張峻嶺，劉樹(shù)蓉，郭小超，吳 濤，陳國(guó)衛(wèi)，王鵬遠(yuǎn)，姜 勇，武穎超，孫 烈，劉 濤，左 帥，汪 欣

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京，100034；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)

腹腔鏡左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌與直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年在臨床獲得廣泛開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)中血管解剖及止血難度均大于開(kāi)腹手術(shù)。最近的研究顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)能通過(guò)保留結(jié)腸血液供應(yīng)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后吻合口漏與低位前切除綜合征的發(fā)生率[1]。然而，腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)向下游分支為L(zhǎng)CA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈多個(gè)分支，且LCA與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)解剖位置分型形式多樣。因此，腹腔鏡下保留LCA的結(jié)、直腸癌根治性手術(shù)依然是胃腸外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)之一。為了血管根部淋巴清掃的完整性、保證術(shù)后腸管的血液供應(yīng)充足，術(shù)前了解IMA、IMV及其分支的解剖走行是腹腔鏡左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌與直腸癌根治術(shù)能否順利進(jìn)行的重要因素[2-3]。與數(shù)字減影血管造影相比，多層螺旋CT血管成像(multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA)屬于非侵入性檢查[4]，并在臨床工作中廣泛應(yīng)用。我們嘗試通過(guò)探索MSCTA判讀左半結(jié)腸血管解剖變異的準(zhǔn)確性，評(píng)估該技術(shù)在腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年9月至2021年11月在北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科住院行左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)，并接受腹部增強(qiáng)CT掃描的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院手術(shù)治療的左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者；(2)接受腹盆腔增強(qiáng)CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部、胰腺、脾臟、結(jié)直腸及婦科手術(shù)史；(2)CT圖像質(zhì)量不佳，包括存在呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、金屬植入物偽影等導(dǎo)致影響血管結(jié)構(gòu)觀察，或增強(qiáng)掃描管腔內(nèi)CT值<150 HU；(3)重度血管粥樣硬化、鈣化導(dǎo)致血管顯影不良；(4)圖像缺失；(5)未成年人。共納入92例患者，其中男56例，女36例，中位年齡63(54,72)歲。身高平均(166.9±6.4)cm,平均體重(66.7±9.1)kg，BMI平均(23.9±2.9)kg/m2。左半結(jié)腸癌8例、乙狀結(jié)腸癌25例、直腸癌59例(其中54例接受Dixon術(shù)，4例Miles術(shù)，1例Hartmann術(shù))。均接受腹腔鏡手術(shù)，3例由于各種原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2 CT檢查方法 應(yīng)用Definition750 HD 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描條件：120 kV，自動(dòng)管電流技術(shù)，噪聲指數(shù)18，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，螺距0.984。用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入碘濃度為320 g/L的碘海醇對(duì)比劑，速度為3～4 mL/s，根據(jù)患者體重調(diào)整劑量為80～100 mL，對(duì)比劑注射完畢后注入生理鹽水30 mL沖洗。行腹盆部多期CT增強(qiáng)掃描，包括平掃、動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期；動(dòng)脈期采用同層動(dòng)態(tài)追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，將感興趣區(qū)置于上腹部腹主動(dòng)脈管腔內(nèi)，避開(kāi)鈣化及粥樣硬化斑塊，間隔1 s連續(xù)掃描，待管腔內(nèi)CT值達(dá)100 HU觸發(fā)掃描，動(dòng)脈期掃描結(jié)束后30 s啟動(dòng)門(mén)靜脈期掃描，掃描范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合；掃描結(jié)束重建1 mm層厚、1 mm層間隔圖像。所得數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行后續(xù)圖像處理分析。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)分析 患者的靜脈期薄層圖像在GE ADW4.5工作站進(jìn)行三維重建，由副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的外科醫(yī)師與放射科醫(yī)師各1名對(duì)患者動(dòng)、靜脈期重建圖像中腸系膜下動(dòng)、靜脈脈及其分支血管走行進(jìn)行解讀。采用多平面最大密度投影技術(shù)顯示各個(gè)分支血管解剖及走行，對(duì)于結(jié)構(gòu)重疊血管來(lái)源難以判斷的病例，由相關(guān)醫(yī)師結(jié)合原始橫軸位圖像確定血管的來(lái)源及名稱(chēng)，并根據(jù)解剖分型進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

