魏琳，梁好，盧詠梅，張小培，廖若彤

截至2020年末，我國60周歲及以上人口為2.64億，占總人口的18.7%[1]。老年人2周患病率、慢性病患病率及住院率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。老年護理需求的急劇增長，對我國老年護理服務供給提出了更高的要求。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關于加強老年護理服務工作的通知》強調(diào)，要根據(jù)醫(yī)療機構的功能定位，有計劃、分層次地對醫(yī)療機構內(nèi)護士開展針對性的老年護理服務能力培訓[3]。因此，構建層次鮮明、定位清晰且結構合理的高水平老年護理人才梯隊，是當前老年護理服務能力提升工程的重點。目前美國[4]、日本[5]、澳大利亞[6]已先后探索將老年護理能力標準進行系統(tǒng)分層并整合至不同能級護士的培訓方案中。我國有學者對老年?？谱o士[7-8]和老年專業(yè)護士[9]的老年護理能力標準進行初步探索，而我國各級醫(yī)院臨床科室的劃分普遍以?？萍膊榛A，除兒科外，幾乎所有科室都有老年患者，這就要求臨床護士也應具備一定的老年護理能力。本研究于2019年1～9月，通過文獻研究、專家會議、半結構式訪談及專家咨詢的方法構建臨床護士老年護理能力分層標準體系，為開展老年護理能力分層規(guī)范化培訓、考核及評價提供參考。

1 對象與方法

1.1成立研究小組 研究小組由5人組成，其中主任護師1人，副主任護師1人，教授1人，在讀研究生2人。研究小組負責擬訂臨床護士老年護理能力分層標準體系草案，制訂和發(fā)放專家咨詢問卷以及數(shù)據(jù)分析。

1.2方法

1.2.1文獻研究 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 (CBM)及Embase、PubMed、CINAHL、Web of Science數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為護士，老年護理，能力。英文檢索詞為nur-sing，clinical nurse，geriatric nursing，geriatric care，care for old，aged care，competence，competency，capacity，ability。最終納入20篇文獻作為體系構建參考文獻[4，6-24]，并確定基于能級進階模式理論為指導，德國TEMA老年護理能力模型為理論框架[25]，并結合課題組前期編制的臨床護士老年護理能力量表[24]，形成本研究的基本框架。

1.2.2專家會議 為確定臨床護士老年護理能力的能級劃分標準，組織12名老年護理專家召開專家會議。專家納入標準：①從事與老年護理相關的護理管理、護理教育及臨床護理工作；②本科及以上學歷；③老年護理專科工作≥10年；④中級及以上職稱；⑤自愿參加本研究。最終確定臨床護士老年護理能力的能級劃分參考Zimmer臨床護士三階段模型[26]，劃分為基礎實踐級、勝任實踐級和高級實踐級3個能級，并確定各層級內(nèi)涵。見表1。

表1 老年護理能級框架及各能級核心能力要求

1.2.3半結構式訪談 為深入了解不同領域老年護理工作者對臨床護士老年護理能力分層標準的理解與建議，采用目的抽樣法抽取護理管理、護理教育及臨床護理工作者進行面對面半結構式訪談，樣本量以訪談獲取信息飽和為準。共12人參與訪談。根據(jù)訪談結果對前期文獻研究結果進行驗證、修訂與補充，初步構建臨床護士老年護理能力分層標準體系，包括3個層級，各層級均包括3個一級指標和10個二級指標，三級指標：基礎實踐級30個，勝任實踐級47個，高級實踐級54個。

1.2.4專家咨詢 專家納入標準：①本科及以上學歷且在老年護理領域具有較高的學術水平；②老年護理相關工作經(jīng)驗≥10年；③具有副高及以上職稱；④對本研究有一定的積極性，愿意參與此項調(diào)查。函詢問卷包括前言(背景與目的，研究進展，填寫說明)、標準體系指標評價和專家基本信息(一般資料，專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表)。重要性評分采用Likert 5級評分法，按“很重要至不重要”，計5～1分。共進行2輪函詢，研究者通過郵箱或微信發(fā)放和回收問卷，并結合短信提醒確保專家及時查收。以重要性評分均數(shù)>4.0，變異系數(shù)<0.25為指標納入標準[27]。

