楊麗惠 胡凱文 周天 李志明 田楨

摘要 術(shù)后胃癱綜合征（PGS）是胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響腫瘤患者的治療預(yù)后和生命質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以保守治療為主，臨床缺乏特異性治療手段，療效有限且多數(shù)治療存在不良反應(yīng)?；诖?，尋找一種安全有效的治療手段是臨床亟待解決的問題。近年來，中醫(yī)藥以其獨特的辨證論治、整體觀念理論體系在防治PGS方面具有一定療效，且臨床多項試驗表明中醫(yī)藥治療PGS安全有效，其中針灸作為中醫(yī)藥瑰寶，在治療PGS中療效顯著。本文基于針灸通過調(diào)節(jié)腦腸肽水平治療PGS，探討治療的可能機制，以期為臨床提供治療手段和理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 針灸;腦腸肽;胃癌術(shù)后;術(shù)后胃癱綜合征;中醫(yī)外治法

Abstract Postsurgical gastroparesis syndrome（PGS） is a potential postoperative complication in patients who have undergone gastric surgery.It has significant negative impacts on the prognosis and health-related quality of life.Conservative treatment is the most commonly used method.However，the lack of specific intervention leads to limited effectiveness and potential adverse effects.At present，finding a safe and effective treatment is urgent clinically.In recent years，Traditional Chinese Medicine（TCM） has a certain therapeutic effect on the prevention and treatment of PGS with its unique theoretical system of syndrome differentiation and holistic concept，and a number of clinical trials have shown that TCM is safe and effective in treating PGS.As a treasure of TCM，acupuncture and moxibustion have a significant effect in the treatment of gastrointestinal diseases.This article explores the possible mechanism of Acupuncture and Moxibustion regulating Brain-gut peptide levels to treat PGS，with expectations to provide means and theoretical basis for clinical treatment.

Keywords Acupuncture; Brain-gut peptide; Pose gastric cancer surgery; Postoperative gastroparesis syndrome; External Treatment of Traditional Chinese Medicine

中圖分類號：R246文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.025

胃癌在最新全球癌癥數(shù)據(jù)報告中發(fā)病率排名第5，死亡率排名第3，全球癌癥的發(fā)病率和死亡率也在逐年上升，嚴重威脅人類健康[1]。手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前可能治愈的唯一手段[2]，手術(shù)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥是臨床上需要關(guān)注的另一個問題。

術(shù)后胃癱綜合征（Postoperative Gastroparesis Syndrome，PGS）是胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是一種術(shù)后非機械梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要特征的功能性疾病，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、餐后腹脹、上腹疼痛或食欲下降等[3-4]。胃癌術(shù)后一旦發(fā)生PGS，會增加患者痛苦，影響術(shù)后康復(fù)，降低生命質(zhì)量，嚴重者會導(dǎo)致其他并發(fā)癥甚至死亡?，F(xiàn)階段PGS病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，缺乏統(tǒng)一的臨床診療指南，使得臨床工作者缺少可靠的診斷依據(jù)和有效的治療手段。針對此類疾病，目前暫無系統(tǒng)的防治體系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥治療為主，包括胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃動力藥、胃電起搏、再次手術(shù)等方法[3]，雖治療方法較多，但臨床療效不理想，且部分治療存在不良反應(yīng)，因此重視胃癌術(shù)后并發(fā)癥及安全有效地預(yù)防其發(fā)生，在臨床治療中至關(guān)重要。

近年來，臨床研究表明，中醫(yī)藥在防治PGS類疾病中療效顯著且安全經(jīng)濟。中醫(yī)藥以辨證論治、標本兼治、內(nèi)外合治等理論為基礎(chǔ)，在治療中發(fā)揮一定優(yōu)勢，通過多種手段、途徑達到治療目的，其療效確切，安全且不良反應(yīng)少。其中針灸作為外治法之一，直接作用于局部穴位，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮療效，其機制可能與刺激穴位促進胃腸蠕動、胃電活動相關(guān);臨床試驗及相關(guān)文獻研究表明，針刺在治療PGS方面優(yōu)于常規(guī)治療[5-9]，且部分研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療PGS有效可能與針刺影響腦腸軸活動來調(diào)節(jié)腦腸肽水平有關(guān)[6，8-9]。本研究探討針灸是否通過調(diào)節(jié)腦腸肽水平治療PGS，以闡明針灸在治療PGS中的可能機制，為臨床治療PGS提供可靠的方法和理論基礎(chǔ)。

