游卓玉，黃海娟，張武華

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們物質(zhì)生活的不斷改善，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高，人們在清醒狀態(tài)下進(jìn)行各種內(nèi)窺鏡的診療也變得更加困難。結(jié)腸鏡是一種安全、有效地診斷和治療手段，但這種檢查屬于侵入性操作，會對患者造成一定的疼痛刺激。近年來，由于結(jié)腸鏡的技術(shù)的不斷改進(jìn)，使患者能夠進(jìn)行無痛苦的結(jié)腸鏡檢查，也使患者的舒適度和內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷水平得到了明顯的改善[1]。丙泊酚是一種較常見的靜脈鎮(zhèn)靜藥，但是單純使用丙泊酚雖然有一定的止痛作用，但是劑量過大會引起血流動力學(xué)異常波動，所以，目前在臨床上應(yīng)用最多的是丙泊酚復(fù)合阿片類藥物的麻醉方案[2]。舒芬太尼和地佐辛是較常見的阿片類藥物，但其麻醉效果及對呼吸抑制的作用并不一樣[3]?，F(xiàn)比較地佐辛與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛結(jié)腸鏡診療中的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲的患者；②患者病例資料完整；③患者自愿參加本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官病變或血液循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②有阿片類藥物過敏史或?yàn)E用史者；③妊娠期和哺乳期婦女；④合并精神疾病的患者。

1.2 臨床資料 選取2019—2020期間于廈門市中醫(yī)院門診行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者160例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即舒芬太尼組(n=80)和地佐辛組(n=80)。舒芬太尼組：男43例，女37例；年齡20～60(40.5±1.1)歲，體質(zhì)量53～70(62.0±1.8)kg。地佐辛組：男45例，女35例；年齡22～58(40.1±0.9)歲；體質(zhì)量50～75(62.5±1.6)kg。2組性別(χ2=0.101)、年齡(t=2.517)、體質(zhì)量(t=1.857)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者/家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法 2組行無痛結(jié)腸鏡檢查前，均行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，包括：術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h、穿刺留置針、開通上臂靜脈通路、連接好監(jiān)護(hù)儀器，觀察患者的基本生命指標(biāo)，如心電圖、心率(HR)、脈搏、平均動脈壓(MAP)、血壓、血氧飽和度(SpO2)等。給予患者吸氧，控制在3 L/min的氧氣流速。在此基礎(chǔ)上，地佐辛組靜脈滴注0.05 mg/kg地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080329)，5 min后再靜脈注射1～2 mg/kg丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20170305)；舒芬太尼組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字20054171)0.1 μg/kg，5 min后再靜脈注射1～2 mg/kg丙泊酚注射液。當(dāng)患者的意識喪失，并有眼睫毛反射減弱時，行結(jié)腸鏡檢查。在檢查時，如患者有身體活動或面部疼痛表情時，追加丙泊酚的劑量為0.5～1.0 mg/kg，如果HR<60次/min，則用0.3～0.5 mg的阿托品進(jìn)行靜脈注射；如果收縮壓<90 mmHg，使用1 mg多巴胺；當(dāng)SpO2<90%時，使用面罩供氧法。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)麻醉效果：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查時患者體動情況設(shè)定優(yōu)、良、差3個等級以評價麻醉效果，其中優(yōu)：檢查期間患者無肢體活動；良：檢查期間患者有肢體活動但不影響檢查操作；差：檢查期間患者有肢體活動并且影響檢查操作。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(2)HR、MAP以及SpO2：以Mindray多功能監(jiān)護(hù)儀分別監(jiān)測記錄2組患者麻醉前(T0)、麻醉后腸鏡置入前(T1)以及腸鏡退出后(T2)時患者的HR、MAP以及SpO2。(3)結(jié)腸鏡診療時間、丙泊酚總用量、麻醉起效時間、蘇醒時間。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、頭暈、體動、呼吸抑制等。(5)檢查滿意率：其中無不適感為十分滿意；輕微酸脹感，可忍受為滿意；不適感明顯為不滿意。總滿意率=十分滿意率+滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較 2組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)，見表1。