1.2.5統(tǒng)計學方法 運用Excel2016錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家咨詢結果的可靠性用專家積極性、意見協(xié)調(diào)程度和權威系數(shù)表示。采用優(yōu)序圖法確定各級指標權重和組合權重[28]。

2 結果

2.1專家基本情況 共邀請來自廣東、廣西、湖南、四川、河北、江蘇、陜西、黑龍江和天津9個省市共18名老年護理專家參與函詢，年齡33～67(46.28±9.09)歲；工作年限10～50(25.11±10.91)年；博士4人，碩士9人，本科5人；正高級和副高級職稱各9人；從事護理管理8人，臨床護理6人，護理教育4人。

2.2專家積極程度、權威程度和意見協(xié)調(diào)程度 2輪專家咨詢問卷有效回收率均為100%。第1輪和第2輪分別有16人(88.9%)和5人(27.8%)提出修改意見。2輪咨詢的專家判斷依據(jù)為0.961，熟悉程度為0.867，權威系數(shù)為0.914。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)表示。第1輪Kendall′sW值為0.091～0.824(均P<0.05)，其中一級指標為0.176～0.824；二級指標為0.225～0.379；三級指標為0.091～0.201。第2輪Kendall′sW值0.084～0.778(均P<0.05)，其中一級指標為0.278～0.778；二級指標為0.120～0.444；三級指標為0.084～0.226。

2.3專家咨詢結果 經(jīng)過2輪專家咨詢，形成臨床護士老年護理能力分層標準體系，3個層級均包括專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)實踐及專業(yè)發(fā)展3個一級指標及10個二級指標，各層級一級、二級指標重要性評分、變異系數(shù)及權重，見表2。三級指標基礎實踐級31個，勝任實踐級39個，高級實踐級49個，隨著能級進階，三級指標能力要求相應提升；以專業(yè)實踐中臨床實踐領域對患者直接護理能力為例，各層級該能力三級指標具體內(nèi)容見表3。

表2 各層級一級、二級指標重要性評分、變異系數(shù)及權重

表3 各層級臨床實踐領域對患者直接護理能力三級指標

3 討論

3.1臨床護士老年護理能力分層標準體系具有可靠性 研究結果的可靠性通常與函詢專家的代表性、權威程度及意見協(xié)調(diào)性有關[29]。本研究邀請的18名老年護理專家來自全國9個省市，從事護理管理、臨床護理和護理教育工作，確保了專家選取的代表性。此外，入選專家的工作年限平均>25年，學歷以碩士為主，良好的教育基礎與豐富的老年護理經(jīng)驗保證了專家咨詢結果的可靠性。本研究專家的權威系數(shù)為0.914，說明專家權威性較高。第2輪函詢后一級指標的Kendall′sW值為0.278～0.778，二級指標為0.120～0.444，三級指標為0.084～0.226，均P<0.05。除個別指標稍有降低外，絕大多數(shù)指標協(xié)調(diào)系數(shù)有所提升，說明2輪咨詢專家意見趨于一致，具有較高的協(xié)調(diào)性。

3.2臨床護士老年護理能力分層標準體系的內(nèi)容分析

3.2.1基礎實踐級老年護理能力指標及權重分析 表2顯示，臨床實踐、安全管理、溝通與咨詢在基礎實踐級的二級指標中權重位于前三，三者均屬于專業(yè)實踐維度內(nèi)容，說明老年專業(yè)臨床實踐能力是基礎實踐級護士應具備核心能力的重中之重?？蒲袆?chuàng)新、領導與教育、質(zhì)量管理等專業(yè)發(fā)展方面的重要性偏低。美國哈特福德基金會構建的針對醫(yī)院注冊護士的老年護理能力標準[12]共包括8項指標，其中5項均屬于臨床實踐領域(心理護理、疼痛護理、皮膚護理、功能狀態(tài)護理，出院計劃)，該標準充分體現(xiàn)其對臨床護士老年臨床實踐能力的重視，與本研究基礎實踐級老年護理能力水平定位基本一致。但后者未提及專業(yè)發(fā)展方面的內(nèi)容，如領導與教育、科研創(chuàng)新等。Costley[19]在一項探索老年護理管理實踐教育對老年護理方向本科護生影響的研究中發(fā)現(xiàn)，老年護理初級實踐者盡早接受老年高級專業(yè)實踐教育更有利于其掌握老年高級實踐護理能力。此外，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床護士老年護理能力存在維度發(fā)展不均衡、專業(yè)發(fā)展能力薄弱等問題[30]。提示醫(yī)院應著重提升護士的專業(yè)發(fā)展能力。目前我國尚缺乏針對臨床通科護士的老年護理能力標準，本研究中基礎實踐級作為臨床護士最基本的老年護理能力標準，在突出臨床實踐能力的同時，涵蓋基礎專業(yè)發(fā)展能力內(nèi)容，內(nèi)容設置合理且完整，可作為臨床通科護士老年護理能力的基本要求。

