王 勃，李芳芳，楊愛福，李金科，崔仁杰

（隴南市第一人民醫(yī)院普通外科，甘肅 隴南 746000）

隨著工業(yè)化飛速發(fā)展，目前交通、基礎(chǔ)建設(shè)等行業(yè)也隨之興起，腹部閉合性損傷在創(chuàng)傷外科的發(fā)病率持續(xù)上升，并且其屬于有較高風(fēng)險(xiǎn)性的一類臟器損傷類型。因此，有部分患者在治療過程中需要進(jìn)行外科手術(shù)，對(duì)于患者而言，本來合并創(chuàng)傷帶來的痛苦同時(shí)需要忍受進(jìn)行外科手術(shù)的雙重打擊，無異于雪上加霜。對(duì)于腹部創(chuàng)傷患者手術(shù)后常伴有明顯的機(jī)體疼痛應(yīng)激反應(yīng)并誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)發(fā)生率[1]，導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。隨著近年來舒適化無痛治療新理念的提倡，鎮(zhèn)痛是目前臨床緩解患者疼痛刺激的最有效的方法之一，本研究探討聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉和納布啡超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹部損傷開腹探查患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響以及恢復(fù)情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

將2016年5月—2020年5月隴南市第一人民醫(yī)院普外科80例腹部損傷的患者按住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組（P+N組）和對(duì)照組（C組），每組各40例。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無基礎(chǔ)性疾病，心肺功能、肝腎功均無明顯異常；（2）均屬外傷所致腹部閉合性損傷術(shù)前診斷為單純性肝脾破裂的患者；（3）均需急診行剖腹探查手術(shù)；（4）急診手術(shù)時(shí)間＜4 h；（5）2組病人年齡、性別、手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)中補(bǔ)液量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往合并各種慢性病所致嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙；（2）術(shù)前患者預(yù)計(jì)出血量較大，中度休克患者；（3）既往合并消化道出血病史或電子胃腸鏡明確診斷為消化性潰瘍病史的患者；（4）既往對(duì)非甾體類藥物或者阿片類鎮(zhèn)痛藥物過敏者；（5）合并聽力障礙或者不能配合者；（6）合并惡心腫瘤等既往長(zhǎng)期口服阿片類或者非甾體類藥物鎮(zhèn)痛的患者。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法

觀察組（P+N組）組麻醉前30 min靜脈注射納布啡10 mg和帕瑞昔布鈉40 mg。對(duì)照組（C組）麻醉前30 min給予生理鹽水5 mL。術(shù)后接統(tǒng)一配方靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+雷莫司瓊0.3 mg+0.9%生理氯化鈉稀釋至100 mL。設(shè)置每小時(shí)持續(xù)輸注量為2 mL/h，單次追加量為1 mL/次，間隔最短為15 min。待麻醉完全復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入普通病房，向主管護(hù)士及病人家屬詳細(xì)介紹并指導(dǎo)掌握正確使用鎮(zhèn)痛泵的方法，病人床頭自備VAS尺評(píng)分，建議疼痛感知在4分以上即可自控追加一次設(shè)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后靜息狀態(tài)下視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，記錄術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后24 h內(nèi)追加藥物次數(shù)。采集術(shù)后24 h靜脈血，測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的血清學(xué)濃度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間的VAS評(píng)分

通過視覺模擬量表（VAS）評(píng)分尺對(duì)2組患者手術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后48 h以后2組間VAS無明顯差異，見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況的對(duì)比

觀察組術(shù)后平均排氣時(shí)間約為（26.53±2.61）h低于對(duì)照組（46.12±3.05）h，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間（12.84±1.67）h明顯短于對(duì)照組（45.85±1.71）h，觀察組24 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)（2.6±0.4）次明顯少于對(duì)照組（4.8±0.5）次（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.3 對(duì)比各項(xiàng)炎癥因子水平