表1 舒芬太尼組與地佐辛組麻醉效果比較 [例(%)]

2.2 不同時間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較 T0時，2組HR、MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時，2組HR、SpO2低于T0，且地佐辛組HR、MAP、SpO2高于舒芬太尼組(P<0.05)，見表2。

表2 舒芬太尼組與地佐辛組不同時間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較

2.3 結(jié)腸鏡診療時間、丙泊酚總用量、麻醉起效時間、蘇醒時間比較 2組結(jié)腸鏡診療時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；地佐辛組丙泊酚總用量少于舒芬太尼組，麻醉起效時間、蘇醒時間短于舒芬太尼組(P<0.01)，見表3。

表3 舒芬太尼組與地佐辛組結(jié)腸鏡診療時間、術(shù)中丙泊酚總用量、麻醉起效時間、蘇醒時間比較

2.4 不良反應(yīng)比較 地佐辛組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.25%，低于舒芬太尼組的21.25%(χ2=7.589，P=0.006)，見表4。

表4 舒芬太尼組與地佐辛組不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例(%)]

2.5 檢查滿意率 地佐辛組患者對檢查的總滿意率為97.50%，高于舒芬太尼組的87.50%(χ2=5.766，P=0.016)，見表5。

表5 舒芬太尼組與地佐辛組患者對檢查的滿意程度比較 [例(%)]

3 討 論

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和革新，醫(yī)學(xué)臨床已經(jīng)可以很好地利用圖像技術(shù)對人體的各種病變進(jìn)行診斷，并根據(jù)圖像內(nèi)容對病變進(jìn)行直觀的觀察和分析。其中，結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸良性病變的主要檢查和診斷方法，常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查是在患者清醒的狀態(tài)下完成的，因腸道充氣或牽拉等原因，會導(dǎo)致劇烈的腹部疼痛和惡心嘔吐，患者控制不住的身體扭動也會給醫(yī)生檢查帶來影響，從而影響到腸道疾病的診斷，甚至不少患者由于恐懼疼痛放棄檢查，致使錯失最佳治療時機(jī)[4]。在這樣的大環(huán)境下，無痛結(jié)腸鏡檢查越來越普遍，這種方法需要在患者檢測前給予靜脈注射麻醉劑，可快速恢復(fù)患者意識，從而減少患者在檢測過程中的不適感和疼痛。其優(yōu)勢在于：(1)減少由于患者的配合不佳或精神壓力過大而引起的出血、腸道穿孔、血管事件等；(2)在手術(shù)過程中，由于受患者影響較小，手術(shù)醫(yī)生的誤診和漏診率明顯降低[5]。注意事項包括：(1)術(shù)前，對患者的年齡、病史、藥物過敏史等進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查；(2)醫(yī)療和醫(yī)療器械的配備，比如多巴胺、腎上腺素和阿托品，以及氣管插管、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣面罩、麻醉機(jī)、呼吸氣囊等；(3)注意術(shù)后血壓、呼吸、HR等各種參數(shù)的監(jiān)測，如有任何不正常情況，應(yīng)通知醫(yī)師進(jìn)行治療；(4)在清醒狀態(tài)下進(jìn)行觀察，以保證患者在清醒期間能夠平安渡過，減少出現(xiàn)各種并發(fā)癥[6]。麻醉是腸鏡診療中最重要的一步，選用安全可靠、起效快、蘇醒快、安全性高的麻醉藥物對提高患者療效起著至關(guān)重要的作用，因此安全有效的手術(shù)麻醉對于改善患者的舒適度和提高診斷和療效具有十分重要的意義。

