魏琳，梁好，盧詠梅，張小培，廖若彤

截至2020年末，我國60周歲及以上人口為2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%[1]。老年人2周患病率、慢性病患病率及住院率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。老年護(hù)理需求的急劇增長，對我國老年護(hù)理服務(wù)供給提出了更高的要求。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作的通知》強(qiáng)調(diào)，要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，有計劃、分層次地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)士開展針對性的老年護(hù)理服務(wù)能力培訓(xùn)[3]。因此，構(gòu)建層次鮮明、定位清晰且結(jié)構(gòu)合理的高水平老年護(hù)理人才梯隊，是當(dāng)前老年護(hù)理服務(wù)能力提升工程的重點。目前美國[4]、日本[5]、澳大利亞[6]已先后探索將老年護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)分層并整合至不同能級護(hù)士的培訓(xùn)方案中。我國有學(xué)者對老年專科護(hù)士[7-8]和老年專業(yè)護(hù)士[9]的老年護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步探索，而我國各級醫(yī)院臨床科室的劃分普遍以專科疾病為基礎(chǔ)，除兒科外，幾乎所有科室都有老年患者，這就要求臨床護(hù)士也應(yīng)具備一定的老年護(hù)理能力。本研究于2019年1～9月，通過文獻(xiàn)研究、專家會議、半結(jié)構(gòu)式訪談及專家咨詢的方法構(gòu)建臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系，為開展老年護(hù)理能力分層規(guī)范化培訓(xùn)、考核及評價提供參考。

1 對象與方法

1.1成立研究小組 研究小組由5人組成，其中主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，教授1人，在讀研究生2人。研究小組負(fù)責(zé)擬訂臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系草案，制訂和發(fā)放專家咨詢問卷以及數(shù)據(jù)分析。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)研究 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBM)及Embase、PubMed、CINAHL、Web of Science數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為護(hù)士，老年護(hù)理，能力。英文檢索詞為nur-sing，clinical nurse，geriatric nursing，geriatric care，care for old，aged care，competence，competency，capacity，ability。最終納入20篇文獻(xiàn)作為體系構(gòu)建參考文獻(xiàn)[4，6-24]，并確定基于能級進(jìn)階模式理論為指導(dǎo)，德國TEMA老年護(hù)理能力模型為理論框架[25]，并結(jié)合課題組前期編制的臨床護(hù)士老年護(hù)理能力量表[24]，形成本研究的基本框架。

1.2.2專家會議 為確定臨床護(hù)士老年護(hù)理能力的能級劃分標(biāo)準(zhǔn)，組織12名老年護(hù)理專家召開專家會議。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事與老年護(hù)理相關(guān)的護(hù)理管理、護(hù)理教育及臨床護(hù)理工作；②本科及以上學(xué)歷；③老年護(hù)理?？乒ぷ鳌?0年；④中級及以上職稱；⑤自愿參加本研究。最終確定臨床護(hù)士老年護(hù)理能力的能級劃分參考Zimmer臨床護(hù)士三階段模型[26]，劃分為基礎(chǔ)實踐級、勝任實踐級和高級實踐級3個能級，并確定各層級內(nèi)涵。見表1。

表1 老年護(hù)理能級框架及各能級核心能力要求

1.2.3半結(jié)構(gòu)式訪談 為深入了解不同領(lǐng)域老年護(hù)理工作者對臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)的理解與建議，采用目的抽樣法抽取護(hù)理管理、護(hù)理教育及臨床護(hù)理工作者進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，樣本量以訪談獲取信息飽和為準(zhǔn)。共12人參與訪談。根據(jù)訪談結(jié)果對前期文獻(xiàn)研究結(jié)果進(jìn)行驗證、修訂與補(bǔ)充，初步構(gòu)建臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系，包括3個層級，各層級均包括3個一級指標(biāo)和10個二級指標(biāo)，三級指標(biāo)：基礎(chǔ)實踐級30個，勝任實踐級47個，高級實踐級54個。

1.2.4專家咨詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷且在老年護(hù)理領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平；②老年護(hù)理相關(guān)工作經(jīng)驗≥10年；③具有副高及以上職稱；④對本研究有一定的積極性，愿意參與此項調(diào)查。函詢問卷包括前言(背景與目的，研究進(jìn)展，填寫說明)、標(biāo)準(zhǔn)體系指標(biāo)評價和專家基本信息(一般資料，專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表)。重要性評分采用Likert 5級評分法，按“很重要至不重要”，計5～1分。共進(jìn)行2輪函詢，研究者通過郵箱或微信發(fā)放和回收問卷，并結(jié)合短信提醒確保專家及時查收。以重要性評分均數(shù)>4.0，變異系數(shù)<0.25為指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)[27]。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用Excel2016錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家咨詢結(jié)果的可靠性用專家積極性、意見協(xié)調(diào)程度和權(quán)威系數(shù)表示。采用優(yōu)序圖法確定各級指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重[28]。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 共邀請來自廣東、廣西、湖南、四川、河北、江蘇、陜西、黑龍江和天津9個省市共18名老年護(hù)理專家參與函詢，年齡33～67(46.28±9.09)歲；工作年限10～50(25.11±10.91)年；博士4人，碩士9人，本科5人；正高級和副高級職稱各9人；從事護(hù)理管理8人，臨床護(hù)理6人，護(hù)理教育4人。

