通竅利咽針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦卒中恢復(fù)期患者的吞咽障礙，對患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極意義。