丙泊酚是目前無痛結(jié)腸鏡檢查中常用的一種麻醉藥[7]。該藥物是一種短期的靜脈麻醉劑，其作用發(fā)揮迅速，快速康復(fù)，目前在臨床上多應(yīng)用于誘導(dǎo)和保持，但是丙泊酚雖有一定的鎮(zhèn)痛效果，但較大劑量才能增加鎮(zhèn)痛效果，而增加劑量會對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成抑制作用[8-9]，因此，在臨床上，采用丙泊酚時會考慮聯(lián)合用藥，例如舒芬太尼，可以解決丙泊酚單純用藥過量、鎮(zhèn)痛效果不佳等問題。然而，已有的一些調(diào)查表明，舒芬太尼是一種新型的人工合成阿片類藥物，具有麻醉效果起效快、換氣恢復(fù)時間短的特點(diǎn)，但是使用舒芬太尼的患者可能會出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀，并可能伴有胸壁僵直，對手術(shù)治療不利[10]。地佐辛是一種能激發(fā)κ受體的混合受體型激動拮抗劑，κ受體是人體的重要組成部分，主要分布在大腦皮質(zhì)，其作用是減少胃腸道反應(yīng)，減少呼吸抑制的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者均順利完成鏡檢，T1、T2時地佐辛組患者的HR、MAP高于舒芬太尼組，說明地佐辛復(fù)合丙泊酚較舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對患者麻醉后循環(huán)系統(tǒng)的影響更平穩(wěn)，分析原因發(fā)現(xiàn)，地佐辛具有高效鎮(zhèn)痛、脊髓水平的鎮(zhèn)靜作用，可保障患者生命體征穩(wěn)定。本研究中2組患者SpO2均有降低，但T1、T2時地佐辛組SpO2高于舒芬太尼組，這和地佐辛受體μ受體激動—拮抗雙重作用有關(guān)，地佐辛是一種阿片受體結(jié)合的興奮拮抗劑，能對κ受體起到鎮(zhèn)靜、止痛的作用，并能對μ受體起到興奮和拮抗的作用，但地佐辛與δ受體的結(jié)合活性比較弱，因此對心臟的刺激作用比較弱，所以地佐辛組在不同時間點(diǎn)SpO2變化較小。同時，地佐辛不易使患者出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良癥狀，另外，該藥物經(jīng)過肝、腎代謝后，約2/3的地佐辛通過尿中的微量原形藥物和大量的葡萄糖醛酸共軛物排出，且對肝硬化、腎功能不全患者代謝無影響[12]。

本研究結(jié)果顯示，地佐辛組患者丙泊酚總用量少于舒芬太尼組、麻醉起效時間、蘇醒時間短于舒芬太尼組，說明地佐辛復(fù)合丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果更為明顯，能夠減少丙泊酚的總用量，麻醉起效快，加快患者康復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，地佐辛組低于舒芬太尼組，地佐辛組患者對檢查的滿意度為97.50%，高于舒芬太尼組的87.50%，表明地佐辛復(fù)合丙泊酚的麻醉安全性較高，有利于檢查平穩(wěn)開展，提升患者對檢查的滿意程度。值得注意的是，因麻醉藥物的影響，在結(jié)腸鏡檢查過程中，患者無法及時、精確地反饋?zhàn)约旱纳眢w狀況，在進(jìn)行無痛性結(jié)腸鏡檢時要進(jìn)行麻醉監(jiān)控，30 min后再進(jìn)行密切的觀察，直到患者的意識恢復(fù)，才可以出院。要求患者在接受完體檢的當(dāng)日不得騎自行車、開車、從事高空作業(yè)或駕駛重機(jī)械。

綜上所述，相較于舒芬太尼復(fù)合丙泊酚，地佐辛復(fù)合丙泊酚在無痛結(jié)腸鏡檢查的效果更好，既能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少丙泊酚用量，又能加快患者恢復(fù)速度，減少不良反應(yīng)，提高患者對檢查的滿意程度。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。