2.2專家積極程度、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度 2輪專家咨詢問卷有效回收率均為100%。第1輪和第2輪分別有16人(88.9%)和5人(27.8%)提出修改意見。2輪咨詢的專家判斷依據(jù)為0.961，熟悉程度為0.867，權(quán)威系數(shù)為0.914。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)表示。第1輪Kendall′sW值為0.091～0.824(均P<0.05)，其中一級指標(biāo)為0.176～0.824；二級指標(biāo)為0.225～0.379；三級指標(biāo)為0.091～0.201。第2輪Kendall′sW值0.084～0.778(均P<0.05)，其中一級指標(biāo)為0.278～0.778；二級指標(biāo)為0.120～0.444；三級指標(biāo)為0.084～0.226。

2.3專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家咨詢，形成臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系，3個層級均包括專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)實踐及專業(yè)發(fā)展3個一級指標(biāo)及10個二級指標(biāo)，各層級一級、二級指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)及權(quán)重，見表2。三級指標(biāo)基礎(chǔ)實踐級31個，勝任實踐級39個，高級實踐級49個，隨著能級進(jìn)階，三級指標(biāo)能力要求相應(yīng)提升；以專業(yè)實踐中臨床實踐領(lǐng)域?qū)颊咧苯幼o(hù)理能力為例，各層級該能力三級指標(biāo)具體內(nèi)容見表3。

表2 各層級一級、二級指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)及權(quán)重

表3 各層級臨床實踐領(lǐng)域?qū)颊咧苯幼o(hù)理能力三級指標(biāo)

3 討論

3.1臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系具有可靠性 研究結(jié)果的可靠性通常與函詢專家的代表性、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)性有關(guān)[29]。本研究邀請的18名老年護(hù)理專家來自全國9個省市，從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理和護(hù)理教育工作，確保了專家選取的代表性。此外，入選專家的工作年限平均>25年，學(xué)歷以碩士為主，良好的教育基礎(chǔ)與豐富的老年護(hù)理經(jīng)驗保證了專家咨詢結(jié)果的可靠性。本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.914，說明專家權(quán)威性較高。第2輪函詢后一級指標(biāo)的Kendall′sW值為0.278～0.778，二級指標(biāo)為0.120～0.444，三級指標(biāo)為0.084～0.226，均P<0.05。除個別指標(biāo)稍有降低外，絕大多數(shù)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)有所提升，說明2輪咨詢專家意見趨于一致，具有較高的協(xié)調(diào)性。

3.2臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系的內(nèi)容分析

3.2.1基礎(chǔ)實踐級老年護(hù)理能力指標(biāo)及權(quán)重分析 表2顯示，臨床實踐、安全管理、溝通與咨詢在基礎(chǔ)實踐級的二級指標(biāo)中權(quán)重位于前三，三者均屬于專業(yè)實踐維度內(nèi)容，說明老年專業(yè)臨床實踐能力是基礎(chǔ)實踐級護(hù)士應(yīng)具備核心能力的重中之重。科研創(chuàng)新、領(lǐng)導(dǎo)與教育、質(zhì)量管理等專業(yè)發(fā)展方面的重要性偏低。美國哈特福德基金會構(gòu)建的針對醫(yī)院注冊護(hù)士的老年護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)[12]共包括8項指標(biāo)，其中5項均屬于臨床實踐領(lǐng)域(心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、功能狀態(tài)護(hù)理，出院計劃)，該標(biāo)準(zhǔn)充分體現(xiàn)其對臨床護(hù)士老年臨床實踐能力的重視，與本研究基礎(chǔ)實踐級老年護(hù)理能力水平定位基本一致。但后者未提及專業(yè)發(fā)展方面的內(nèi)容，如領(lǐng)導(dǎo)與教育、科研創(chuàng)新等。Costley[19]在一項探索老年護(hù)理管理實踐教育對老年護(hù)理方向本科護(hù)生影響的研究中發(fā)現(xiàn)，老年護(hù)理初級實踐者盡早接受老年高級專業(yè)實踐教育更有利于其掌握老年高級實踐護(hù)理能力。此外，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床護(hù)士老年護(hù)理能力存在維度發(fā)展不均衡、專業(yè)發(fā)展能力薄弱等問題[30]。提示醫(yī)院應(yīng)著重提升護(hù)士的專業(yè)發(fā)展能力。目前我國尚缺乏針對臨床通科護(hù)士的老年護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)，本研究中基礎(chǔ)實踐級作為臨床護(hù)士最基本的老年護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)，在突出臨床實踐能力的同時，涵蓋基礎(chǔ)專業(yè)發(fā)展能力內(nèi)容，內(nèi)容設(shè)置合理且完整，可作為臨床通科護(hù)士老年護(hù)理能力的基本要求。

