關(guān)玉珠，孟萌，劉義婷，唐莉，楊麗，李樂之

ICU患者因病情原因常無法對各項診療方案知情同意，需要醫(yī)護人員與其家屬進行密切溝通[1]。醫(yī)護人員與家屬之間的有效溝通有利于提高家屬對患者預后信息的理解，減少患者和家屬的心理困擾[2]。研究顯示，ICU醫(yī)護人員與家屬之間存在溝通不及時、信息傳遞不準確或不一致、溝通頻率不足等問題[3-5]。在這種情況下，家屬存在一定程度的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙癥狀，這使他們很難為患者作出及時、準確的決策[6]。以家庭為中心的查房(Family-centered Round，F(xiàn)CR)即邀請患者家屬參與多學科床邊查房，由醫(yī)護人員及其他輔助人員(如藥劑師、康復治療師、護士等)組成的多學科團隊在患者和家屬面前進行病例介紹和討論，且查房過程中患者和家屬可以主動補充病史信息、提出問題并參與照護計劃的制訂，這種形式可以為家屬提供一個共享醫(yī)療信息、參與重大決策的機會[7-8]。近年來，F(xiàn)CR模式在國外ICU逐步推廣，尤其是兒科ICU，結(jié)果顯示FCR可以明顯提高護理質(zhì)量、促進醫(yī)護人員與家屬之間的雙向溝通、減輕患者和家屬的心理負擔[9-10]。2017年，美國重癥監(jiān)護醫(yī)學會指南推薦FCR作為ICU的標準實踐措施[11]。目前我國絕大部分ICU尚未邀請患者家屬參與多學科床邊查房[12]，醫(yī)護人員對FCR的態(tài)度與看法尚不清楚，為了解FCR在我國ICU推行的促進與阻力因素，本研究對ICU醫(yī)護人員進行調(diào)查，以期為豐富我國現(xiàn)有ICU查房模式提供借鑒。

1 對象與方法

1.1對象 2019年11～12月，便利選取長沙市3所三級甲等綜合醫(yī)院的ICU醫(yī)護人員作為研究對象。納入標準：①取得執(zhí)業(yè)資格證書；②ICU工作年限≥1年；③自愿參與本研究。排除標準：①因請假、進修等原因不在崗；②規(guī)范化培訓、外院進修的醫(yī)生或護士。有效調(diào)查377人，3所醫(yī)院分別142、128、107人。男88人，女289人；年齡22～55(31.37±5.92)歲；ICU工作年限1～27(7.01±4.88)年；醫(yī)生61人，護士316人。

1.2方法

1.2.1研究工具 自行編制調(diào)查問卷，包括研究對象的一般資料(性別、年齡、學歷、職稱、崗位類別、ICU類別、ICU工作年限、ICU探視形式等)及ICU醫(yī)護人員對FCR的認知與態(tài)度。選取在ICU工作的3名主治醫(yī)師、2名護士長、2名工作年限10年以上的護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合文獻分析與半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果初步形成調(diào)查問卷。隨后邀請重癥醫(yī)學領(lǐng)域10名專家(包括2名ICU科室主任、3名ICU大科護士長、3名ICU護士長、2名護理部主任)就初步形成的調(diào)查問卷進行專家小組討論，根據(jù)專家意見修訂形成最終版調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括醫(yī)護人員對FCR的總體態(tài)度、對FCR益處與弊端認知(共19個條目)以及支持FCR的醫(yī)護人員的看法與建議(共3個問題，單選或多選作答)，醫(yī)護人員對FCR的總體態(tài)度、對FCR益處與弊端認知采用3級評分法(1=同意，2=中立，3=不同意)。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查問卷以問卷星的形式發(fā)放，研究者將問卷鏈接發(fā)放給各ICU護士長，并說明調(diào)查目的及填寫注意事項，再由護士長將問卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)至本科室微信工作群。問卷設置指導語，給出FCR的定義，并解釋本次調(diào)查的目的、意義以及調(diào)查人群，每個條目設置為必答題，并限定每個IP地址、每臺設備只允許填寫一次問卷，防止漏項或重復填寫。收回有效問卷377份。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-WallisH檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)護人員對FCR的總體態(tài)度 244人(64.7%)不同意家屬參與ICU床邊查房，63人(16.7%)持中立態(tài)度，僅70人(18.6%)表示同意家屬參與查房。不同特征醫(yī)護人員對FCR態(tài)度比較，見表1。

