胡大遷，蘇 剛，余 蓉，肖 坤，覃吉超, 張國飛

(1.公安縣人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 荊州，434300；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院普通外科)

右半結(jié)腸癌包括回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲癌，是國家衛(wèi)健委重點監(jiān)控的單病種腫瘤，也是縣級醫(yī)院最常見的惡性腫瘤之一，近年基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)由于系膜的完整剝離、切除，術(shù)中可實現(xiàn)微出血或零出血，并有效防止系膜的癌細胞泄漏到手術(shù)野，即繼發(fā)性癌泄漏[1]，得到廣泛認可與應(yīng)用[2]。2020年1月至2021年7月湖北省公安縣人民醫(yī)院成功開展28例基于膜解剖的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至2021年7月公安縣人民醫(yī)院基于膜解剖行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的28例患者的臨床資料，其中男16例，女12例；52～78歲，平均(65.4±8.5)歲；腫瘤位于回盲部5例，升結(jié)腸14例，肝曲9例，術(shù)前均行腸鏡及活檢明確診斷，臨床分期Ⅰ期2例、Ⅱ期15例、Ⅲ期11例，并常規(guī)行胸腹部CT、磁共振等檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前控制合并癥，評估患者可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取人字位，五孔法施術(shù)。臍下5 cm做1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，其余四孔分別位于左、右中腹部及上腹部，其中左上腹部穿刺12 mm Trocar為主操作孔。探查腹盆腔，了解肝臟、腸系膜根部、盆腔、腹膜有無轉(zhuǎn)移灶，了解腫瘤部位及局部情況，確定可行腹腔鏡手術(shù)?；颊唧w位調(diào)整為頭低足高位，采用尾側(cè)入路，將大網(wǎng)膜推向頭側(cè)，小腸推向左上腹部，提起小腸系膜根部推向腹壁側(cè)頭側(cè)，顯露小腸系膜與后腹膜的黃白交界線(即膜橋、tri-junction點、三三交匯處),切開膜橋(圖1)，將回盲部、末端回腸及其系膜從系膜床上完整剝離下來，繼續(xù)向頭側(cè)完整剝離升結(jié)腸及其系膜，內(nèi)側(cè)顯露十二指腸及胰腺被膜，充分游離，直至顯露十二指腸球降部交界處，因術(shù)中將腸管及其系膜完整從系膜床上剝離下來，通常會保持腸系膜后葉的完整性，在十二指腸前方及胰頭區(qū)置紗條指引。調(diào)整患者體位為頭高足低，將小腸置于盆腔，顯露外科干后腹膜的投影，助手提起回結(jié)腸血管處的腸系膜及回結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈處左側(cè)的后腹膜(即腸系膜上動脈的投影處)作指引，在回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈右側(cè)的夾角處切開，此處小腸系膜與升結(jié)腸腸系膜互為系膜床，與后方間隙貫通，根部分別結(jié)扎切斷回結(jié)腸動靜脈，沿外科干向頭側(cè)切開后腹膜，至胰腺被膜前方，于副右結(jié)腸靜脈匯入Henle干處，結(jié)扎切斷副右結(jié)腸靜脈，在腸系膜上靜脈左側(cè)、腸系膜上動脈前方分離橫結(jié)腸系膜，顯露結(jié)腸中動脈，分離出右側(cè)支，根部結(jié)扎并切斷。裁剪橫結(jié)腸系膜至預(yù)切除線處。于胃大彎網(wǎng)膜血管弓外切開大網(wǎng)膜，分離大網(wǎng)膜橫結(jié)腸系膜及胃網(wǎng)膜右系膜，在胰腺下緣切除橫結(jié)腸系膜，在頭側(cè)向右將結(jié)腸肝曲及系膜從系膜床(即胰腺被膜、腎周脂肪囊等)完整剝離，完成腔內(nèi)游離(圖2)。肝曲腫瘤行標準擴大右半結(jié)腸根治性切除術(shù)，根部結(jié)扎結(jié)腸中動靜脈。上腹部正中做5～6 cm輔助切口，取出腫物及兩端腸管，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，腔外用直線切割器行消化道重建，直視下關(guān)閉系膜孔。

