田思維，喻磊，范滿紅，余曉林，張惠榮，胡露紅

個案管理(Case Management，CM)是一種多學(xué)科合作的臨床護理模式，因其有效地為慢性病患者在醫(yī)院和社區(qū)過渡期間提供延續(xù)性護理而被廣泛應(yīng)用[1]。美國個案管理協(xié)會將個案管理定義為一個評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、評價、提倡患者自我決策的合作過程，通過溝通和有效協(xié)調(diào)可利用資源滿足患者和家庭的整體健康需求，達到保障患者安全、提升照護質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局[1]。個案管理模式是一項高效且具有成本效益并以患者為中心的綜合護理策略，為患者提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性護理是該模式的優(yōu)勢[2-3]。當(dāng)前局部中晚期口腔癌主要治療方式為手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后輔助治療，因術(shù)中切除范圍廣，多以游離皮瓣修復(fù)，患者不僅經(jīng)受身體損傷，且在吞咽、咀嚼、語言等多個功能方面均受到不同程度影響。近年來，個案管理在國內(nèi)乳腺癌、腸癌等疾病中應(yīng)用，但缺乏在口腔癌患者的應(yīng)用研究[4]。我科將個案管理應(yīng)用于口腔癌患者圍術(shù)期護理，取得一定的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年12月我院口腔頜面外科收治的口腔癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診為口腔惡性腫瘤，擬實施腫瘤擴大切除同期游離皮瓣修復(fù)手術(shù)；②患者對疾病知情，且同意配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤轉(zhuǎn)移或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎谟芯窦膊∈坊蛘谶M行其他研究。將2019年6～12月收治的90例患者設(shè)為對照組，2020年6～12月收治的112例患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組住院期間按常規(guī)進行護理，包括入院介紹及疾病相關(guān)知識宣教、康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)等；出院1個月內(nèi)每周1次電話隨訪，3個月后每個月1次，督促患者按時到院復(fù)診。觀察組實施個案管理，具體如下。

1.2.1.1組建個案管理團隊 以口腔頜面外科為主導(dǎo)組建個案管理團隊，共14人，包括口腔頜面外科醫(yī)生、頭頸腫瘤科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、手術(shù)室護士各1人，口腔頜面外科護士長及責(zé)任護士共7人。病房護士長主要負責(zé)協(xié)調(diào)研究項目開展；各專科醫(yī)生負責(zé)疾病咨詢和治療方案制訂與調(diào)整；手術(shù)室護士負責(zé)患者術(shù)中護理措施落實；口腔頜面外科?？谱o士負責(zé)對患者實施一對一全程個案管理，并建立完整個案檔案。

1.2.1.2個案管理實施流程

1.2.1.2.1術(shù)前評估及干預(yù) ①入院當(dāng)日。個案管理護士輔助管床醫(yī)生完成對患者全身健康評估，包括使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分簡表(Nutrition Risk Screening，NRS2002)結(jié)合BMI及白蛋白、前白蛋白檢驗值評估患者是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險；采用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)評估患者疼痛程度，準(zhǔn)確記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間；運用焦慮評估量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評估患者術(shù)前心理狀態(tài)；使用Caprini血栓風(fēng)險評估量表[5]結(jié)合實驗室檢查(凝血功能及D-二聚體定量測定)及輔助檢查(雙下肢動靜脈彩超)評估患者是否有血栓風(fēng)險。②入院第2日至術(shù)前。組織個案管理團隊會診，依據(jù)患者的文化程度及入院評估結(jié)果，制訂個性化管理方案，包括營養(yǎng)補充、心理調(diào)適和手術(shù)相關(guān)的術(shù)中配合及康復(fù)鍛煉內(nèi)容，由責(zé)任護士按照計劃逐項分步驟實施宣教和具體鍛煉指導(dǎo)。同時，配合頭頸腫瘤科醫(yī)生使用生活質(zhì)量調(diào)查表(University of Washington Quality of Life，UWQOL)[6]評估患者的吞咽、咀嚼、語言及頸周運動功能，便于術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練效果對比；耳鼻喉科醫(yī)生進行氣道風(fēng)險評估，根據(jù)窒息風(fēng)險預(yù)警因素，選擇盡可能損傷小的氣道管理方案。術(shù)前3 d開始，麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士及營養(yǎng)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等集體進行術(shù)前訪視，了解患者相關(guān)知識教育落實情況，結(jié)合患者的薄弱環(huán)節(jié)進行一對一針對性強化教育。