1 針灸治療PGS臨床療效

針灸屬于中醫(yī)外治法之一，包括針刺、電針、溫針灸、艾灸、耳針等多項治療手段，臨床適應(yīng)證廣泛，大量臨床試驗表明，針灸在治療PGS方面具有一定優(yōu)勢，臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療[5-9]。向國初[10]將76例PGS患者分為針灸組和常規(guī)觀察組，結(jié)果針灸組臨床有效率（91.6%）高于常規(guī)觀察組（72.5%），胃腸動力恢復(fù)時間少于常規(guī)觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究者王佩和陳亮[11]將60例術(shù)后胃腸功能紊亂患者分為電針組和常規(guī)觀察組，結(jié)論表明電針組總體療效（86.7%）優(yōu)于對照組（73.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;段濤等[12]將60例食管癌賁門癌PGS患者隨機分為艾灸組和常規(guī)觀察組，結(jié)果顯示艾灸組總有效率（100%）優(yōu)于常規(guī)觀察組（83.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;王淑敏[13]將76例腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂患者隨機分為常規(guī)觀察組和溫針灸組，結(jié)果溫針灸組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣/排便時間均顯著短于常規(guī)觀察組，溫針灸組總有效率（94.74%）高于常規(guī)觀察組（78.95%），各評判指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

以上臨床研究應(yīng)用不同針灸療法治療PGS類疾病，在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣排便時間、有效率方面，針灸治療均明顯優(yōu)于常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)論表明針灸在治療術(shù)后胃癱方面療效顯著，優(yōu)于常規(guī)治療。

2 針灸治療PGS理論依據(jù)

針灸在治療疾病時可全身調(diào)理與局部調(diào)理相結(jié)合，通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴調(diào)整機體、臟腑各系統(tǒng)功能，達到整體調(diào)節(jié);針對胃腸功能性疾病，針灸通過刺激腧穴影響胃肌電活動，促進胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)節(jié)胃的運動及分泌功能[5，14]。

2.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 消化道腫瘤PGS應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”“痞滿”“胃反”等范疇，腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)以本虛為主，消化道腫瘤手術(shù)多發(fā)生于腹部，耗傷氣血;手術(shù)導(dǎo)致腹部臟腑脈絡(luò)受損、氣滯血瘀，中焦氣機阻滯，脾胃不和;另腫瘤患者多郁，加之手術(shù)造成的恐懼感及術(shù)后疼痛不適，加重肝氣郁滯，引起肝失疏泄，進一步影響中焦脾胃運化、氣機升降，總體病機可概括為脾失運化、胃失和降、肝失疏泄，中焦氣機不暢，氣血紊亂，出現(xiàn)上腹部脹滿、惡心、嘔吐、納呆等癥狀[15-16];在治療PGS時，針灸治療可以疏通經(jīng)脈氣血，調(diào)理脾胃、疏肝解郁，調(diào)節(jié)脾主運化、胃主受納、肝主疏泄的功能，恢復(fù)中焦氣機，氣機升降有序，脾胃調(diào)和，氣血運行通暢，諸癥消失。針灸治療臨床適應(yīng)證廣泛，療效確切，臨床觀察已表明針灸在治療PGS方面具有優(yōu)勢，針灸治療疾病可達到全身調(diào)理與局部調(diào)理相結(jié)合的目的，胃癌術(shù)后出現(xiàn)的胃腸功能障礙是以局部癥狀為主的全身性疾病，應(yīng)用針灸治療、標本兼治。針灸通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)人體的各系統(tǒng)功能活動，進行整體調(diào)節(jié)而發(fā)揮療效，在PGS治療方面不僅治療局部癥狀（并發(fā)癥），對全身疾?。[瘤）也能起到調(diào)理作用[17-18]。針灸治療可促進患者術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，也可減少術(shù)后其他并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、焦慮失眠等，對機體起到良性調(diào)節(jié)，一舉多效，從多方面提高患者生命質(zhì)量，延長生存期。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸具有整體性，在治療疾病時對機體具有多靶點的整體調(diào)節(jié)作用;針灸也具有雙向調(diào)整作用，根據(jù)機體所處功能狀態(tài)，予以良性調(diào)整;針灸具有功能性，不是針對病因治療，而是給予機體一定的刺激，進而激發(fā)或促進機體自身抗病作用[19]。在治療消化系統(tǒng)疾病時，針灸可以通過以下方面促進胃腸蠕動、改善和調(diào)節(jié)患者胃腸功能：如針灸可以改善胃腸道免疫功能[20];針灸通過降低交感神經(jīng)興奮性，激活腸神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦腸肽等分泌，以增強胃腸蠕動[21-22];針灸可通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善胃腸功能[19-20]。同時，研究表明針刺足三里穴可影響胃肌電活動、促進胃腸蠕動、雙向調(diào)節(jié)胃的運動及分泌功能[5，14];針刺內(nèi)關(guān)穴可多種途徑調(diào)節(jié)胃腸蠕動，如刺激迷走神經(jīng)、調(diào)整胃電活動、促進胃酸及胃腸激素分泌[23-24]。