3.2.2勝任實踐級老年護(hù)理能力指標(biāo)及權(quán)重分析 表2顯示，專業(yè)知識、安全管理、臨床實踐在勝任實踐級二級指標(biāo)中權(quán)重位于前三，且相對于基礎(chǔ)實踐級，在質(zhì)量管理、科研創(chuàng)新、領(lǐng)導(dǎo)與教育等專業(yè)發(fā)展維度方面權(quán)重數(shù)值有所提升，各二級指標(biāo)權(quán)重分布更均衡。該結(jié)果說明，扎實的老年護(hù)理專業(yè)實踐能力對勝任實踐級護(hù)士十分重要，同時也不可忽視老年護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)發(fā)展能力的培養(yǎng)。該研究結(jié)果與李玉芝等[9]針對老年專業(yè)護(hù)士構(gòu)建的護(hù)理能力指標(biāo)體系權(quán)重順序總體一致，但后者各二級指標(biāo)權(quán)重數(shù)值差異較小，本研究勝任實踐級各二級指標(biāo)的重要性區(qū)分更為明顯，老年護(hù)理能力定位更為清晰。美國《成人-老年方向執(zhí)業(yè)護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)》[16]包括7個維度，其中以臨床實踐能力、社會支持及資源利用能力指標(biāo)為主，分別占指標(biāo)總數(shù)的46%和25%。本研究勝任實踐級老年護(hù)理能力指標(biāo)體系權(quán)重也以專業(yè)實踐能力為主，專業(yè)發(fā)展能力比基礎(chǔ)實踐級要求有所提高，與美國階梯型老年護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)體系具有一致性。

3.2.3高級實踐級老年護(hù)理能力指標(biāo)及權(quán)重分析 表2顯示，高級實踐級中，臨床實踐、安全管理、溝通與咨詢的權(quán)重在二級指標(biāo)中位于前三，且高級實踐級的質(zhì)量管理、領(lǐng)導(dǎo)與教育、科研創(chuàng)新等二級指標(biāo)權(quán)重數(shù)值提升明顯，各二級指標(biāo)權(quán)重分布更為均衡。隨著臨床護(hù)士的資質(zhì)與臨床老年護(hù)理經(jīng)驗的不斷豐富，護(hù)士所承擔(dān)的老年護(hù)理角色也應(yīng)有所區(qū)分。高級實踐級不僅是臨床老年護(hù)理的高級實踐者，也是老年護(hù)理教育者、管理者及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者，該定位與美國老年方向高級實踐護(hù)士的基本角色具有一致性。劉墩秀等[7]針對老年?？谱o(hù)士構(gòu)建的能力評價指標(biāo)體系中，突出了老年專業(yè)實踐能力對老年高級實踐護(hù)士的重要性，但未涉及評判性思維、專業(yè)知識、質(zhì)量管理等內(nèi)容。本研究中勝任實踐級與高級實踐級能力角色要求在各維度均呈現(xiàn)階梯式上升，尤其在專業(yè)實踐與專業(yè)發(fā)展方面尤為明顯，更有助于構(gòu)建層次清晰的老年護(hù)理人才梯隊。此外，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)齡11～20年護(hù)士的老年護(hù)理能力發(fā)展較其他護(hù)齡段更為緩慢[30]，拓寬該階段高年資護(hù)士老年護(hù)理能力發(fā)展路徑與空間是亟需解決的問題之一，本研究結(jié)果為處于能力提升平臺期的高年資護(hù)士老年護(hù)理能力水平的提升提供一定參考。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的臨床護(hù)士老年護(hù)理能力分層標(biāo)準(zhǔn)體系共包括3個層級，涵蓋基礎(chǔ)型、專業(yè)型及專家型老年護(hù)理人才的能力標(biāo)準(zhǔn)，各層級老年護(hù)理角色定位清晰且各有側(cè)重，具體能力要求隨能級進(jìn)階而逐層遞增，與國家分級診療體制下階梯型老年護(hù)理人才的培養(yǎng)方向具有一致性。該標(biāo)準(zhǔn)體系有助于不同能力水平臨床護(hù)士了解自身應(yīng)具備的老年護(hù)理能力，并進(jìn)行自我能力提升；同時為護(hù)理管理者進(jìn)行老年護(hù)理能力分層規(guī)范化培訓(xùn)提供參考，為我國老年護(hù)理人才梯隊建設(shè)提供依據(jù)。