表1 不同特征醫(yī)護人員對FCR態(tài)度比較 人

2.2ICU醫(yī)護人員對FCR益處及弊端認知 見表2、表3。

表2 ICU醫(yī)護人員對FCR益處認知(n=377)

表3 ICU醫(yī)護人員對FCR弊端認知(n=377)

2.3支持FCR的醫(yī)護人員的看法與建議 見表4。

表4 支持FCR的醫(yī)護人員的看法與建議(n=70)

3 討論

3.1ICU醫(yī)護人員對FCR的態(tài)度分析 FCR充分體現(xiàn)了以患者和家庭為中心的照護理念，日益受到重視。這種查房形式的特點在于病例討論、治療護理計劃制訂是在患者和家屬面前進行，有助于患者和家屬及時了解疾病狀況與治療進展，促進他們積極參與醫(yī)療決策過程，也可以提高患者和家屬的滿意度[13]。盡管目前的證據(jù)表明FCR具有諸多益處，但本研究顯示，大多數(shù)醫(yī)護人員(64.7%)不同意家屬參與ICU床邊查房，與國外研究有較大差異。Au等[14]在4個成人ICU調(diào)查顯示，盡管FCR的實施存在一些障礙，但93%醫(yī)護人員表示愿意家屬參與每日查房，并指出應向患者家屬提供是否參與查房的選擇。Bell等[15]在4個成人ICU進行一項干預性研究，并調(diào)查臨床醫(yī)生對查房期間家屬在場的看法，74%醫(yī)生希望家屬在場，并表示家屬在場的情況下，其與家屬的溝通質(zhì)量、患者的護理質(zhì)量均會有所改善。整體而言，國外調(diào)查研究中醫(yī)護人員對FCR總體持積極態(tài)度[13]。而本研究與國外研究存在較大差異的原因可能是我國ICU對以家庭為中心的照護理念和家庭決策參與不夠重視[16]，以及國內(nèi)ICU醫(yī)護人員工作繁重，家屬參與查房會進一步增加工作量，因而對FCR總體持不支持的態(tài)度。

3.2ICU醫(yī)護人員對FCR益處的認知 表2顯示，為患者提供情感支持是醫(yī)護人員認為FCR的最主要益處，這可能是因為我國大部分ICU限制家屬探視或杜絕家屬探視，而允許家屬參與查房，在一定程度上可以為患者提供一些情感支持[13]。提供重要的病史和家庭信息也是FCR的主要益處，這可能是因為查房期間是ICU醫(yī)護人員為患者制訂醫(yī)療護理計劃、作出重要醫(yī)療決策的關(guān)鍵時機[17]，家屬在場時，其與醫(yī)護人員之間的互動可以增進醫(yī)護人員對患者及其家庭的了解，有助于為醫(yī)護人員及時提供有關(guān)患者護理和決策的信息。Bell等[15]研究顯示，67%的ICU臨床醫(yī)生報告，在FCR期間他們可以從家屬那里獲得關(guān)于患者的新信息。Au等[18]研究表明，家屬參與查房可以為ICU團隊提供了解患者及其家庭的機會，如了解患者的病史信息、患者及家屬的健康素養(yǎng)、患者與家屬之間的關(guān)系等?？梢?，ICU醫(yī)護人員意識到FCR具有一定的積極作用。

3.3ICU醫(yī)護人員對FCR弊端的認知 表3顯示，醫(yī)護人員認為延長查房時間是FCR最主要的弊端，這可能與查房期間醫(yī)護人員需要花費大量的時間向家屬解釋患者的病情狀況、查房時討論的內(nèi)容，并回答他們的問題等有關(guān)[19]，與國外學者的研究結(jié)果相似。多項研究顯示，延長查房時間、減少醫(yī)學教育機會、阻礙醫(yī)護人員之間的討論是FCR的主要弊端[14-15]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，家屬在場與不在場的情況下，查房時間并沒有差異[20]，這需要更多高質(zhì)量的干預性研究進一步探討。此外，本研究顯示，減少治療和護理患者的時間也是FCR的主要弊端，這可能是因為，國內(nèi)ICU查房大多在上午進行，此時是患者各項治療護理較為集中的時間段，如果邀請家屬參與多學科床邊查房，不僅要管理家屬的出入問題，也要向家屬做各類解釋工作，這往往會占據(jù)醫(yī)護人員較多時間，導致治療和護理患者的時間相對減少。盡管醫(yī)護人員意識到FCR具有較多的益處，但對于FCR在ICU中的開展也有較多顧慮，F(xiàn)CR的實施需要充分考慮這些弊端，針對弊端提出相應的改進措施。

