楊麗惠 胡凱文 周天 李志明 田楨

摘要 術后胃癱綜合征（PGS）是胃癌術后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響腫瘤患者的治療預后和生命質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學以保守治療為主，臨床缺乏特異性治療手段，療效有限且多數(shù)治療存在不良反應?；诖?，尋找一種安全有效的治療手段是臨床亟待解決的問題。近年來，中醫(yī)藥以其獨特的辨證論治、整體觀念理論體系在防治PGS方面具有一定療效，且臨床多項試驗表明中醫(yī)藥治療PGS安全有效，其中針灸作為中醫(yī)藥瑰寶，在治療PGS中療效顯著。本文基于針灸通過調(diào)節(jié)腦腸肽水平治療PGS，探討治療的可能機制，以期為臨床提供治療手段和理論依據(jù)。

關鍵詞 針灸;腦腸肽;胃癌術后;術后胃癱綜合征;中醫(yī)外治法

Abstract Postsurgical gastroparesis syndrome（PGS） is a potential postoperative complication in patients who have undergone gastric surgery.It has significant negative impacts on the prognosis and health-related quality of life.Conservative treatment is the most commonly used method.However，the lack of specific intervention leads to limited effectiveness and potential adverse effects.At present，finding a safe and effective treatment is urgent clinically.In recent years，Traditional Chinese Medicine（TCM） has a certain therapeutic effect on the prevention and treatment of PGS with its unique theoretical system of syndrome differentiation and holistic concept，and a number of clinical trials have shown that TCM is safe and effective in treating PGS.As a treasure of TCM，acupuncture and moxibustion have a significant effect in the treatment of gastrointestinal diseases.This article explores the possible mechanism of Acupuncture and Moxibustion regulating Brain-gut peptide levels to treat PGS，with expectations to provide means and theoretical basis for clinical treatment.

Keywords Acupuncture; Brain-gut peptide; Pose gastric cancer surgery; Postoperative gastroparesis syndrome; External Treatment of Traditional Chinese Medicine

中圖分類號：R246文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.025

胃癌在最新全球癌癥數(shù)據(jù)報告中發(fā)病率排名第5，死亡率排名第3，全球癌癥的發(fā)病率和死亡率也在逐年上升，嚴重威脅人類健康[1]。手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前可能治愈的唯一手段[2]，手術治療出現(xiàn)的并發(fā)癥是臨床上需要關注的另一個問題。

術后胃癱綜合征（Postoperative Gastroparesis Syndrome，PGS）是胃癌術后常見并發(fā)癥之一，是一種術后非機械梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要特征的功能性疾病，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、餐后腹脹、上腹疼痛或食欲下降等[3-4]。胃癌術后一旦發(fā)生PGS，會增加患者痛苦，影響術后康復，降低生命質(zhì)量，嚴重者會導致其他并發(fā)癥甚至死亡?，F(xiàn)階段PGS病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，缺乏統(tǒng)一的臨床診療指南，使得臨床工作者缺少可靠的診斷依據(jù)和有效的治療手段。針對此類疾病，目前暫無系統(tǒng)的防治體系，現(xiàn)代醫(yī)學以對癥治療為主，包括胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃動力藥、胃電起搏、再次手術等方法[3]，雖治療方法較多，但臨床療效不理想，且部分治療存在不良反應，因此重視胃癌術后并發(fā)癥及安全有效地預防其發(fā)生，在臨床治療中至關重要。

近年來，臨床研究表明，中醫(yī)藥在防治PGS類疾病中療效顯著且安全經(jīng)濟。中醫(yī)藥以辨證論治、標本兼治、內(nèi)外合治等理論為基礎，在治療中發(fā)揮一定優(yōu)勢，通過多種手段、途徑達到治療目的，其療效確切，安全且不良反應少。其中針灸作為外治法之一，直接作用于局部穴位，通過經(jīng)絡系統(tǒng)發(fā)揮療效，其機制可能與刺激穴位促進胃腸蠕動、胃電活動相關;臨床試驗及相關文獻研究表明，針刺在治療PGS方面優(yōu)于常規(guī)治療[5-9]，且部分研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療PGS有效可能與針刺影響腦腸軸活動來調(diào)節(jié)腦腸肽水平有關[6，8-9]。本研究探討針灸是否通過調(diào)節(jié)腦腸肽水平治療PGS，以闡明針灸在治療PGS中的可能機制，為臨床治療PGS提供可靠的方法和理論基礎。

