陳穎穎，孫彩霞，楊莉芝，吳菁，陳子涵，張超南

政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是指政府與民間組織就提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)簽訂合同，由政府出資，民間組織為老年人提供服務(wù)[1-2]；是政府為滿足老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求，大力推崇居家、社區(qū)和就地養(yǎng)老等理念的實(shí)踐策略，是人口老齡化背景下主流的養(yǎng)老服務(wù)提供方式。然而，照護(hù)資源的城鄉(xiāng)分布不平衡，同一地區(qū)不同區(qū)域之間受到的政策影響亦有區(qū)別[3-4]，老年人對(duì)政府提供的照護(hù)資源的利用也存在個(gè)體差異[5]。Andrews[6]指出，護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的研究者應(yīng)拓寬研究?jī)?nèi)容和視角，嘗試從城鄉(xiāng)層面對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)資源特征進(jìn)行分析，助力城鄉(xiāng)之間養(yǎng)老照護(hù)資源的合理分配。而當(dāng)前護(hù)理學(xué)領(lǐng)域?qū)夏耆碎L(zhǎng)期照護(hù)的研究多聚焦于照護(hù)需求評(píng)估及影響因素探討[7-9]等方面；政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的研究則側(cè)重于養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]、養(yǎng)老員隊(duì)伍建設(shè)[11]等方面，較少有研究從城鄉(xiāng)視角比較政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的供需特點(diǎn)。本研究以調(diào)研溫州市某區(qū)政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀為契機(jī)，對(duì)該區(qū)域內(nèi)部城鄉(xiāng)照護(hù)服務(wù)供需現(xiàn)狀進(jìn)行比較，以把握長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的可達(dá)性、供需契合度，針對(duì)性地為特定地區(qū)或符合特定條件的老年人提供恰當(dāng)?shù)酿B(yǎng)老服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 溫州市某區(qū)于2015年開始提供政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)(由政府出資，只要老年人符合政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)供給對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)即免費(fèi)享有，由服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供服務(wù)，每名老年人的服務(wù)內(nèi)容清單相同)。2020年8～10月，通過(guò)便利抽樣選取溫州市某區(qū)享有政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的老年人作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)；②享受服務(wù)時(shí)間≥3個(gè)月；③對(duì)本次調(diào)查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重交流障礙，無(wú)法或拒絕配合完成問(wèn)卷者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，共包括3部分：①一般資料。年齡、性別、婚姻、居住狀況、生活自理能力和認(rèn)知功能。②政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給現(xiàn)狀。包括供給的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)強(qiáng)度；本研究中政府對(duì)民間服務(wù)組織(由民政部門通過(guò)招投標(biāo)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)遴選)需提供的服務(wù)項(xiàng)目和具體內(nèi)容，均有統(tǒng)一的要求和標(biāo)準(zhǔn)。供給服務(wù)內(nèi)容包括生活照料服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)和精神慰藉服務(wù)，其中生活照料服務(wù)指助餐(上門送餐或做飯、協(xié)助進(jìn)餐)、助潔(上門助浴、修剪指甲、剃須理發(fā))、代辦服務(wù)(代購(gòu)物品、藥品)，凡提供上述任一服務(wù)即視為有提供生活照料服務(wù)；醫(yī)療保健服務(wù)指由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的居家養(yǎng)老護(hù)理員為老年人測(cè)血糖、量血壓，凡提供該項(xiàng)服務(wù)判定為有提供醫(yī)療保健服務(wù)；精神慰藉服務(wù)則根據(jù)養(yǎng)老護(hù)理員是否與老年人聊天或進(jìn)行情感交流界定。養(yǎng)老服務(wù)強(qiáng)度則分別調(diào)查民間服務(wù)組織每月上門提供的服務(wù)次數(shù)、每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，通過(guò)老年人反饋收集資料，同時(shí)與服務(wù)人員留在老年人家中的服務(wù)登記本(每次服務(wù)后由服務(wù)人員記錄，老年人核實(shí)簽字或蓋手印)核實(shí)。③老年人對(duì)政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求現(xiàn)狀。調(diào)查老年人是否需要生活照料服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)或精神慰藉服務(wù)，共3個(gè)問(wèn)題，選項(xiàng)分為“需要”和“不需要”；各項(xiàng)服務(wù)的界定標(biāo)準(zhǔn)同供給服務(wù)內(nèi)容，即凡對(duì)三大類服務(wù)中的任一服務(wù)內(nèi)容有需求者判定為對(duì)該類服務(wù)有需求。

