周倩倩，王賢東，高軍龍，王亞運(yùn)，甘亮亮，張金周

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

血流感染（Blood Stream Infection,BSI）是指各種病原微生物和毒素入侵血液循環(huán)系統(tǒng)，在血液中繁殖，引發(fā)全身感染的疾病[1]，是造成患者死亡的重要原因[2]。診斷BSI，患者住院時(shí)間與費(fèi)用會(huì)顯著增加，死亡率會(huì)顯著升高[3]。血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，不過(guò)因存在培養(yǎng)周期長(zhǎng)，陽(yáng)性率低等弊病，故而臨床若能尋找一種可以早期預(yù)測(cè)血流感染的指標(biāo)將顯得很重要。目前，文獻(xiàn)報(bào)道降鈣素原（PCT）、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等可臨床輔助預(yù)測(cè)血流感染診斷，上述指標(biāo)中，PCT的研究熱度最高[4]。本研究收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)降鈣素原在診斷血流感染方面的回顧性或前瞻性試驗(yàn)，進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)，希望為血流感染被早期預(yù)測(cè)提供指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)資源，收集2021年1月之前公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于降鈣素原對(duì)血流感染診斷和早期預(yù)測(cè)的文獻(xiàn)。檢索詞為PCT、BSl、降鈣素原、血流感染。英文檢索方式：PCT and BSl；中文檢索方式：降鈣素原and血流感染。檢索語(yǔ)言為英語(yǔ)與漢語(yǔ)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為包含PCT對(duì)血流感染診斷的前瞻性或回顧性研究；②血培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，血培養(yǎng)結(jié)果：病原菌僅1種或無(wú)；③文章提供了血培養(yǎng)的陽(yáng)性、陰性例數(shù)以PCT計(jì)算水平通過(guò)計(jì)資料量表示；④患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究者基礎(chǔ)病為血液病、腫瘤或風(fēng)濕免疫性疾病等；②樣本量＜20的文獻(xiàn)；③PCT計(jì)算水平以定性資料記錄，僅用陽(yáng)性陰性概述。

1.3 提取資料、質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由2名經(jīng)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)：Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0 版[5]。提取數(shù)據(jù)交叉核對(duì)，意見(jiàn)不統(tǒng)一通過(guò)協(xié)商處理。提取的資料包括作者、發(fā)表年限、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法和類(lèi)型、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行卡方檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性。若有異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）選用固定模型進(jìn)行分析。若無(wú)異質(zhì)性（P＜0.1，I2≥50%）選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料應(yīng)用MD或SMD及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示效應(yīng)量，將處理后的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，觀(guān)察差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析以每次減少1篇文獻(xiàn)的方法進(jìn)行，評(píng)估Meta分析的穩(wěn)定性，采用漏斗圖來(lái)識(shí)別發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)

通過(guò)設(shè)定的檢索詞和方式初步檢索到1 449篇文獻(xiàn)。剔除455篇重復(fù)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文題和摘要，排除972篇文獻(xiàn)（理論性研究文獻(xiàn)與不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)）初步納入文獻(xiàn)22篇通過(guò)閱讀全文，排除9篇未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)6篇數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)，最終共納入7篇文獻(xiàn)[6-12]。文獻(xiàn)的納入過(guò)程詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入研究資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入7項(xiàng)研究，累計(jì)病例1 544例，血培養(yǎng)陽(yáng)性組422例，血培養(yǎng)陰性組1 122例。納入研究基本資料見(jiàn)表1，研究質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖2所示。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料匯總表

圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

以PCT作為效應(yīng)量，分別分析血培養(yǎng)陽(yáng)性組和陰性的異質(zhì)性，卡方檢驗(yàn)顯示P＜0.1，I2為100%，組間存在異質(zhì)性，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。森林圖表明：PCT可輔助預(yù)測(cè)血流感染（SMD=4.26，95%CI[2.06，6.45]，P＜0.000 01），如圖3所示。

圖3 PCT輔助診斷血流感染Meta分析

2.4 敏感性分析

以每次減少1篇文獻(xiàn)的方法再次繪制結(jié)果森林圖，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明每減少1篇文獻(xiàn)，結(jié)果基本無(wú)變化，P＜0.1，I2≥50%，說(shuō)明本研究穩(wěn)定性好，結(jié)果可信，見(jiàn)表2。

表2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果敏感性分析表

2.5 發(fā)表偏倚

漏斗圖分析顯示，結(jié)果不對(duì)稱(chēng)，存在發(fā)表偏倚，如圖4所示。

圖4 PCT輔助診斷血流感染發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

BSI發(fā)生率逐漸上升趨勢(shì)，死亡率在45%以上[13]。血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低等弊病，因此在BSI確診之前，患者常常因膿毒癥休克或發(fā)展為MODS（多器官功能衰竭）而死亡[14]。臨床醫(yī)生如果能夠在血流感染早期得到一個(gè)或多個(gè)給予提示的可靠指標(biāo)，用以診斷指導(dǎo)和用藥參考，患者也許就會(huì)有不一樣的結(jié)局。目前臨床報(bào)道PCT、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等可臨床輔助預(yù)測(cè)血流感染，但均是獨(dú)立小樣本研究，且結(jié)論各異。PCT原是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥指標(biāo)，它的本質(zhì)為降鈣素的前體蛋白質(zhì)。在健康機(jī)體中，PCT 水平極低；機(jī)體受到感染，血清PCT 水平迅速升高，隨著感染的控制，PCT則伴隨下降，PCT體內(nèi)比較穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)闄C(jī)體免疫抑制、激素及抗生素等受到影響。PCT水平及動(dòng)態(tài)變化能很好地預(yù)測(cè)血流感染患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。本次研究共納入7篇文獻(xiàn)，共1 544例病人，進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，PCT可輔助預(yù)測(cè)血流感染（SMD=4.26，95%CI[2.06，6.45]，P＜0.000 01）。本研究存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)均為中文，閱讀文獻(xiàn)未見(jiàn)國(guó)外研究相關(guān)報(bào)道，國(guó)外關(guān)于PCT在血流感染方面研究限于理論研究；②研究納入病例多為回顧性研究，回顧性研究必然存在相關(guān)病例缺失，在病例選擇上存在人為選擇主觀(guān)因素，各地病員來(lái)源不同，各地醫(yī)院感染病原菌種不同，致病性有差別，感染程度有差別，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏頗；③閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)病例大部分來(lái)源小樣本研究，因此病例數(shù)相對(duì)較少。

綜上所述，PCT可作為BSI的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。未來(lái)的研究中，我們可嘗試聯(lián)合其他炎性指標(biāo)開(kāi)展大樣本，隨機(jī)雙盲的試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證和尋找BSI的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。