1 針灸治療PGS臨床療效

針灸屬于中醫(yī)外治法之一，包括針刺、電針、溫針灸、艾灸、耳針等多項治療手段，臨床適應證廣泛，大量臨床試驗表明，針灸在治療PGS方面具有一定優(yōu)勢，臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療[5-9]。向國初[10]將76例PGS患者分為針灸組和常規(guī)觀察組，結果針灸組臨床有效率（91.6%）高于常規(guī)觀察組（72.5%），胃腸動力恢復時間少于常規(guī)觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究者王佩和陳亮[11]將60例術后胃腸功能紊亂患者分為電針組和常規(guī)觀察組，結論表明電針組總體療效（86.7%）優(yōu)于對照組（73.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;段濤等[12]將60例食管癌賁門癌PGS患者隨機分為艾灸組和常規(guī)觀察組，結果顯示艾灸組總有效率（100%）優(yōu)于常規(guī)觀察組（83.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;王淑敏[13]將76例腹部手術后胃腸功能紊亂患者隨機分為常規(guī)觀察組和溫針灸組，結果溫針灸組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣/排便時間均顯著短于常規(guī)觀察組，溫針灸組總有效率（94.74%）高于常規(guī)觀察組（78.95%），各評判指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

以上臨床研究應用不同針灸療法治療PGS類疾病，在術后腸鳴音恢復時間、排氣排便時間、有效率方面，針灸治療均明顯優(yōu)于常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學意義，結論表明針灸在治療術后胃癱方面療效顯著，優(yōu)于常規(guī)治療。

2 針灸治療PGS理論依據(jù)

針灸在治療疾病時可全身調(diào)理與局部調(diào)理相結合，通過刺激經(jīng)絡腧穴調(diào)整機體、臟腑各系統(tǒng)功能，達到整體調(diào)節(jié);針對胃腸功能性疾病，針灸通過刺激腧穴影響胃肌電活動，促進胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)節(jié)胃的運動及分泌功能[5，14]。

2.1 中醫(yī)理論基礎 消化道腫瘤PGS應歸屬于中醫(yī)學“嘔吐”“痞滿”“胃反”等范疇，腫瘤的發(fā)病基礎以本虛為主，消化道腫瘤手術多發(fā)生于腹部，耗傷氣血;手術導致腹部臟腑脈絡受損、氣滯血瘀，中焦氣機阻滯，脾胃不和;另腫瘤患者多郁，加之手術造成的恐懼感及術后疼痛不適，加重肝氣郁滯，引起肝失疏泄，進一步影響中焦脾胃運化、氣機升降，總體病機可概括為脾失運化、胃失和降、肝失疏泄，中焦氣機不暢，氣血紊亂，出現(xiàn)上腹部脹滿、惡心、嘔吐、納呆等癥狀[15-16];在治療PGS時，針灸治療可以疏通經(jīng)脈氣血，調(diào)理脾胃、疏肝解郁，調(diào)節(jié)脾主運化、胃主受納、肝主疏泄的功能，恢復中焦氣機，氣機升降有序，脾胃調(diào)和，氣血運行通暢，諸癥消失。針灸治療臨床適應證廣泛，療效確切，臨床觀察已表明針灸在治療PGS方面具有優(yōu)勢，針灸治療疾病可達到全身調(diào)理與局部調(diào)理相結合的目的，胃癌術后出現(xiàn)的胃腸功能障礙是以局部癥狀為主的全身性疾病，應用針灸治療、標本兼治。針灸通過經(jīng)絡調(diào)節(jié)人體的各系統(tǒng)功能活動，進行整體調(diào)節(jié)而發(fā)揮療效，在PGS治療方面不僅治療局部癥狀（并發(fā)癥），對全身疾?。[瘤）也能起到調(diào)理作用[17-18]。針灸治療可促進患者術后胃腸功能早期恢復，也可減少術后其他并發(fā)癥，如術后疼痛、焦慮失眠等，對機體起到良性調(diào)節(jié)，一舉多效，從多方面提高患者生命質(zhì)量，延長生存期。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學理論基礎 現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針灸具有整體性，在治療疾病時對機體具有多靶點的整體調(diào)節(jié)作用;針灸也具有雙向調(diào)整作用，根據(jù)機體所處功能狀態(tài)，予以良性調(diào)整;針灸具有功能性，不是針對病因治療，而是給予機體一定的刺激，進而激發(fā)或促進機體自身抗病作用[19]。在治療消化系統(tǒng)疾病時，針灸可以通過以下方面促進胃腸蠕動、改善和調(diào)節(jié)患者胃腸功能：如針灸可以改善胃腸道免疫功能[20];針灸通過降低交感神經(jīng)興奮性，激活腸神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦腸肽等分泌，以增強胃腸蠕動[21-22];針灸可通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善胃腸功能[19-20]。同時，研究表明針刺足三里穴可影響胃肌電活動、促進胃腸蠕動、雙向調(diào)節(jié)胃的運動及分泌功能[5，14];針刺內(nèi)關穴可多種途徑調(diào)節(jié)胃腸蠕動，如刺激迷走神經(jīng)、調(diào)整胃電活動、促進胃酸及胃腸激素分泌[23-24]。