3.2.2勝任實踐級老年護理能力指標及權重分析 表2顯示，專業(yè)知識、安全管理、臨床實踐在勝任實踐級二級指標中權重位于前三，且相對于基礎實踐級，在質(zhì)量管理、科研創(chuàng)新、領導與教育等專業(yè)發(fā)展維度方面權重數(shù)值有所提升，各二級指標權重分布更均衡。該結果說明，扎實的老年護理專業(yè)實踐能力對勝任實踐級護士十分重要，同時也不可忽視老年護理專業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)發(fā)展能力的培養(yǎng)。該研究結果與李玉芝等[9]針對老年專業(yè)護士構建的護理能力指標體系權重順序總體一致，但后者各二級指標權重數(shù)值差異較小，本研究勝任實踐級各二級指標的重要性區(qū)分更為明顯，老年護理能力定位更為清晰。美國《成人-老年方向執(zhí)業(yè)護士勝任力標準》[16]包括7個維度，其中以臨床實踐能力、社會支持及資源利用能力指標為主，分別占指標總數(shù)的46%和25%。本研究勝任實踐級老年護理能力指標體系權重也以專業(yè)實踐能力為主，專業(yè)發(fā)展能力比基礎實踐級要求有所提高，與美國階梯型老年護理能力標準體系具有一致性。

3.2.3高級實踐級老年護理能力指標及權重分析 表2顯示，高級實踐級中，臨床實踐、安全管理、溝通與咨詢的權重在二級指標中位于前三，且高級實踐級的質(zhì)量管理、領導與教育、科研創(chuàng)新等二級指標權重數(shù)值提升明顯，各二級指標權重分布更為均衡。隨著臨床護士的資質(zhì)與臨床老年護理經(jīng)驗的不斷豐富，護士所承擔的老年護理角色也應有所區(qū)分。高級實踐級不僅是臨床老年護理的高級實踐者，也是老年護理教育者、管理者及專業(yè)領導者，該定位與美國老年方向高級實踐護士的基本角色具有一致性。劉墩秀等[7]針對老年?？谱o士構建的能力評價指標體系中，突出了老年專業(yè)實踐能力對老年高級實踐護士的重要性，但未涉及評判性思維、專業(yè)知識、質(zhì)量管理等內(nèi)容。本研究中勝任實踐級與高級實踐級能力角色要求在各維度均呈現(xiàn)階梯式上升，尤其在專業(yè)實踐與專業(yè)發(fā)展方面尤為明顯，更有助于構建層次清晰的老年護理人才梯隊。此外，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，護齡11～20年護士的老年護理能力發(fā)展較其他護齡段更為緩慢[30]，拓寬該階段高年資護士老年護理能力發(fā)展路徑與空間是亟需解決的問題之一，本研究結果為處于能力提升平臺期的高年資護士老年護理能力水平的提升提供一定參考。

4 小結

本研究構建的臨床護士老年護理能力分層標準體系共包括3個層級，涵蓋基礎型、專業(yè)型及專家型老年護理人才的能力標準，各層級老年護理角色定位清晰且各有側重，具體能力要求隨能級進階而逐層遞增，與國家分級診療體制下階梯型老年護理人才的培養(yǎng)方向具有一致性。該標準體系有助于不同能力水平臨床護士了解自身應具備的老年護理能力，并進行自我能力提升；同時為護理管理者進行老年護理能力分層規(guī)范化培訓提供參考，為我國老年護理人才梯隊建設提供依據(jù)。