周倩倩,王賢東,高軍龍,王亞運(yùn),甘亮亮,張金周
(甘肅省人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)
血流感染(Blood Stream Infection,BSI)是指各種病原微生物和毒素入侵血液循環(huán)系統(tǒng),在血液中繁殖,引發(fā)全身感染的疾病[1],是造成患者死亡的重要原因[2]。診斷BSI,患者住院時(shí)間與費(fèi)用會(huì)顯著增加,死亡率會(huì)顯著升高[3]。血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng),不過(guò)因存在培養(yǎng)周期長(zhǎng),陽(yáng)性率低等弊病,故而臨床若能尋找一種可以早期預(yù)測(cè)血流感染的指標(biāo)將顯得很重要。目前,文獻(xiàn)報(bào)道降鈣素原(PCT)、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等可臨床輔助預(yù)測(cè)血流感染診斷,上述指標(biāo)中,PCT的研究熱度最高[4]。本研究收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)降鈣素原在診斷血流感染方面的回顧性或前瞻性試驗(yàn),進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià),希望為血流感染被早期預(yù)測(cè)提供指標(biāo)。
檢索PubMed、CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)資源,收集2021年1月之前公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于降鈣素原對(duì)血流感染診斷和早期預(yù)測(cè)的文獻(xiàn)。檢索詞為PCT、BSl、降鈣素原、血流感染。英文檢索方式:PCT and BSl;中文檢索方式:降鈣素原and血流感染。檢索語(yǔ)言為英語(yǔ)與漢語(yǔ)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型為包含PCT對(duì)血流感染診斷的前瞻性或回顧性研究;②血培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn),血培養(yǎng)結(jié)果:病原菌僅1種或無(wú);③文章提供了血培養(yǎng)的陽(yáng)性、陰性例數(shù)以PCT計(jì)算水平通過(guò)計(jì)資料量表示;④患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究者基礎(chǔ)病為血液病、腫瘤或風(fēng)濕免疫性疾病等;②樣本量<20的文獻(xiàn);③PCT計(jì)算水平以定性資料記錄,僅用陽(yáng)性陰性概述。
參照預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由2名經(jīng)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù):Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0 版[5]。提取數(shù)據(jù)交叉核對(duì),意見(jiàn)不統(tǒng)一通過(guò)協(xié)商處理。提取的資料包括作者、發(fā)表年限、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法和類(lèi)型、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。
采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行卡方檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性。若有異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%)選用固定模型進(jìn)行分析。若無(wú)異質(zhì)性(P<0.1,I2≥50%)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料應(yīng)用MD或SMD及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量,將處理后的結(jié)果進(jìn)行Meta分析,觀(guān)察差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析以每次減少1篇文獻(xiàn)的方法進(jìn)行,評(píng)估Meta分析的穩(wěn)定性,采用漏斗圖來(lái)識(shí)別發(fā)表偏倚。
通過(guò)設(shè)定的檢索詞和方式初步檢索到1 449篇文獻(xiàn)。剔除455篇重復(fù)文獻(xiàn),通過(guò)閱讀文題和摘要,排除972篇文獻(xiàn)(理論性研究文獻(xiàn)與不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn))初步納入文獻(xiàn)22篇通過(guò)閱讀全文,排除9篇未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),數(shù)據(jù)6篇數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn),最終共納入7篇文獻(xiàn)[6-12]。文獻(xiàn)的納入過(guò)程詳見(jiàn)圖1。
圖1 文獻(xiàn)納入流程圖
納入7項(xiàng)研究,累計(jì)病例1 544例,血培養(yǎng)陽(yáng)性組422例,血培養(yǎng)陰性組1 122例。納入研究基本資料見(jiàn)表1,研究質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖2所示。
表1 納入文獻(xiàn)基本資料匯總表
圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)
以PCT作為效應(yīng)量,分別分析血培養(yǎng)陽(yáng)性組和陰性的異質(zhì)性,卡方檢驗(yàn)顯示P<0.1,I2為100%,組間存在異質(zhì)性,故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。森林圖表明:PCT可輔助預(yù)測(cè)血流感染(SMD=4.26,95%CI[2.06,6.45],P<0.000 01),如圖3所示。
圖3 PCT輔助診斷血流感染Meta分析
以每次減少1篇文獻(xiàn)的方法再次繪制結(jié)果森林圖,統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明每減少1篇文獻(xiàn),結(jié)果基本無(wú)變化,P<0.1,I2≥50%,說(shuō)明本研究穩(wěn)定性好,結(jié)果可信,見(jiàn)表2。
表2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果敏感性分析表
漏斗圖分析顯示,結(jié)果不對(duì)稱(chēng),存在發(fā)表偏倚,如圖4所示。
圖4 PCT輔助診斷血流感染發(fā)表偏倚漏斗圖
BSI發(fā)生率逐漸上升趨勢(shì),死亡率在45%以上[13]。血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn),但有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低等弊病,因此在BSI確診之前,患者常常因膿毒癥休克或發(fā)展為MODS(多器官功能衰竭)而死亡[14]。臨床醫(yī)生如果能夠在血流感染早期得到一個(gè)或多個(gè)給予提示的可靠指標(biāo),用以診斷指導(dǎo)和用藥參考,患者也許就會(huì)有不一樣的結(jié)局。目前臨床報(bào)道PCT、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等可臨床輔助預(yù)測(cè)血流感染,但均是獨(dú)立小樣本研究,且結(jié)論各異。PCT原是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥指標(biāo),它的本質(zhì)為降鈣素的前體蛋白質(zhì)。在健康機(jī)體中,PCT 水平極低;機(jī)體受到感染,血清PCT 水平迅速升高,隨著感染的控制,PCT則伴隨下降,PCT體內(nèi)比較穩(wěn)定,不會(huì)因?yàn)闄C(jī)體免疫抑制、激素及抗生素等受到影響。PCT水平及動(dòng)態(tài)變化能很好地預(yù)測(cè)血流感染患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。本次研究共納入7篇文獻(xiàn),共1 544例病人,進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示,PCT可輔助預(yù)測(cè)血流感染(SMD=4.26,95%CI[2.06,6.45],P<0.000 01)。本研究存在一定的局限性:①納入文獻(xiàn)均為中文,閱讀文獻(xiàn)未見(jiàn)國(guó)外研究相關(guān)報(bào)道,國(guó)外關(guān)于PCT在血流感染方面研究限于理論研究;②研究納入病例多為回顧性研究,回顧性研究必然存在相關(guān)病例缺失,在病例選擇上存在人為選擇主觀(guān)因素,各地病員來(lái)源不同,各地醫(yī)院感染病原菌種不同,致病性有差別,感染程度有差別,統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏頗;③閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)病例大部分來(lái)源小樣本研究,因此病例數(shù)相對(duì)較少。
綜上所述,PCT可作為BSI的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。未來(lái)的研究中,我們可嘗試聯(lián)合其他炎性指標(biāo)開(kāi)展大樣本,隨機(jī)雙盲的試驗(yàn),進(jìn)一步驗(yàn)證和尋找BSI的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。