3 針灸治療PGS優(yōu)勢

目前PGS治療以西醫(yī)常規(guī)治療為主，如胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃腸動力藥、胃電起搏和手術治療等[3-4]。其中胃腸減壓、對癥治療只能暫時緩解患者目前的癥狀;多數(shù)促胃腸動力藥物存在明顯不良反應;胃電起搏、手術治療具有創(chuàng)傷和風險性，患者難以接受;且西醫(yī)在治療方面療效欠佳，缺乏特異性治療，且存在一定不良反應。

針灸在防治PGS方面具有一定優(yōu)勢，其簡便廉價有效，通過多種途徑較快地緩解PGS引起的癥狀，減輕患者身心痛苦和經(jīng)濟壓力，提高患者生命質(zhì)量。《針灸大成》言“針灸藥者，醫(yī)家之缺一不可”，在疾病治療中針灸與中藥具有相同重要的地位，作為外治法的針灸在治療PGS方面具有獨特作用，如考慮到消化道腫瘤術后患者早期治療禁食水、術后難以進食或患者本身拒藥等情況，經(jīng)口給藥難以實施，而針灸對局部腧穴的刺激通過經(jīng)絡系統(tǒng)傳達于內(nèi)以調(diào)理臟腑功能，促使胃癱患者早日經(jīng)口進食，恢復正常生活，與內(nèi)治法相比具有“殊途同歸，異曲同工”之妙。針灸既可避免口服給藥或減少口服中藥帶來的不適感，避免中藥對胃腸刺激，減輕胃腸負擔以避免術后發(fā)生吻合口漏和感染、腸梗阻等風險。另外針灸還能有效預防或減輕術后其他并發(fā)癥發(fā)生，如術后疼痛、精神抑郁等。

4 針灸治療PGS與腦腸肽關系

4.1 PGS與腦腸肽之間關系 腦腸肽（Brain-gut Peptide，BGP）是腦腸軸分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重作用，分布于腦和胃腸，起連接胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，直接參與調(diào)節(jié)胃腸運動，影響胃腸動力，并協(xié)同中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)胃腸道消化和運動[25-26]。腦腸肽根據(jù)其作用不同可分為促進胃腸動力型和抑制胃腸動力型2類[27]，促進胃腸動力型相關腦腸肽，如胃泌素（Gastrin，GAS）、胃動素（Motilin，MTL）、胃促生長素（Ghrelin）等，可以使胃腸激素合成和利用增加，促進消化液分泌，增強胃收縮，加速胃排空速度;抑制胃腸動力型相關腦腸肽，如神經(jīng)肽（Neuropeptide，NP）、生長抑素（Somatostatin，SS）、血管活性腸肽（Vasoactive Intestinal Peptide，VIP）等，可減弱胃腸運動，延緩胃排空[27-28]。PGS機制尚未明確，病因復雜，目前普遍認為術后整個消化道解剖及內(nèi)環(huán)境的改變、神經(jīng)損傷、胃腸激素（腦腸肽）分泌紊亂導致的胃腸功能障礙為主要原因[29]。胃腸道是由腦腸軸所包含的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡系統(tǒng)共同支配和調(diào)節(jié)，胃腸道手術影響胃腸神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）興奮或抑制活動，體內(nèi)的變化及患者自身的感覺可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，總而言之，影響腦腸軸活動，導致腦腸肽分泌水平異常。如胃癌根治術可能切除了胃竇部，影響促胃腸動力型腦腸肽GAS、MTL分泌（其由胃竇部G細胞分泌）[30];胃癌手術將迷走神經(jīng)干切斷時，引起小腸促胃腸動力激素分泌減少和異位起搏點抑制缺失[31];另外，手術引起的應激反應和術后出現(xiàn)的不良情緒也會影響相關胃腸激素（腦腸肽）分泌水平的改變;手術過程中的麻醉劑使用會抑制胃腸蠕動，從而影響腦腸肽分泌[30]，這些都會影響相關腦腸肽分泌合成紊亂、功能失調(diào)，導致促胃腸動力型腦腸肽水平減少，抑制胃腸動力型腦腸肽水平增加，引起胃腸動力、胃腸功能的改變，從而出現(xiàn)術后胃腸功能障礙等一系列癥狀[25-26，28]。

陳軍等[8]研究表明，2組患者治療后血清GAS和MTL水平均較同組治療前顯著上升（P<0.01），提示血清GAS和MTL水平可能是影響PGS患者胃腸動力的重要原因之一;紀世敏等[32]研究發(fā)現(xiàn)，術后血清中MTL水平是影響胃腸蠕動主要因素之一，也是評估胃癱綜合征恢復程度的主要因素。