圖1 尾側(cè)入路在小腸系膜根部與后腹膜的黃白交界線 圖2 完成腔內(nèi)游離后系膜床及相關(guān)血管展示 切開后腹膜

2 結(jié) 果

28例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間135～246 min，平均(182.2±41.3)min；術(shù)中出血量10～45 mL，平均(18.5±9.3)mL；清掃淋巴結(jié)數(shù)量17～34枚，平均(25.7±4.5)枚；住院14～20 d，平均(16.3±3.6)d。切除標本病理檢查結(jié)果顯示切緣均為陰性，均為腺癌。術(shù)后發(fā)生乳糜瘺1例、吻合口出血1例、肺部感染1例，均經(jīng)保守治療后治愈；無其他并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)死亡病例。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，設(shè)備尤其3D腹腔鏡的支持，越來越多的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對比研究的開展，對腹腔鏡手術(shù)的爭論已逐漸平息[3-4]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)從D2、D3、全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)，發(fā)展到基于膜解剖的D3+CME[5-7]。尾側(cè)中間入路、尾側(cè)混合入路被多數(shù)學(xué)者推崇[8-9]，D3+CME術(shù)的手術(shù)方式得到多數(shù)學(xué)者的認可，縣級醫(yī)院由于病源較少，技術(shù)條件限制，從技術(shù)的模仿到規(guī)范的復(fù)制存在一定的難度與學(xué)習(xí)曲線。開展初期中轉(zhuǎn)開腹、系膜損傷較為常見。經(jīng)過對膜解剖不斷深入的學(xué)習(xí)及腹腔鏡經(jīng)驗的積累，基于膜解剖的D3+CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)的完全復(fù)制成為我們追求的目標。本文旨在為開展此手術(shù)的縣級醫(yī)院提供經(jīng)驗教訓(xùn)，提高復(fù)制質(zhì)量，縮短學(xué)習(xí)曲線。

本研究中，我們?yōu)?8例患者成功施行基于膜解剖的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，系膜完整剝離并整塊切除。術(shù)中出血少，住院時間短，腸功能恢復(fù)快，可早期下床活動，耐受性好，僅3例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。總體而言，本研究復(fù)制基于膜解剖的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)取得了滿意的臨床效果。

經(jīng)過自身經(jīng)驗的總結(jié)及相關(guān)文獻的學(xué)習(xí)，完成基于膜解剖的右半結(jié)腸癌根治術(shù)復(fù)制考慮以下因素：腫瘤分期、膜解剖認識、醫(yī)護配合等。(1)患者因素：2010年中國衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布了《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》，對腹腔鏡結(jié)腸癌的適應(yīng)證做了定義：①由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進行臨床試驗)；③無嚴重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無局部進展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進行全腹腔的探查[10]。2015年版腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的適應(yīng)證刪除了原發(fā)灶不在橫結(jié)腸與無局部進展期表現(xiàn)這兩項[11]。2020年版本其適應(yīng)證拓展為：行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施[12]。由此可見由于技術(shù)進步，適應(yīng)證范圍逐步增加，腫瘤的局部進展、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大融合依然是阻礙手術(shù)順利完成的重要因素。穿透漿膜的腫塊與中央?yún)^(qū)融合的淋巴結(jié)勢必會帶來分離的困難與出血，影響手術(shù)視野，從而導(dǎo)致系膜的不完整性增加。因此筆者認為，完成基于膜解剖的右半結(jié)腸癌根治術(shù)復(fù)制需要精準的術(shù)前分期。(2)膜解剖理論知識學(xué)習(xí)。隨著龔建平教授團隊對膜解剖理論的不斷完善及腔鏡技術(shù)設(shè)備的不斷進步，亞微結(jié)構(gòu)的膜解剖逐漸被認知與接受，縣級醫(yī)院有一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生對右半結(jié)腸系膜及“信封”理論的了解逐漸深入，明顯縮短了基于膜解剖的右半結(jié)腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。(3)“W”形的培養(yǎng)模式對腹腔鏡手術(shù)組十分重要[13]，縣級醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)相對不足，整個團隊長周期外出學(xué)習(xí)很不現(xiàn)實，學(xué)習(xí)腹腔鏡多需經(jīng)歷扶鏡手、一助、主刀的過程。團隊成長初期，優(yōu)秀的一助帶領(lǐng)主刀完成手術(shù)，經(jīng)過一段時間的磨合、經(jīng)驗的積累，反過來主刀帶領(lǐng)一助完成手術(shù)，如此反復(fù)，共同進步，逐漸增加團隊的穩(wěn)定性及配合的默契性。此外，扶鏡手相當(dāng)于手術(shù)團隊的眼睛，良好的手術(shù)畫面，對于系膜、系膜床的顯露與剝離十分重要。洗手護士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進展，及時更換手術(shù)器械；盡量保持術(shù)者視線不離開手術(shù)視野尤為重要，既能保持手術(shù)的流暢，也能在出現(xiàn)意外情況時及時處理，保持術(shù)野清晰。

膜解剖理念在胃腸手術(shù)領(lǐng)域逐漸深入人心，由于縣級醫(yī)院胃腸腫瘤患者相對較少，右半結(jié)腸膜解剖相對復(fù)雜，需處理的血管相對較多，分離創(chuàng)面較大，毗鄰臟器關(guān)系復(fù)雜，但是只要認清系膜與系膜床，將系膜自系膜床剝離，具備穩(wěn)定的手術(shù)團隊、一定數(shù)量的手術(shù)患者、高清設(shè)備，一樣可以復(fù)制膜解剖手術(shù)。此外，膜解剖教程可成為胃腸外科醫(yī)生的入門課程，因為基于膜解剖的胃腸腫瘤根治性手術(shù)出血少，安全性高，可復(fù)制性好，更容易被掌握。