劉華華，蔣紅，丁曉蕓，沈曉芳

2020年全球癌癥報告顯示，肺癌病死率全球第一、發(fā)病率全球第二；肺癌在中國是發(fā)病率及病死率雙第一的疾病[1]?；熓欠伟┑闹饕委熓侄沃?，然而，化療會產生惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等一系列不適癥狀[2]。肺癌術后化療患者面對診斷、治療的壓力及身體不良反應，焦慮抑郁等情緒尤為顯著[3-4]。認知行為療法(Cognitive-Behavioral Therapy，CBT)是目前針對抑郁癥、焦慮癥等精神障礙公認有效的常規(guī)心理療法之一[5]。然而，傳統(tǒng)心理療法存在時間及空間的局限、參與人數(shù)限定等諸多問題，近年來網(wǎng)絡心理干預飛速發(fā)展。研究顯示，網(wǎng)絡認知行為治療(Internet-based Cognitive Behavior Therapy，ICBT)可作為抑郁等精神障礙疾病的一種有效的新型干預方法[6-8]。Gerhard等[9]通過系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡認知行為治療與傳統(tǒng)面對面形式的認知行為治療干預效果相似，癌癥患者的心理情緒及軀體癥狀均能得到有效改善。針對部分患者化療間歇期來院不便、缺乏患者團體的互相交流與支持、醫(yī)護人員對患者不良情緒的動態(tài)干預與追蹤存在困難等問題，本研究探討基于網(wǎng)絡的團體認知行為治療對肺癌化療患者焦慮抑郁的影響，為肺癌化療患者情緒管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年4～12月我院胸外科、呼吸科收治的初診肺癌術后化療患者。納入標準：①年齡18～80歲；②肺癌病理診斷明確，擬接受4個療程的化療；③卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分≥70分。排除標準：①合并嚴重的感染性疾病等并發(fā)癥；②合并精神障礙；③生命體征不穩(wěn)定；④目前身體狀態(tài)不適合化療；⑤依從性差或文化水平有限；⑥其他原因不適合入組。剔除標準：①12周干預結束時總計參加次數(shù)少于3次；②研究過程中死亡或自動退出研究。納入60例患者，使用Stata軟件產生隨機數(shù)字，隨機分為干預組和對照組各30例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組接受常規(guī)心理護理，患者入院后主管醫(yī)生和責任護士與患者建立良好的醫(yī)護患關系；以親切誠懇的語言與患者交談，了解其內心想法，耐心傾聽患者的陳述，對患者熱情、關心、體貼，獲得其信任。干預組在對照組基礎上，給予網(wǎng)絡團體認知行為治療。將同期即同1個月開展首次化療的患者分為一組，每組7～8例，由1名護士負責管理。團體認知行為治療在化療間歇期進行，以微信視頻群聊的方式開展，每次1 h，每2周1次。每次干預過程中，1名護士主講，1名心理治療師解答心理方面的專業(yè)問題，主題結束后心理治療師語音指導進行10 min漸進性肌肉放松訓練。團體認知行為治療主題見表2。患者每次化療結束后，發(fā)放自行設計的不愉悅情緒監(jiān)測表，要求患者居家期間每天記錄當天的情緒、思維及認知，并評估是否合理，于再次入院化療時交給護士，由此作為回顧患者上周情緒的依據(jù)。

表2 網(wǎng)絡團體認知行為治療主題

1.2.2評價方法 于入組時(手術后)及4次化療結束時進行問卷調查。①7項廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7 items，GAD-7)[10]，由7個項目組成，每個項目0～3分，總分0～21分。0～4分為無臨床意義的焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮。GAD-7的Cronbach′s α系數(shù)為0.898，重測信度系數(shù)為0.856。②9項患者健康問卷(Patients Health Questionnaire-9 items，PHQ-9)[11]，評估過去2周患者抑郁癥狀的發(fā)生頻率。共9個條目，每個條目0～3分，總分27分。0～4分無抑郁癥狀，5～9分輕度抑郁，10～14分中度抑郁，≥15分重度抑郁。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.839，2周后重測信度系數(shù)0.846。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、Fisher精確概率法和重復測量的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