4.2 針灸調(diào)節(jié)腦腸肽治療PGS 針灸調(diào)節(jié)胃腸功能與腸神經(jīng)系統(tǒng)有關，腸神經(jīng)系統(tǒng)的運動是胃腸道的腸神經(jīng)局部調(diào)控和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的共同作用，形成神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡，聯(lián)系著腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即腦腸軸，是針刺調(diào)節(jié)胃腸功能的基礎之一[19]。研究表明，針灸可使促胃腸動力型腦腸肽水平增加，降低抑制胃腸道動力型腦腸肽水平，可能是通過調(diào)節(jié)腦腸軸功能來調(diào)節(jié)異常腦腸肽的水平[6-7，33]，從而影響消化功能;針灸也可通過下丘腦作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過腦腸互動，從而影響腦腸肽軸功能，調(diào)節(jié)異常腦腸肽水平。另外，針灸本身可以直接調(diào)節(jié)胃肌電活動、腸道菌群等多途徑改善胃腸功能。

根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗表明，通過針灸刺激，將信號傳入激活的腦干或延髓孤束核等中樞內(nèi)肽能神經(jīng)釋放MLT、GAS等腦腸肽，從而促進胃腸蠕動[34];或針刺刺激迷走神經(jīng)興奮，釋放調(diào)節(jié)相關腦腸肽水平[8];針灸在治療PGS時通過動態(tài)調(diào)節(jié)腦腸肽水平，使之達到平衡，促進胃腸功能盡早恢復。陳軍等[8]臨床研究表明針灸可提高患者MLT、GAS分泌水平，進而促進胃腸蠕動，可能與針灸刺激興奮迷走神經(jīng)，從而刺激腦腸肽釋放有關;侯澤輝等[6]研究表明中藥聯(lián)合針刺治療消化道腫瘤PGS療效較好，其機制可能與增加促進型胃腸道激素水平，降低胃腸道抑制型激素水平，動態(tài)調(diào)節(jié)腦腸肽水平相關;邱玉萍等[35]研究表明針刺聯(lián)合小承氣湯治療PGS療效高，可盡早恢復胃腸功能，其機制與改善胃腸動力學指標（腦腸肽）有關。以上研究均表明針灸在治療PGS時，可能機制與調(diào)節(jié)腦腸肽水平有關，針灸可起到雙向調(diào)整腦腸肽水平，達到平衡狀態(tài)，使機體各個功能運行正常的作用。

5 小結與展望

針灸通過調(diào)節(jié)腦腸肽水平治療PGS具有一定優(yōu)勢，其在治療時具有療效確切、操作簡便、安全、不良反應少等優(yōu)點，可通過多種途徑較快地促進胃腸功能、緩解癥狀、減輕病痛，減緩患者及家屬心理壓力，提高生命質(zhì)量;針灸治療PGS時刺激體表穴位通過經(jīng)絡系統(tǒng)傳達至五臟六腑從而調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，機制方面可能是針刺影響到“腦腸軸-腦腸肽”通路從而發(fā)揮其治療效果，針灸通過腦腸互動影響腦腸軸功能，可提高促進胃腸動力型腦腸肽水平，降低抑制胃腸動力型腦腸肽水平，雙向調(diào)節(jié)，從而改善患者癥狀，提高生命質(zhì)量，促進PGS患者早日康復。

目前雖有大量臨床研究證明針灸通過調(diào)節(jié)“腦腸肽”影響胃腸功能，但具體機制仍須進一步研究，有利于更好地指導臨床工作;另外一方面，雖臨床試驗已表明針灸在治療PGS方面療效確切，但由于在治療PGS方面，缺乏統(tǒng)一的診斷標準與療效評價標準，難以對現(xiàn)有的治療技術手段進行評價、對比，國內(nèi)研究多以患者自我癥狀、胃液引流量作為觀察指標，缺乏一些客觀的實驗室指標，如將腦腸肽與PGS關系研究清楚，則可將相關腦腸肽如GAS、MTL、SS、VIP等納入客觀指標，從而評價療效，為指導臨床工作提出可靠、客觀的實驗室指標和參考依據(jù)。

綜上所述，針灸防治惡性腫瘤術后并發(fā)癥具有簡便有效費用低、患者易于接受、不良反應少的優(yōu)點，在防治惡性腫瘤及其并發(fā)癥方面，應注重中西醫(yī)結合，內(nèi)外治同用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，積極探尋可能相關機制，為防治惡性腫瘤貢獻中醫(yī)力量。

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（2020-06-09收稿 本文編輯：王明）