對(duì)比2組間術(shù)前炎性因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；但檢測(cè)手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組跟觀察組間炎性反應(yīng)因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平較術(shù)前升高，但觀察組升高趨勢(shì)明顯低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析2組間水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平（，ng/L）

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平（，ng/L）

注：與術(shù)前相比較，*P＜0.05。

3 討論

腹部閉合性損傷，由于其有著臨床癥狀的隱蔽性并且合并多發(fā)傷導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血容量不足發(fā)生休克，而居于創(chuàng)傷患者中死亡率較高的一類疾病[2]。所以對(duì)腹部損傷患者進(jìn)行早期明確診斷、合理的治療手段是降低死亡率的最關(guān)鍵措施。

剖腹探查術(shù)是以往診治腹部損傷的主要手段，近年來隨著腹部B超、CT等影像學(xué)的技術(shù)突破，在一定程度上提高了確診率，但部分患者在明確診斷或者診斷困難時(shí)依然需要進(jìn)行剖腹探查進(jìn)一步明確并處理。因此，手術(shù)勢(shì)必會(huì)增加患者的創(chuàng)傷打擊，隨著舒適化醫(yī)療及快速康復(fù)新理念的不斷更新并在臨床廣泛應(yīng)用，如何通過選擇鎮(zhèn)痛模式減輕患者的痛苦使其快速康復(fù)[3-4]，作為一個(gè)新課題擺在臨床醫(yī)生面前。

超前鎮(zhèn)痛是指在外科介入的手術(shù)操作等因素刺激之前對(duì)人體進(jìn)行保護(hù)措施，阻止或減少刺激進(jìn)入神經(jīng)中樞所導(dǎo)致的外周或中樞痛覺敏化，進(jìn)而抑制術(shù)后疼痛反應(yīng)對(duì)機(jī)體刺激所引起的一系列炎性反應(yīng)[5-6]。目前臨床上常用的術(shù)前保護(hù)藥物主要為阿片類鎮(zhèn)痛劑、選擇性非甾體類抗炎藥物[7]。

外科手術(shù)等外界傷害因素刺激機(jī)體誘發(fā)炎性反應(yīng)，釋放環(huán)氧化酶進(jìn)而促使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素等炎性介質(zhì)[8]。其中促炎性因子（IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等）直接刺激機(jī)體免疫介導(dǎo)反應(yīng)引起疼痛記產(chǎn)生神經(jīng)多肽類物質(zhì)，增強(qiáng)外周刺激性感受器敏感性使神經(jīng)元痛閾降低，導(dǎo)致患者痛覺敏化[9-10]。因此，有效的鎮(zhèn)痛模式是患者快速康復(fù)重要的基礎(chǔ)措施，超前鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)[11]。

帕瑞昔布鈉是屬于非甾體類抗炎藥中選擇性COX-2抑制劑，可通過抑制環(huán)氧化酶-2的產(chǎn)生阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[12-13]。并且為首個(gè)可以靜推和肌注復(fù)合給藥的NSAID類藥物。對(duì)中樞及外周神經(jīng)中COX-2表達(dá)均有明顯抑制作用，提高患者對(duì)疼痛的耐受程度，抑制痛覺敏化，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[14]。

納布啡是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于羥嗎啡酮的嗎啡喃類半合成激動(dòng)-拮抗鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡類似。但納布啡可抑制瑞芬太尼對(duì)機(jī)體痛覺敏化，并對(duì)麻醉術(shù)后寒顫有明顯的抑制作用，且不良反應(yīng)較少[15-16]。

本研究證明術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布聯(lián)合納布啡可以明顯降低術(shù)后VAS評(píng)分及追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢測(cè)術(shù)后24 h血清炎性因子水平，對(duì)照組IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α升高趨勢(shì)明顯高于觀察組，間接地說明了術(shù)前使用帕瑞昔布聯(lián)合納布啡鎮(zhèn)痛可有效地抑制腹部損傷開腹手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，合理的超前鎮(zhèn)痛可以有效抑制患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后下床活動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間，使患者機(jī)體能快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。