1.2.2調(diào)查方法 由筆者、1名護(hù)理碩士研究生和1名護(hù)理本科生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后擔(dān)任調(diào)查員，在溫州市某區(qū)民政局社會(huì)救助辦工作人員的幫助下一對(duì)一上門入戶調(diào)查。調(diào)查前向老年人說(shuō)明調(diào)查目的和意義，并在其知情同意后采用問(wèn)詢的方式進(jìn)行資料收集。問(wèn)卷完成后，調(diào)查員核對(duì)有無(wú)遺漏和錯(cuò)誤后收回。共發(fā)放問(wèn)卷858份，回收有效問(wèn)卷836份，有效回收率為97.4%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)EpiData3.1錄入數(shù)據(jù)后，使用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1城鄉(xiāng)老年人一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 城鄉(xiāng)老年人一般資料比較

2.2城鄉(xiāng)老年人對(duì)政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求率比較 見(jiàn)表2。

表2 城鄉(xiāng)老年人對(duì)政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求率比較 人(%)

2.3政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)供給比較

2.3.1政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)供給率比較 見(jiàn)表3。

表3 政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)供給率比較 人(%)

2.3.2政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)供給強(qiáng)度比較 見(jiàn)表4。

表4 政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)供給強(qiáng)度比較

3 討論

3.1城鄉(xiāng)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求存在差異，應(yīng)重視需求導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供需契合 養(yǎng)老照護(hù)需求的滿足離不開公共財(cái)政、社會(huì)制度、人力資源等多維度支撐，也與老年人的健康狀況、居住安排、家庭結(jié)構(gòu)、社區(qū)環(huán)境等因素密切相關(guān)[14]。本研究顯示，城鄉(xiāng)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求存在差異，相較于農(nóng)村老年人，城鎮(zhèn)老年人對(duì)日常生活照料和精神慰藉的需求更高(均P<0.01)，與肖云等[15]研究結(jié)果相似，這可能與城鎮(zhèn)老年人生活條件相對(duì)優(yōu)越有關(guān)，在日常生活中更依賴他人照料；而根據(jù)馬斯洛需要層次理論，基本生存需求得以滿足的老年人會(huì)有更高層次的精神追求。因此，城鎮(zhèn)老年人的養(yǎng)老照護(hù)需求側(cè)重于生活照料和精神慰藉。農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療保健的需求高于城鎮(zhèn)老年人(P<0.01)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置的便利性很大程度上決定了醫(yī)療服務(wù)的可及性，而這將進(jìn)一步影響到老年人醫(yī)療保健需求的滿足。城鎮(zhèn)的區(qū)位優(yōu)勢(shì)使老年人可獲取的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)充裕和便捷，且本研究中政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供的醫(yī)療保健僅限于測(cè)血糖、量血壓，內(nèi)容形式較單一，對(duì)滿足老年人的健康需求作用有限。因此，城鎮(zhèn)老年人對(duì)政府購(gòu)買的醫(yī)療保健服務(wù)需求不大。而農(nóng)村老年人居住分散，交通相對(duì)閉塞，就醫(yī)交通成本較高[16]；且他們的文化程度普遍較低，醫(yī)療保健知識(shí)匱乏，這也可能是農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)有更高需求的原因。提示政府購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，需注意區(qū)域內(nèi)部城鄉(xiāng)老年人的照護(hù)需求不同，應(yīng)加強(qiáng)老年人需求表達(dá)機(jī)制的建立，并基于老年人的實(shí)際需求，為城鄉(xiāng)老年人選擇不同的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，建議城鎮(zhèn)老年人的養(yǎng)老服務(wù)以日常生活照料和精神慰藉為側(cè)重點(diǎn)，而農(nóng)村養(yǎng)老則強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保健服務(wù)的提供，以期實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)的供需契合。