干預組1例因病情加重取消術后化療而退出，退出率為3.3%。兩組不同時間焦慮抑郁評分比較，見表3。

表3 兩組不同時間焦慮抑郁評分比較 分，

3 討論

3.1網(wǎng)絡團體認知行為治療可以減輕肺癌術后化療患者的抑郁情緒 目前我國大約每年有60萬人死于肺癌[12]。肺癌患者在承受診斷和治療壓力時，極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的負面情緒。知情、確診時間越長、有癌癥家族史、自主癥狀多、失眠、疲乏、疼痛、呼吸困難癥狀或KPS評分低的肺癌患者，焦慮抑郁等心理問題更嚴重[13]。嚴重的焦慮抑郁情緒會對肺癌的后續(xù)治療帶來極大的消極影響，甚至可出現(xiàn)自殘、自殺等極端不良行為[14]。認知行為治療是目前臨床應用最多且療效明確的整合心理治療。有研究顯示，認知行為治療可以在某些精神障礙的治療上取得與藥物相同甚至超過藥物療效的治療效果，其復發(fā)率也低于藥物治療[15]。團體認知行為治療是指以團體的形式來完成認知行為治療，幫助團體中的成員改善認知、情感、態(tài)度和行為[5]。對惡性腫瘤患者的團體認知行為治療不僅可以減輕焦慮抑郁癥狀，也可以減輕疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，提高生活質量[16]。本研究通過將有共同特性(肺癌術后化療期)的患者組成一個團體，提供有針對性的認知行為治療，研究結果顯示，干預組患者從術后入組至4次化療療程結束，抑郁評分呈現(xiàn)明顯下降趨勢，且顯著低于對照組(P<0.05)。在團體認知行為治療中，充分發(fā)揮參與者的積極性，以個案的正面示范激勵患者克服困難、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并且通過分享提前知曉化療后的一系列相關癥狀及處理心得，更好地適應化療不良反應等。同時鼓勵患者分享自己遭遇的不適、困難、變故及焦慮等不良情緒，通過情緒抒發(fā)，增進患友之間的情感聯(lián)系，實現(xiàn)“共情”，讓患者不再感到孤立無援，患者之間站在同一陣線共同對抗負性情緒。同時由專業(yè)人員通過糾正患者扭曲的認知，減輕負性思維在情感和行為之間的影響，傳遞正性能量，從而減輕抑郁情緒，提高生活質量。

本研究顯示，兩組患者焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與李金江等[17]研究結果一致。亦有研究者對乳腺癌及胃癌患者進行團體心理治療顯示，患者的焦慮情緒緩解，但對抑郁的改善不顯著[18-19]。這可能由于病種不同，導致其產生不同程度的焦慮抑郁情緒，也與焦慮抑郁情緒各自的內在不同有關。因此，將癌癥患者分病種進行情緒管理的同時，還需針對其不同的焦慮抑郁情緒進行多樣化的對癥管理。

3.2基于網(wǎng)絡的團體認知行為治療有可操作性 網(wǎng)絡干預的研究正逐步深入并廣泛開展中，李晨等[8]研究認為，網(wǎng)絡認知行為療法在患者情緒癥狀治療中有較大的優(yōu)勢及潛力。網(wǎng)絡形式的干預既放寬了患者參與的地點，又保障了個人的隱私需求，促進患者參與的積極性。肺癌術后化療患者疲乏感和定期化療配藥等情況都限制了患者參與定時定點的團體認知行為治療，而通過網(wǎng)絡形式極大提高患者參與的依從性，干預組僅1例因病情加重而退出。本研究通過微信視頻聊天的方式，為保護個人隱私，患者可選擇打開或關閉視頻畫面。在實際操作過程中，有年老患者對微信使用不擅長，在家屬的幫助下學習護士錄制的分步驟操作教程，都可熟練使用，保證了干預的正常進行。每次干預后，護士將內容概括總結上傳至聊天群，供患者反復學習。許多患者家屬也在陪伴過程中共同學習，表示十分有收獲。在患者自身、家屬、患友以及醫(yī)護人員多方面的共同干預下，患者有效地進行了情緒管理。但患者家庭作業(yè)記錄依從性差，這可能與腫瘤患者的表達方式有關，與國人表達內斂也可能相關，有待進一步研究深入闡明。

4 小結

基于網(wǎng)絡的團體認知行為治療可以減輕肺癌術后化療患者的抑郁情緒，但對焦慮的改善效果有待進一步探討。本研究樣本量較小且干預時間短，長期效果尚需進一步觀察。