3 針灸治療PGS優(yōu)勢

目前PGS治療以西醫(yī)常規(guī)治療為主，如胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃腸動力藥、胃電起搏和手術(shù)治療等[3-4]。其中胃腸減壓、對癥治療只能暫時緩解患者目前的癥狀;多數(shù)促胃腸動力藥物存在明顯不良反應(yīng);胃電起搏、手術(shù)治療具有創(chuàng)傷和風(fēng)險性，患者難以接受;且西醫(yī)在治療方面療效欠佳，缺乏特異性治療，且存在一定不良反應(yīng)。

針灸在防治PGS方面具有一定優(yōu)勢，其簡便廉價有效，通過多種途徑較快地緩解PGS引起的癥狀，減輕患者身心痛苦和經(jīng)濟壓力，提高患者生命質(zhì)量?！夺樉拇蟪伞费浴搬樉乃幷?，醫(yī)家之缺一不可”，在疾病治療中針灸與中藥具有相同重要的地位，作為外治法的針灸在治療PGS方面具有獨特作用，如考慮到消化道腫瘤術(shù)后患者早期治療禁食水、術(shù)后難以進食或患者本身拒藥等情況，經(jīng)口給藥難以實施，而針灸對局部腧穴的刺激通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳達于內(nèi)以調(diào)理臟腑功能，促使胃癱患者早日經(jīng)口進食，恢復(fù)正常生活，與內(nèi)治法相比具有“殊途同歸，異曲同工”之妙。針灸既可避免口服給藥或減少口服中藥帶來的不適感，避免中藥對胃腸刺激，減輕胃腸負擔以避免術(shù)后發(fā)生吻合口漏和感染、腸梗阻等風(fēng)險。另外針灸還能有效預(yù)防或減輕術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，如術(shù)后疼痛、精神抑郁等。

4 針灸治療PGS與腦腸肽關(guān)系

4.1 PGS與腦腸肽之間關(guān)系 腦腸肽（Brain-gut Peptide，BGP）是腦腸軸分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重作用，分布于腦和胃腸，起連接胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，直接參與調(diào)節(jié)胃腸運動，影響胃腸動力，并協(xié)同中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)胃腸道消化和運動[25-26]。腦腸肽根據(jù)其作用不同可分為促進胃腸動力型和抑制胃腸動力型2類[27]，促進胃腸動力型相關(guān)腦腸肽，如胃泌素（Gastrin，GAS）、胃動素（Motilin，MTL）、胃促生長素（Ghrelin）等，可以使胃腸激素合成和利用增加，促進消化液分泌，增強胃收縮，加速胃排空速度;抑制胃腸動力型相關(guān)腦腸肽，如神經(jīng)肽（Neuropeptide，NP）、生長抑素（Somatostatin，SS）、血管活性腸肽（Vasoactive Intestinal Peptide，VIP）等，可減弱胃腸運動，延緩胃排空[27-28]。PGS機制尚未明確，病因復(fù)雜，目前普遍認為術(shù)后整個消化道解剖及內(nèi)環(huán)境的改變、神經(jīng)損傷、胃腸激素（腦腸肽）分泌紊亂導(dǎo)致的胃腸功能障礙為主要原因[29]。胃腸道是由腦腸軸所包含的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共同支配和調(diào)節(jié)，胃腸道手術(shù)影響胃腸神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）興奮或抑制活動，體內(nèi)的變化及患者自身的感覺可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，總而言之，影響腦腸軸活動，導(dǎo)致腦腸肽分泌水平異常。如胃癌根治術(shù)可能切除了胃竇部，影響促胃腸動力型腦腸肽GAS、MTL分泌（其由胃竇部G細胞分泌）[30];胃癌手術(shù)將迷走神經(jīng)干切斷時，引起小腸促胃腸動力激素分泌減少和異位起搏點抑制缺失[31];另外，手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后出現(xiàn)的不良情緒也會影響相關(guān)胃腸激素（腦腸肽）分泌水平的改變;手術(shù)過程中的麻醉劑使用會抑制胃腸蠕動，從而影響腦腸肽分泌[30]，這些都會影響相關(guān)腦腸肽分泌合成紊亂、功能失調(diào)，導(dǎo)致促胃腸動力型腦腸肽水平減少，抑制胃腸動力型腦腸肽水平增加，引起胃腸動力、胃腸功能的改變，從而出現(xiàn)術(shù)后胃腸功能障礙等一系列癥狀[25-26，28]。