1.4 LCA與IMV相對(duì)關(guān)系的判讀與分型方法 由于No.253淋巴結(jié)清掃是以IMA動(dòng)脈根部水平為起始點(diǎn)，因此北京大學(xué)第一醫(yī)院根據(jù)IMA根部水平LCA與IMA的解剖關(guān)系將其分為五型，我們稱(chēng)之為“北大醫(yī)院分型”。Ⅰ型(內(nèi)側(cè)型)：LCA位于IMV內(nèi)側(cè)；Ⅱ型(交叉型)：LCA與IMV在IMA根部水平相交叉；Ⅲ型(外側(cè)型)：LCA位于IMV外側(cè)≤15 mm；Ⅳ型(遠(yuǎn)側(cè)型)：LCA位于IMV外側(cè)且之間距離>15 mm；Ⅴ型(邊緣型)：在IMA動(dòng)脈根部水平，IMV距IMA根部超過(guò)50 mm。見(jiàn)圖1。

圖1 LCA/IMV解剖位置“北大醫(yī)院分型”及對(duì)應(yīng)的典型MSCTA圖像(A：Ⅰ型,LCA內(nèi)側(cè)型；B：Ⅱ型,LCA交叉型；C：Ⅲ型,LCA外側(cè)型；D：Ⅳ型,LCA遠(yuǎn)側(cè)型；E：Ⅴ型,IMV邊緣型)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述。單因素風(fēng)險(xiǎn)分析采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT判讀腸系膜動(dòng)脈分型情況及LCA與IMV的位置關(guān)系 通過(guò)復(fù)習(xí)MSCTA及手術(shù)錄像，我們統(tǒng)計(jì)得知，MSCTA判讀的準(zhǔn)確性達(dá)98.91%(91/92)。1例判讀有誤，系淋巴結(jié)腫大壓迫LCA根部所致。根據(jù)蘭平教授團(tuán)隊(duì)的IMA分型方法[5]，Ⅰ型：LCA獨(dú)立發(fā)出，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈共干)，占38.04%(35/92)；Ⅱ型：LCA與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干，占23.91%(22/92)；Ⅲ型：LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈三支共干，占33.70%(31/92)；Ⅳ型：LCA缺如，占4.35%(4/92)。95.65%(88/92)的患者存在LCA，4例患者LCA缺如。

2.2 CT判讀LCA與IMV的位置關(guān)系 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，88例患者存在LCA。其中1例患者IMV屬于邊緣型，未與LCA形成關(guān)系；74例(74/87,85.06%)患者的IMV走行于LCA后方;13例(13/87,14.94%)走行于LCA前方(圖2)。IMA根部距LCA的距離平均為(30.11±11.85)mm，距IMV的距離平均為(24.77±10.36)mm。根據(jù)IMA根部水平LCA與IMV相對(duì)位置，將LCA與IMV相對(duì)位置分為五型，我們稱(chēng)之為“北大醫(yī)院分型”。由于4個(gè)病例缺少LCA，因此未納入計(jì)算。Ⅰ型(LCA內(nèi)側(cè)型)占13.64%(12/88)；Ⅱ型(LCA交叉型)占30.68%(27/88)；Ⅲ型(LCA外側(cè)型)占37.50%(33/88)；Ⅳ型(LCA遠(yuǎn)側(cè)型)占17.05%(15/88)；Ⅴ型(IMV邊緣型)僅1例，占1.14%(1/88)，該例IMA根部距IMV為65 mm，距LCA為62 mm，見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)顯示，除邊緣型外，LCA內(nèi)側(cè)型IMA根部距IMV的距離最遠(yuǎn)，顯著大于LCA交叉型、外側(cè)型與遠(yuǎn)側(cè)型(P<0.05)；LCA遠(yuǎn)側(cè)型IMA根部距LCA的距離最遠(yuǎn)，顯著大于LCA內(nèi)側(cè)型、交叉型、外側(cè)型(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

圖2 A：LCA行走于IMA前方(左圖軸位CT圖像;中圖:冠狀位CT圖像;右圖:術(shù)中圖像);B：LCA行走于IMA后方(左圖:軸位CT圖像;中圖:冠狀位CT圖像;右圖:術(shù)中圖像)

圖3 不同分型IMA根部距LCA、IMV的距離。除邊緣型外，內(nèi)側(cè)型IMA根部距IMV的距離最遠(yuǎn)，顯著大于交叉型、外側(cè)型、遠(yuǎn)側(cè)型(*P<0.05)。遠(yuǎn)側(cè)型IMA根部距LCA的距離最遠(yuǎn)，顯著大于內(nèi)側(cè)型、交叉型、外側(cè)型(*P<0.05)

2.3 IMV的匯入類(lèi)型 通過(guò)解讀CT統(tǒng)計(jì)可知，IMV匯入脾靜脈(splenic vein，SV)是最常見(jiàn)的回流模式，占55.43%(51/92)；34.78%(32/92)的IMV匯入腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)；6.52%(6/92)的IMV匯入SMV與SV交匯位置；3.26%(3/92)的IMV匯入空腸第一支靜脈。IMA根部水平以上IMV有2個(gè)分支的最多，占51.09%(47/92)；1個(gè)分支者次之，占25.00%(23/92)；3個(gè)及以上分支者占20.65%(19/92)；0個(gè)分支者僅3例，占3.26%(3/92)，見(jiàn)表2。