3.4ICU醫(yī)護人員對FCR實施的建議 明確家屬在查房過程中角色定位、參與人數(shù)及頻率，更有利于家屬參與到查房過程中。本研究顯示，在同意家屬參與FCR的70名醫(yī)護人員中，超過一半的醫(yī)護人員認為家屬的角色包括傾聽與觀察、提供關(guān)于患者的有價值的信息、咨詢問題、參與患者的醫(yī)療決策。這與國外研究相同，Kydonaki等[13]綜述多項研究發(fā)現(xiàn)，家屬的角色是在查房過程中傾聽、分享患者信息、提問以及提供醫(yī)療決策意見?？梢娂覍俚慕巧秶^為廣泛，并非被動的參與者，可以發(fā)揮積極的角色作用。在家屬參與FCR的頻率與人數(shù)方面，絕大多數(shù)醫(yī)護人員認為每周參與1～2次、限1名家屬參與較為合適。這可能是因為管理較多家屬進出會增加醫(yī)護人員額外的工作量，也需要他們花費大量時間向家屬做各類解釋工作，并且由于ICU內(nèi)儀器設備較多、病房內(nèi)空間狹小等，需要對家屬的參與頻率及人數(shù)進行限制。這提示若要在ICU中開展FCR，首先需要明確參與人員、查房流程、家屬的角色及要求等，從而提高查房效率、促進彼此之間的交流和溝通。

3.5醫(yī)護人員對FCR態(tài)度的影響因素分析 表1顯示，學歷、所在科室以及ICU探視形式是影響醫(yī)護人員對FCR態(tài)度的因素。高學歷、所在科室為急診ICU或內(nèi)科ICU的醫(yī)護人員，對FCR的不支持程度強烈。高學歷醫(yī)護人員對學科前沿信息了解更多，他們更關(guān)注FCR的獲益性，而目前對FCR有效性還缺乏充足的證據(jù)，因此他們對家屬參與查房的顧慮較多。急診ICU是搶救急危重癥患者的主要場所，患者具有病情危重而變化快、醫(yī)療護理難度大、流動性大等特點，一方面醫(yī)護人員會將主要精力集中于患者本身，較少關(guān)注家屬[21]；另一方面邀請家屬參與多學科查房可能會干擾病情突變患者的搶救，查房過程也會就此中斷，因而不希望家屬參與查房。內(nèi)科患者病程及住院時間較長，患者和家屬對疾病轉(zhuǎn)歸及預后有一定程度的了解，因此ICU醫(yī)護人員可能認為家屬參與查房時的獲益不大[22]。此外，ICU探視形式也是影響醫(yī)護人員對FCR態(tài)度的因素，所在ICU為開放性探視的醫(yī)護人員對FCR的接受程度相對較高，這可能是因為醫(yī)護人員對家屬進入已有一定的適應性，并且關(guān)注到患者及家屬的心理需求，甚至將家屬視為合作伙伴[23]。

4 小結(jié)

FCR是一種以家庭為中心的干預方法，目前證據(jù)表明其對患者和家屬有一定的積極影響。ICU醫(yī)護人員是FCR實施的關(guān)鍵行動者，關(guān)注他們的看法是了解FCR可行性以及制訂高效FCR流程的前提。本研究顯示，醫(yī)護人員對FCR在ICU的開展總體持不支持態(tài)度，延長查房時間與減少治療和護理患者的時間是FCR實施最主要的障礙因素。因此，是否在國內(nèi)ICU中開展FCR以及如何開展需要深入了解醫(yī)護人員的各種顧慮，采取一系列的保障措施，包括提高醫(yī)護人員對以患者和家庭為中心的護理以及對FCR的認識，制訂標準化的查房流程，明確查房參與人員的角色定位、職責，合理控制查房時間，提高查房效率。此外，F(xiàn)CR需要患者家屬參與，患者及家屬的看法也很重要，未來需進一步研究。