3.2養(yǎng)老服務(wù)供給存在城鄉(xiāng)差距，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老建設(shè)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源均衡分配 長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域?qū)＜姨岢觥吧鐣?huì)支持、醫(yī)療服務(wù)、日常生活照料和精神慰藉”是長(zhǎng)期照護(hù)的核心內(nèi)容[17]，與本研究中政府購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供的服務(wù)內(nèi)容相似。而照護(hù)資源如何在地理空間上有效組織、照護(hù)服務(wù)如何高效遞送是近年來(lái)地理學(xué)科研究者的重要議題，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域研究者探索如何在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中更好地發(fā)揮醫(yī)療護(hù)理專業(yè)作用的重要突破口。表3顯示，相比于農(nóng)村，供應(yīng)給城鎮(zhèn)老年人的醫(yī)療保健服務(wù)和精神慰藉服務(wù)更多(均P<0.01)，而生活照料服務(wù)的供給在城鄉(xiāng)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。可見(jiàn)盡管在相同政策的輻射下，但實(shí)際供應(yīng)給老年人的服務(wù)內(nèi)容城鄉(xiāng)有別，這提示服務(wù)組織將各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容遞送給老年人的便利性和可行性存在城鄉(xiāng)差異?？赡芘c以下因素有關(guān)：①生活照料服務(wù)是養(yǎng)老服務(wù)中的基礎(chǔ)服務(wù)，對(duì)人力、物力和時(shí)間的要求相對(duì)不高，且專業(yè)性、技術(shù)性要求低，是大多數(shù)養(yǎng)老護(hù)理員最擅長(zhǎng)的工作內(nèi)容，因此該服務(wù)的落實(shí)在城鄉(xiāng)之間無(wú)差異；②養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)是勞動(dòng)密集型的領(lǐng)域，而專業(yè)有效的人力資源緊缺是常態(tài)[18]，城鎮(zhèn)老年人由于社區(qū)環(huán)境相對(duì)較好、居住集中、交通便利、空間距離近等優(yōu)勢(shì)提高了醫(yī)療保健和精神慰藉等專業(yè)照護(hù)服務(wù)的可達(dá)性。值得關(guān)注的是，農(nóng)村老年人的醫(yī)療保健服務(wù)需求高于城鎮(zhèn)老年人，但供給率低于城鎮(zhèn)老年人，可見(jiàn)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容可達(dá)性的城鄉(xiāng)差異，也進(jìn)一步影響了養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的供需契合。因此，有必要提高政府購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)農(nóng)村老年人的可達(dá)性。一方面對(duì)服務(wù)于農(nóng)村偏遠(yuǎn)位置的養(yǎng)老護(hù)理員提供交通工具或適當(dāng)補(bǔ)貼，彌補(bǔ)其為跨區(qū)域服務(wù)所消耗的時(shí)間和交通成本，滿足其提供服務(wù)的便利性，吸引更多養(yǎng)老人員投身農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)。另一方面，政府可引導(dǎo)多方主體參與養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、綜合醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”隊(duì)伍等專業(yè)醫(yī)療人力資源與養(yǎng)老服務(wù)組織對(duì)接，深入合作，提高服務(wù)的專業(yè)化水平。護(hù)理資源也應(yīng)主動(dòng)向養(yǎng)老資源滲透，以農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)為切入點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)院區(qū)域平臺(tái)與農(nóng)村衛(wèi)生信息系統(tǒng)合作，發(fā)展遠(yuǎn)程照護(hù)，促進(jìn)照護(hù)組織和遞送方式的改變，為老年人開展精準(zhǔn)的、專業(yè)的照護(hù)服務(wù)。

表4顯示，城鎮(zhèn)老年人每月獲得的照護(hù)次數(shù)、每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)和服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量均多于農(nóng)村老年人(均P<0.01)，與以往研究結(jié)果相似[19]，可見(jiàn)農(nóng)村老年人實(shí)際獲取的養(yǎng)老照護(hù)資源也低于城鎮(zhèn)老年人。結(jié)合本研究實(shí)地調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，分析可能與以下因素有關(guān)：①農(nóng)村老年人居住分散，空間距離遠(yuǎn)、交通不便等多種地理環(huán)境因素均可導(dǎo)致其照護(hù)服務(wù)成本明顯高于城鎮(zhèn)老年人[20-21]，一定程度上阻礙了政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)在農(nóng)村的開展；②農(nóng)村老年人空間活動(dòng)范圍廣，尤其是自理能力尚可或仍具備勞動(dòng)能力者，常會(huì)離開居所參與務(wù)農(nóng)、育兒等事務(wù)，導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理員到達(dá)老年人家中，但不能及時(shí)有效與老年人取得聯(lián)系并為其提供服務(wù)。因此，針對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老資源供給不足的現(xiàn)狀，一方面，應(yīng)積極探索制約因素，在養(yǎng)老人員配備、養(yǎng)老設(shè)施、交通等方面提供支持和保障，加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，搭建好服務(wù)遞送平臺(tái)，降低農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)成本，使農(nóng)村老年人獲得公平的養(yǎng)老照護(hù)資源；另一方面，要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)組織的規(guī)范和監(jiān)督，及時(shí)評(píng)估服務(wù)的落實(shí)情況，保障農(nóng)村老年人對(duì)照護(hù)服務(wù)的利用，確保政策的有效性，使城鄉(xiāng)老年人享有平等的養(yǎng)老照護(hù)資源。

4 小結(jié)

在老齡化快速推進(jìn)，城鄉(xiāng)空間重構(gòu)的特殊時(shí)期，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日趨復(fù)雜，養(yǎng)老與其他學(xué)科的交叉需求日益凸顯。本研究從城鄉(xiāng)視角出發(fā)，發(fā)現(xiàn)政府購(gòu)買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供需在兩區(qū)域間存在顯著差異，分析可能與城鄉(xiāng)間的環(huán)境和空間場(chǎng)所因素有關(guān)，但仍有待在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。因此，需重視農(nóng)村照護(hù)資源相對(duì)不足的現(xiàn)狀，追蹤照護(hù)服務(wù)供給可達(dá)性城鄉(xiāng)差距的制約因素，以更好地為老年人提供政府購(gòu)買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。