表1 LCA/IMV解剖位置分型占比及IMA根部到LCA/IMV的距離

表2 IMV匯入形式及IMA根部水平以上的分支情況

2.4 影響LCA/IMV解剖位置分型的單因素分析 為研究患者生理指標(biāo)是否影響LCA/IMV解剖位置分型，我們采用χ2檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)患者的性別、年齡、身高、體重、BMI指數(shù)、IMV回流方式、IMV與LCA的前后關(guān)系等與LCA/IMV解剖位置分型之間的關(guān)系。結(jié)果表明，LCA/IMV解剖位置分型與上述生理指標(biāo)均無(wú)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 影響LCA/IMA解剖位置分型的單因素分析

3 討 論

結(jié)、直腸癌手術(shù)后吻合口愈合受多種因素的影響，包括吻合口水平、吻合時(shí)腸系膜張力、邊緣血管的連續(xù)性、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化程度等。即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，采用何種手術(shù)方式才能保證吻合口的良好愈合仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。病變腸管切除后保證吻合口近端腸管最佳的血液循環(huán)仍然是術(shù)后重建的關(guān)鍵。研究結(jié)果表明，保留LCA組直腸癌低位前切除術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間顯著早于未保留LCA組的患者[6]。外科醫(yī)師術(shù)中選擇保留LCA來(lái)增加吻合口血供。我們的研究結(jié)果表明，術(shù)中保留LCA能改善直腸低位前切除術(shù)綜合征的發(fā)生概率[1]，同時(shí)降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率[4]。有研究者認(rèn)為，相較保留LCA的低位結(jié)扎方式，IMA的高位結(jié)扎可使近端結(jié)腸更加松弛游離，吻合口張力更低。然而，我中心在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，保留LCA可使吻合口近端結(jié)腸血供更好，從而避免了因血供因素而切除不必要的遠(yuǎn)端結(jié)腸。因此，保留LCA反而可保留更多結(jié)腸，從而有助于腸管的無(wú)張力吻合。

但是，由于IMA及其附屬分支變異多樣，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)積累期的外科醫(yī)師，如果術(shù)前對(duì)IMA分型及與IMV位置關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中則容易出現(xiàn)意外出血，最終被迫選擇根部結(jié)扎IMA。同時(shí)，在保留LCA的情況下清掃LCA及IMA背側(cè)淋巴結(jié)往往更困難。這也是過(guò)去選擇高位結(jié)扎不保留LCA的重要理由之一[7]。因此術(shù)前對(duì)于患者腸系膜根部血管分型的了解是主刀醫(yī)師的必須工作。本研究結(jié)果顯示，LCA與IMV的相對(duì)解剖關(guān)系、變化形式與患者年齡、性別、身高、體重、BMI、IMV與LCA的前后關(guān)系類(lèi)型、IMV的匯入位置等指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性。因此，術(shù)前通過(guò)MSCTA對(duì)IMA、IMV與LCA等血管進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，既利于精準(zhǔn)保留LCA與IMV分支，又可幫助外科醫(yī)生制定手術(shù)策略，減少不必要的出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低近端腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)，有助于系膜根部淋巴結(jié)的規(guī)范化清掃。

IMV引流直腸上靜脈、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸各段的靜脈血，最終通過(guò)SV與SMV匯入門(mén)靜脈。腸管切除后，近端腸管的靜脈血液回流是否通暢同樣是影響腸管血液循環(huán)的重要問(wèn)題。對(duì)于保留LCA的直腸癌根治術(shù)或結(jié)扎LCA根部的左半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前了解IMV的解剖結(jié)構(gòu)、IMV與IMA各分支間的關(guān)系同樣重要。對(duì)于左半結(jié)腸癌手術(shù)，大多數(shù)情況需在胰腺下緣結(jié)扎并切斷IMV主干，術(shù)前了解IMV的回流情況對(duì)于主刀醫(yī)師胰腺下緣的分離、解剖具有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于需要保留LCA的直腸癌或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，在IMA根部No.253組淋巴結(jié)清掃過(guò)程中極易損傷IMV從而導(dǎo)致出血，而對(duì)于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸近端無(wú)主要IMV分支的患者，需要考慮向IMV遠(yuǎn)端解剖以求保留IMV的遠(yuǎn)端分支，以保障結(jié)腸吻合口近端的血液回流。