1.2.1.2.2術(shù)中護理干預(yù) 手術(shù)室訪視護士與患者進行充分的術(shù)前溝通，安撫患者的緊張焦慮情緒，同時播放患者喜歡的輕音樂或短視頻等以舒緩其壓力?？紤]到皮瓣移植手術(shù)時間長達8～10 h，與麻醉科聯(lián)合實施體溫閉環(huán)管理方案，如手術(shù)床單元使用加溫毯和充氣式加溫器保暖，輸注加溫液體等，保證病房-等待間-手術(shù)室-蘇醒室-病房五站式體溫閉環(huán)復(fù)合管理，避免患者手術(shù)中低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生。同時，采用凝膠墊、減壓貼、科學(xué)的體位安置等多重手段預(yù)防壓力性損傷。

1.2.1.2.3術(shù)后護理干預(yù) 聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生制訂個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進行吞咽、咀嚼、語音及肩頸運動訓(xùn)練。①術(shù)后2 d，患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練，2次/d，每次5～10 min，以后逐漸增加至20～30 min/次?；紓?cè)下肢(游離皮瓣供區(qū))進行踝泵運動和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，2次/d，每次5～10 min。②術(shù)后5 d，吞咽功能訓(xùn)練，先練習(xí)空口吞咽，2 d后行吞水練習(xí)，水量逐漸增加，避免嗆咳。患側(cè)上肢被動屈肘舉高練習(xí)，2次/d，每次20～30 min。③術(shù)后7 d，舌抗阻運動：用濕棉簽棒放在口腔前面，再以舌尖用力頂住濕棉簽棒，反復(fù)練習(xí)5～10次。吹哨子運動：用雙唇含住哨子并用力吹，反復(fù)練習(xí)5～10次。病情允許協(xié)助患者下床，從床邊站立、椅旁伸屈腿等逐漸過渡到助行器輔助行走。④術(shù)后10～12 d，咀嚼功能訓(xùn)練：先進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，待適應(yīng)后逐漸過渡到咀嚼軟食，如餛飩、面包、蛋糕等。舌伸展運動：將舌盡量伸出然后縮回；張嘴，用舌沿著嘴唇繞一圈；用舌先推上排門牙后面，再推下排門牙后面；用舌碰觸硬腭發(fā)出“da-da-ta-ta”的聲音，反復(fù)練習(xí)10次?；紓?cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動：患側(cè)手梳頭、洗臉、拿勺，后逐漸過渡到練習(xí)劃船及肩關(guān)節(jié)前屈、聳肩、后展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)及爬墻；頭頸部運動：練習(xí)低頭、抬頭、頸部左右旋轉(zhuǎn)，3組/d，每組10次。⑤術(shù)后3～4周，語音訓(xùn)練：從元音輔音開始，再由單音節(jié)過渡到字詞、短句，能較清晰、準(zhǔn)確讀出后進入對話練習(xí)。⑥術(shù)后3個月，增大肩關(guān)節(jié)活動范圍和增加肌力訓(xùn)練，4組/d，每組10次。指導(dǎo)患者行力量練習(xí)，提舉重物并保持手臂垂直或水平。

1.2.1.2.4出院隨訪 出院后3 d、1個月、3個月定期對患者進行電話隨訪、居家護理、視頻通話，評估患者身心恢復(fù)情況。建立醫(yī)護患微信群在線答疑，定期舉辦病友俱樂部活動。?？漆t(yī)生通過微信推送PPT、圖像、臨床病例等為患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。個案管理護士從功能康復(fù)訓(xùn)練及營養(yǎng)管理入手，指導(dǎo)患者堅持科學(xué)的訓(xùn)練和營養(yǎng)管理，糾正負性認(rèn)知；鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，調(diào)整心態(tài)，回歸社會生活。

