王 健，洪 軍，王雅平，華魯純，蒿漢坤

(復旦大學附屬華山醫(yī)院普通外科，上海，200040)

隨著微創(chuàng)理念的深入人心，腹腔鏡技術被廣泛應用于結腸腫瘤的外科治療中，逐漸成為結腸腫瘤的首選術式[1-2]。腹腔鏡右半結腸癌手術中，根據(jù)重建方式可分為腹腔鏡輔助右半結腸切除術(laparoscopic assisted right colectomy，LARC)與完全腹腔鏡右半結腸切除術(totally laparoscopic right colectomy，TLRC)。LARC是在完成淋巴結清掃、腸段游離后，做腹部切口將切除腸段提出腹腔外，行橫結腸-回腸吻合。由于是在體外吻合，相對需要較大切口，且切口感染等發(fā)生風險增高[3]。而TLRC則是完全在腹腔內(nèi)完成腸管離斷與吻合，最后經(jīng)過腹部小切口取出標本。相較于體外回結腸吻合(extracorporeal ileocolic anastomosis，EIA)，全腔內(nèi)吻合(intracorporeal ileocolic anastomosis，IIA)具有切口更小、減少對腸管的牽拉、全局視野好等優(yōu)勢，但其技術門檻較高，推廣具有局限性[4]。我們團隊一直在尋求一種簡單易行的IIA吻合方式。受團隊首創(chuàng)自牽引后離斷(self-pulling and latter transection，SPLT)技術應用于全腹腔鏡食管-空腸腔內(nèi)吻合的啟發(fā)[5]，2018年2月我們將此技術應用于全腹腔鏡右半結腸切除術中回腸-結腸SPLT Overlap吻合。我們發(fā)現(xiàn)此吻合方法安全、易行，降低了全腹腔鏡回腸-結腸的吻合難度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年2月至2021年9月復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科胃腸專業(yè)組行全腹腔鏡右半結腸切除術75例患者的臨床資料，其中男45例，女30例；平均(64.1±10.4)歲，BMI平均(24.3±4.6)kg/m2，21例有腹部手術史，ASA分級Ⅰ級31例、Ⅱ級35例、Ⅲ級9例；均由同一團隊完成手術。術前腸鏡檢查病理明確為右半結腸腺癌，影像學評估為臨床可根治性切除。收集患者一般資料包括性別、年齡、BMI、術中情況(手術時間、吻合時間、術中出血量、切口長度)、術后情況(首次排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥情況)。

1.2 手術方法 先于腹腔鏡下完成右半結腸的游離、淋巴結清掃、系膜離斷、腸管裸化。吻合過程：距腫瘤遠端10 cm以直線切割吻合器離斷橫結腸(圖1)，于橫結腸殘端6 cm處遠端結腸對系膜緣結腸帶用超聲刀打孔(圖2)，并于打孔處放置腹腔鏡消毒紗布(圖3)，隔絕糞汁污染；于末端回腸腸管裸化處(距回盲部12～15 cm)遠端結扎阻斷小腸(圖4)，對系膜緣打孔(圖5)，順擺標本，防止回腸扭轉。牽引橫結腸，將直線切割吻合器釘倉端(粗頭)置入橫結腸(圖6)。牽拉結扎線，將吻合器釘砧咬合面(細頭)置入末端回腸(圖7)，完成回腸-橫結腸SPLT-Overlap吻合(圖8～圖10)。標本置入標本袋，沖洗腹腔，右結腸旁溝至肝腎隱窩留置負壓引流管一根；延長臍孔切口，取出標本。

圖1 離斷橫結腸 圖2 橫結腸遠端對系膜緣結腸帶上打孔

圖3 橫結腸打孔處留置腹腔鏡用消毒紗布 圖4 結扎阻斷遠端小腸

圖5 結扎線近端小腸對系膜緣打孔 圖6 吻合器釘倉端置入橫結腸

圖7 吻合器釘砧咬合面置入末端回腸 圖8 回腸-結腸SPLT-Overlap吻合

圖9 關閉共同開口 圖10 吻合完成狀態(tài)

1.3 術后管理 術后第1天進食流質，第3天進食半流質；第二代頭孢菌素予預防性抗感染24 h；隔天查血生化、血常規(guī)、引流液淀粉酶；進食半流質后有排便、無相關并發(fā)癥、血象基本正常、無明顯不適主訴、拔除負壓引流管后出院。