日本學(xué)者觀察了IMV的重要分支結(jié)腸脾曲的靜脈回流情況，并將其分為四型，1型：52.1%脾曲靜脈回流入IMV,并最終回到SV；2型(19.8%)：脾曲靜脈回流入IMV，并最終回到SMV；3型(3.1%)：脾曲靜脈獨(dú)立流入SV；4型(25.0%)：脾曲靜脈缺如[8]。另有學(xué)者研究了左半結(jié)腸癌手術(shù)患者，通過(guò)CT血管造影的方法評(píng)價(jià)IMV的回流方式及IMA根部至IMV的距離。研究發(fā)現(xiàn)，IMV回流入SV的患者較回流入SMV者多一倍，另有少部分患者回流入SV與SMV的匯合點(diǎn)，3例匯入結(jié)腸中靜脈。IMA根部至IMV的中位長(zhǎng)度為22.1 mm，其中最近的為1.3 mm，最遠(yuǎn)的為84.9 mm[9]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)IMV匯入SV是最常見(jiàn)的回流形式，這一結(jié)果與上述結(jié)果類(lèi)似，但我們的研究中未發(fā)現(xiàn)匯入結(jié)腸中靜脈的病例，有3例匯入空腸第一支靜脈。一項(xiàng)基于對(duì)155具尸體的解剖結(jié)果發(fā)現(xiàn)，91%的IMV主干與低位IMA、LCA伴行[10]。我國(guó)中山大學(xué)蘭平教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)LCA與IMV的相對(duì)位置將兩者間的解剖模式分為L(zhǎng)CA內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型、遠(yuǎn)側(cè)型，占比分別為21%、50%與29%[11]。

本研究結(jié)果顯示，大部分IMV行走于LCA后方，IMA根部距LCA的距離平均為(30.11±11.85)mm，距IMV的距離平均為(24.77±10.36)mm。根據(jù)筆者所在單位的分型方式，對(duì)92例患者M(jìn)SCTA的判讀與統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在IMA根部水平，大部分LCA與IMV相交叉或行走于IMV內(nèi)側(cè)；少部分患者的LCA在IMA根部水平位于IMV的略外側(cè)，但不超過(guò)1.5 cm。另有少部分特殊類(lèi)型的情況如LCA遠(yuǎn)側(cè)型、IMV邊緣型。

在IMA低位結(jié)扎手術(shù)中，IMA根部No.253組淋巴結(jié)同樣需要完整清掃，但LCA則需要予以保護(hù)與保留。手術(shù)器械在由IMA根部至外側(cè)的清掃過(guò)程中，主刀醫(yī)師除術(shù)前需了解IMA分型外，還需了解IMA根部至LCA、IMV的距離，遇到它們的先后次序及兩支血管的前后關(guān)系。對(duì)于LCA內(nèi)側(cè)型與交叉型的病例，主刀醫(yī)師在結(jié)扎切斷IMV的過(guò)程中應(yīng)盡量避免傷及LCA。對(duì)于LCA遠(yuǎn)側(cè)型的病例，需在清掃No.253淋巴結(jié)時(shí)首先暴露、結(jié)扎IMV，避免IMV不必要的出血。尤其特殊類(lèi)型的血管變異，如遠(yuǎn)側(cè)型LCA患者中，LCA與邊緣動(dòng)脈接近，結(jié)扎切斷邊緣動(dòng)脈可能意外損傷LCA，應(yīng)予以格外重視。對(duì)于IMV邊緣型的病例，術(shù)前了解血管情況可提高主刀醫(yī)師的手術(shù)效率，縮短IMA根部淋巴結(jié)清掃時(shí)間。

同時(shí)主刀醫(yī)師術(shù)前應(yīng)了解IMV的回流方式、近端IMV的分支情況。對(duì)于IMA根部水平以上的IMV分支情況，目前少有研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。我們的研究表明，在IMA根部水平以上IMV有3個(gè)及以上分支者占20.65%，2個(gè)分支者占51.09%，1個(gè)分支者占25.00%，0個(gè)分支僅占3.26%。由此統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見(jiàn)，IMA根部水平以上0支或1支分支者約30%。在直腸或乙狀結(jié)腸手術(shù)中，對(duì)于少數(shù)的IMA根部水平以上IMV分支較少或無(wú)分支的患者，應(yīng)視具體情況盡力向尾側(cè)游離IMV，直至出現(xiàn)有邊緣靜脈回流IMV的分支后予以保留，盡量避免手術(shù)區(qū)域近端保留的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸淤血。

MSCTA技術(shù)使腸系膜下動(dòng)、靜脈血管系統(tǒng)有了很好的可視化，有助于術(shù)前評(píng)估IMV與IMA的血管解剖變異，為腹腔鏡輔助左側(cè)結(jié)直腸手術(shù)提供安全的術(shù)中導(dǎo)航，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，應(yīng)將“術(shù)前CT血管重建技術(shù)對(duì)IMA、IMV進(jìn)行精準(zhǔn)化分型”納入診療規(guī)范中,實(shí)現(xiàn)左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌的精準(zhǔn)化手術(shù)治療。