1.2.2評價方法 ①營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。干預(yù)前(入院次日)、后(出院前日)記錄患者前白蛋白、白蛋白(前白蛋白<200 mg/L或白蛋白<35 g/L，提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險)和血紅蛋白值(正常值成年男性120～160 g/L，女性110～150 g/L)，資料通過病歷獲取。②生活質(zhì)量。采用UWQOL進行調(diào)查。有15個領(lǐng)域，包含12個疾病特定領(lǐng)域和3個普適問題。12個疾病特定領(lǐng)域每項評分從0(最差)～100(最好)分，主要評估患者近7 d的情況，最高1 200分；3個普適問題為患者現(xiàn)在的生活質(zhì)量與未患癌癥前的比較，每項評分100分?？偡譃? 500分。③焦慮狀態(tài)。采用焦慮自評量表評定患者最近1周內(nèi)各種癥狀的出現(xiàn)頻次，包括20個條目，每個條目采用1～4級評分，其中5個條目反向計分。將粗分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分>50分為有焦慮存在。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及焦慮評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及焦慮評分比較 分，

3 討論

3.1實施個案管理護理干預(yù)可改善口腔癌患者營養(yǎng)狀況 有文獻報道，口腔癌患者營養(yǎng)不良與患者的生活質(zhì)量和活動能力下降、機體不良反應(yīng)增加以及生存時間相關(guān)[7]。本研究對觀察組患者施行個案管理，聯(lián)合多學(xué)科制訂個體化治療方案，入院后即評估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，制訂合理飲食計劃，定期監(jiān)測各項營養(yǎng)指標(biāo)，詳細記錄患者每日能量攝入量，利用微信和視頻發(fā)送相關(guān)科普知識，提高患者及家屬對營養(yǎng)管理的重視程度和依從性。術(shù)后，從飲食種類選擇，精算每日進食量及所需熱量，觀察患者是否有胃腸道反應(yīng)等各方面進行全方位營養(yǎng)管理，同時，讓患者重視發(fā)生營養(yǎng)不良對術(shù)后康復(fù)的影響，采取多種形式促進醫(yī)護患之間的交流，獲取更多的醫(yī)學(xué)信息，加強患者關(guān)于營養(yǎng)的自我管理能力，讓患者主動參與進來。醫(yī)療方面，及早進行中重度營養(yǎng)不良的提前干預(yù)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，增強患者的免疫功能，提高術(shù)后恢復(fù)效能[8]。表2結(jié)果顯示，觀察組出院時前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白檢測值顯著優(yōu)于對照組，表明個案管理模式可以有效改善口腔癌患者營養(yǎng)狀況，促進術(shù)后康復(fù)。

3.2實施個案管理護理干預(yù)可改善口腔癌患者心理狀況 當(dāng)前，隨著頜面外科和顯微技術(shù)的發(fā)展，口腔癌的手術(shù)治療原則已由原來單純根治上升到根治、功能保存和重建并重的新層面[9]，手術(shù)雖然可以恢復(fù)局部組織缺損，但患者的吞咽、咀嚼、語言及肩頸功能等仍會受到不同程度的影響[10-11]。且該手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，并發(fā)癥多，患者及其家庭在生理、心理和經(jīng)濟上承受著較大壓力，故兩組出院時生活質(zhì)量較入院時降低，而焦慮評分較入院時升高(見表3)。個案管理改變傳統(tǒng)的護理模式，從患者入院、圍手術(shù)期到后續(xù)的追蹤隨訪均由專人完成，提出護理問題，制訂護理計劃，聯(lián)合多學(xué)科實施護理措施，進行動態(tài)的護理評價，確保患者各項護理問題得到及時有效解決。同時個案管理小組通過微信平臺發(fā)送術(shù)后功能康復(fù)的視頻及相關(guān)知識，定期舉辦患者座談會促進護患之間的交流溝通，及時在微信群答疑解惑。在整個管理過程中，倡導(dǎo)人文關(guān)懷，通過現(xiàn)場示范指導(dǎo)、視頻播放、召開病友座談會、建立病友微信群、階段性的健康教育等方式，減輕患者的心理壓力，促進患者康復(fù)訓(xùn)練；同時加強醫(yī)護患之間的溝通和反饋，減輕患者及家屬的心理負擔(dān)。表3結(jié)果顯示，出院時觀察組患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，焦慮得分顯著低于對照組(均P<0.01)。

綜上所述，對患者實施個案管理模式，可改善患者圍術(shù)期營養(yǎng)狀況、焦慮水平與生活質(zhì)量。未來需進一步完善個案管理流程，綜合評定個案管理模式的遠期效果，探索口腔癌出院患者社區(qū)照護銜接管理模式，以使更多患者受益。