陳軍等[8]研究表明，2組患者治療后血清GAS和MTL水平均較同組治療前顯著上升（P<0.01），提示血清GAS和MTL水平可能是影響PGS患者胃腸動力的重要原因之一;紀世敏等[32]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清中MTL水平是影響胃腸蠕動主要因素之一，也是評估胃癱綜合征恢復(fù)程度的主要因素。

4.2 針灸調(diào)節(jié)腦腸肽治療PGS 針灸調(diào)節(jié)胃腸功能與腸神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，腸神經(jīng)系統(tǒng)的運動是胃腸道的腸神經(jīng)局部調(diào)控和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的共同作用，形成神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)系著腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即腦腸軸，是針刺調(diào)節(jié)胃腸功能的基礎(chǔ)之一[19]。研究表明，針灸可使促胃腸動力型腦腸肽水平增加，降低抑制胃腸道動力型腦腸肽水平，可能是通過調(diào)節(jié)腦腸軸功能來調(diào)節(jié)異常腦腸肽的水平[6-7，33]，從而影響消化功能;針灸也可通過下丘腦作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過腦腸互動，從而影響腦腸肽軸功能，調(diào)節(jié)異常腦腸肽水平。另外，針灸本身可以直接調(diào)節(jié)胃肌電活動、腸道菌群等多途徑改善胃腸功能。

根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗表明，通過針灸刺激，將信號傳入激活的腦干或延髓孤束核等中樞內(nèi)肽能神經(jīng)釋放MLT、GAS等腦腸肽，從而促進胃腸蠕動[34];或針刺刺激迷走神經(jīng)興奮，釋放調(diào)節(jié)相關(guān)腦腸肽水平[8];針灸在治療PGS時通過動態(tài)調(diào)節(jié)腦腸肽水平，使之達到平衡，促進胃腸功能盡早恢復(fù)。陳軍等[8]臨床研究表明針灸可提高患者MLT、GAS分泌水平，進而促進胃腸蠕動，可能與針灸刺激興奮迷走神經(jīng)，從而刺激腦腸肽釋放有關(guān);侯澤輝等[6]研究表明中藥聯(lián)合針刺治療消化道腫瘤PGS療效較好，其機制可能與增加促進型胃腸道激素水平，降低胃腸道抑制型激素水平，動態(tài)調(diào)節(jié)腦腸肽水平相關(guān);邱玉萍等[35]研究表明針刺聯(lián)合小承氣湯治療PGS療效高，可盡早恢復(fù)胃腸功能，其機制與改善胃腸動力學(xué)指標（腦腸肽）有關(guān)。以上研究均表明針灸在治療PGS時，可能機制與調(diào)節(jié)腦腸肽水平有關(guān)，針灸可起到雙向調(diào)整腦腸肽水平，達到平衡狀態(tài)，使機體各個功能運行正常的作用。

5 小結(jié)與展望

針灸通過調(diào)節(jié)腦腸肽水平治療PGS具有一定優(yōu)勢，其在治療時具有療效確切、操作簡便、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，可通過多種途徑較快地促進胃腸功能、緩解癥狀、減輕病痛，減緩患者及家屬心理壓力，提高生命質(zhì)量;針灸治療PGS時刺激體表穴位通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳達至五臟六腑從而調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，機制方面可能是針刺影響到“腦腸軸-腦腸肽”通路從而發(fā)揮其治療效果，針灸通過腦腸互動影響腦腸軸功能，可提高促進胃腸動力型腦腸肽水平，降低抑制胃腸動力型腦腸肽水平，雙向調(diào)節(jié)，從而改善患者癥狀，提高生命質(zhì)量，促進PGS患者早日康復(fù)。

目前雖有大量臨床研究證明針灸通過調(diào)節(jié)“腦腸肽”影響胃腸功能，但具體機制仍須進一步研究，有利于更好地指導(dǎo)臨床工作;另外一方面，雖臨床試驗已表明針灸在治療PGS方面療效確切，但由于在治療PGS方面，缺乏統(tǒng)一的診斷標準與療效評價標準，難以對現(xiàn)有的治療技術(shù)手段進行評價、對比，國內(nèi)研究多以患者自我癥狀、胃液引流量作為觀察指標，缺乏一些客觀的實驗室指標，如將腦腸肽與PGS關(guān)系研究清楚，則可將相關(guān)腦腸肽如GAS、MTL、SS、VIP等納入客觀指標，從而評價療效，為指導(dǎo)臨床工作提出可靠、客觀的實驗室指標和參考依據(jù)。

綜上所述，針灸防治惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥具有簡便有效費用低、患者易于接受、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，在防治惡性腫瘤及其并發(fā)癥方面，應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外治同用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，積極探尋可能相關(guān)機制，為防治惡性腫瘤貢獻中醫(yī)力量。

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（2020-06-09收稿 本文編輯：王明）