2 結 果

75例全腹腔鏡右半結腸SPLT-Overlap吻合均順利完成，無中轉開腹及術后死亡病例。手術時間平均(93.4±9.1)min，吻合重建時間(10.3±2.1)min，術中出血量平均(27.5±9.0)mL，切口長度(3.4±0.6)cm；術后首次排氣時間平均(1.6±0.4)d，術后平均住院(4.9±0.9)d。2例(2.7%)患者出現(xiàn)腹腔感染，予以抗感染對癥治療后均治愈；無吻合口漏、術后出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

近年，我國結腸癌發(fā)病率呈上升態(tài)勢[6]，外科手術是最有效的治療方法之一。LARC自1991年首次報道以來[7]，已有大量前瞻性隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)證明LARC的臨床療效不劣于傳統(tǒng)開放手術，且其微創(chuàng)優(yōu)勢凸顯[8-9]，發(fā)展至今逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術。僅僅距LARC出現(xiàn)1年，首例完全腹腔鏡結腸切除術被報道[10]，術后住院4.6 d，手術時間2.3 h，充分顯示出創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短等優(yōu)點。但由于對術者腹腔鏡手術技巧要求較高、腔內(nèi)吻合困難、腹腔感染發(fā)生率可能增加，限制了完全腹腔鏡手術的推廣。得益于腹腔鏡手術理念的不斷普及、腹腔內(nèi)吻合器械的發(fā)展，完全腹腔鏡右半結腸切除術又重新進入外科醫(yī)生的視野。Aiolfi等[11]進行薈萃分析后認為，腹腔鏡右半結腸切除術IIA較EIA優(yōu)勢明顯，患者獲益較多。Anania等[12]通過分析149例腹腔鏡右半結腸切除術，其中80例為IIA，69例為EIA，發(fā)現(xiàn)IIA組手術時間明顯縮短，兩組住院時間、淋巴結清掃數(shù)量、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。一項關于腹腔鏡右半結腸切除術的雙盲RCT研究指出[13]，IIA較EIA除手術時間短外，還具有術后首次排氣排便時間早、術中無并發(fā)癥的優(yōu)勢，但住院時間兩組差異無統(tǒng)計學意義。盡管上述研究均表明，IIA在腹腔鏡右半結腸切除術確實可使患者獲益，但吻合存在難度，需要助手配合。羅壽等[14]在TLRC學習曲線單中心研究中表明，對于有豐富腹腔鏡結腸手術經(jīng)驗的團隊，需要經(jīng)過26例手術操作后，方可達到熟練掌握的階段。IIA的吻合方式亦無統(tǒng)一標準，包括純器械吻合、器械手工混合式吻合、順蠕動吻合、逆蠕動吻合等[13,15]。這些均影響了TLRC的廣泛推廣。我們團隊自2016年首創(chuàng)全腹腔鏡食管-空腸SPLT吻合后，國內(nèi)已有多家單位開展此技術[16-18]，反響良好，說明此技術具有可推廣性。自2018年我們開始進行完全腹腔鏡回腸-結腸SPLT Overlap吻合，回顧性分析75例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢基本與現(xiàn)有國內(nèi)外的研究結果一致。且無吻合口漏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術期死亡病例，無非計劃二次手術及切口感染。這提示此吻合方式應用于TLRC是安全、可行的?？偨Y其優(yōu)點：(1)吻合時結扎遠端回腸可防止腸內(nèi)容物流入腹腔，減少腹腔感染的發(fā)生；且術者可使用結扎線牽引小腸，操作方便，減少了對助手的依賴，便于推廣；同時減少了對腸管的損傷，降低了吻合口漏發(fā)生率。(2)腹腔內(nèi)吻合可杜絕腸管直接開放于切口，降低了切口感染率。(3)相較EIA，具有更好的視野，可減少對腸管的盲目牽拉，并防止扭轉。(4)SPLT-Overlap吻合較三角吻合，可節(jié)省一枚釘倉，降低耗材費用，且能消除小腸殘端吻合器切割線交叉的隱患，進一步降低吻合口漏的可能。(5)切口小，僅為取標本用。

SPLT-Overlap吻合也存在與IIA共有的缺陷，即腹腔內(nèi)需要打開腸管，增加了腹腔感染的幾率。本研究中2例患者出現(xiàn)腹腔感染，表現(xiàn)為術后3 d發(fā)熱，伴有腹脹，無腹膜炎體征，查引流液淀粉酶陰性，予以抗感染對癥治療后緩解。

綜上所述，回腸-結腸SPLT-Overlap吻合安全、可行，可降低完全腹腔鏡下的吻合難度，是值得推廣的吻合方法。當然還需要更多樣本量的對比研究、多中心RCT及長期的隨訪結果，以進一步證實其療效。