王也飛，徐子真，丁磊，倪培華，王學(xué)鋒

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)系，上海 200025）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)保持著飛速發(fā)展，醫(yī)療改革也在穩(wěn)步推進(jìn)。在此背景下，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)的課程體系、教學(xué)計(jì)劃也需要同步開(kāi)展改革。作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)課程體系中的重要課程，“臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)” 的教學(xué)過(guò)程中涉及大量實(shí)驗(yàn)操作技能和臨床病例分析的能力培養(yǎng)，傳統(tǒng)教學(xué)模式存在很大弊端。比如，實(shí)驗(yàn)教學(xué)由于受場(chǎng)地和人數(shù)所限，同時(shí)也因某些特殊標(biāo)本獲取不易、自動(dòng)化儀器設(shè)備價(jià)格昂貴等原因，導(dǎo)致教學(xué)效果不盡如人意。此外，突如其來(lái)的疫情也給常規(guī)線下教學(xué)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。因此，改革也勢(shì)在必行。

“臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)” 是檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)本科生的一門(mén)主干課程，其以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，以臨床常見(jiàn)血液病為主線，創(chuàng)建了一個(gè)理論-檢驗(yàn)-疾病相結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系，且在實(shí)踐過(guò)程中不斷發(fā)展、完善和提高[1]。該課程涉及到的檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論內(nèi)容多，檢驗(yàn)基本方法多。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)四年制教學(xué)模式，探討其教學(xué)改革和實(shí)踐不僅是課程本身的需要，也是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)教學(xué)的需要，更是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的需要。本文就該課程的教學(xué)改革，包括課程與教學(xué)內(nèi)容改革、教學(xué)方式與教學(xué)手段改革以及考核環(huán)節(jié)改革展開(kāi)探索和分析。

課程與教學(xué)內(nèi)容改革

教學(xué)內(nèi)容中存在的問(wèn)題包括，課程中存在陳舊檢驗(yàn)項(xiàng)目、學(xué)生數(shù)量日益增多與臨床標(biāo)本檢測(cè)供不應(yīng)求的矛盾及實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容不易重復(fù)等問(wèn)題。

一、課程設(shè)置優(yōu)化與教學(xué)內(nèi)容的完善

本學(xué)科教學(xué)總學(xué)時(shí)數(shù)為142 個(gè)學(xué)時(shí)，共計(jì)8 學(xué)分。教學(xué)計(jì)劃涉及兩學(xué)期，理論、實(shí)驗(yàn)各兩次考核不納入教學(xué)總學(xué)時(shí)中，課時(shí)安排中理論講授72 個(gè)學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)60 個(gè)學(xué)時(shí)，PBL 教學(xué)10 個(gè)學(xué)時(shí)。另外，新增虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)10 學(xué)時(shí)，作為傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的延伸與拓展。該課程內(nèi)容分為造血細(xì)胞及其檢驗(yàn)、紅細(xì)胞疾病及其檢驗(yàn)、白細(xì)胞疾病及其檢驗(yàn)、血栓與止血及檢驗(yàn)4 個(gè)部分。作為一門(mén)理論與實(shí)踐相結(jié)合的課程，課程總體目標(biāo)是使該專(zhuān)業(yè)的學(xué)生掌握血液學(xué)檢驗(yàn)的基本理論、基本知識(shí)和實(shí)驗(yàn)操作技能，為今后臨床檢驗(yàn)工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。要求學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)能夠掌握本課程的基本理論知識(shí)，熟悉臨床血液學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)；同時(shí)掌握血細(xì)胞的正常形態(tài)和常見(jiàn)血液病的檢驗(yàn)方法及血液學(xué)特點(diǎn)，能對(duì)常見(jiàn)血液病做出初步診斷結(jié)論。

以教學(xué)大綱的基本要求為基礎(chǔ)，并將臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中已經(jīng)逐步被淘汰的檢驗(yàn)項(xiàng)目（如自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)、血小板黏附試驗(yàn)等）適當(dāng)予以刪除，增加更加符合臨床要求和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的新型檢驗(yàn)項(xiàng)目（如流式細(xì)胞術(shù)EMA結(jié)合試驗(yàn)、Flaer 檢測(cè)和血栓彈力圖等）。

二、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)的建立和應(yīng)用

1.建立虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)：在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)教育領(lǐng)域，涉及許多儀器設(shè)備，它們是實(shí)驗(yàn)教學(xué)和科研的重要手段，但儀器設(shè)備大多價(jià)格昂貴。這些價(jià)值幾萬(wàn)至幾百萬(wàn)的大型儀器設(shè)備不可能配置多臺(tái)，這樣就不能滿足每個(gè)學(xué)生都能上機(jī)操作。虛擬實(shí)驗(yàn)正是彌補(bǔ)這一不足的最佳方法，較少的投入就能實(shí)現(xiàn)多人同時(shí)上機(jī)操作練習(xí)，而且虛擬實(shí)驗(yàn)不存在儀器性能波動(dòng)、設(shè)備損耗、藥品試劑消耗和“三廢”問(wèn)題，可以說(shuō)是一個(gè)環(huán)保的實(shí)驗(yàn)室。另外，虛擬實(shí)驗(yàn)可讓學(xué)生反復(fù)多次練習(xí)，從而達(dá)到熟練掌握各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技能的目的。

我系于2009 年起開(kāi)始設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)大型醫(yī)學(xué)儀器模擬實(shí)驗(yàn)軟件；2012年，單機(jī)版軟件率先應(yīng)用于檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的“臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)”教學(xué)過(guò)程中；2015 年網(wǎng)絡(luò)更新版成功上線（https://www.shsmu.edu.cn/jyx/），2021 年進(jìn)入第四期3D 虛擬實(shí)驗(yàn)室的建立階段（見(jiàn)圖1）。

圖1 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)3D 虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)

2.虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)：該虛擬平臺(tái)將虛擬仿真血液實(shí)驗(yàn)室引入傳統(tǒng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)和出凝血檢驗(yàn)教學(xué)課堂，使學(xué)生能充分利用虛擬骨髓細(xì)胞室中提供的大量資源隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，以達(dá)到全面掌握本知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)目的；利用虛擬出凝血室中的全自動(dòng)血凝儀在線教學(xué)，使每位學(xué)生都有機(jī)會(huì)動(dòng)手操作儀器，查看檢測(cè)結(jié)果，熟悉儀器法的檢測(cè)原理和步驟。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的學(xué)習(xí)需要花費(fèi)大量的時(shí)間與教學(xué)資源，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)無(wú)法滿足這一需求；加之，學(xué)生數(shù)量日益增多，臨床標(biāo)本供不應(yīng)求。而虛擬細(xì)胞室的建立與使用則能很好地彌補(bǔ)上述不足，讓學(xué)生能在學(xué)習(xí)了正常細(xì)胞形態(tài)的基礎(chǔ)之上，接觸更多的病種和少見(jiàn)病，為今后更好地服務(wù)于臨床奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

通過(guò)在虛擬出凝血室的在線學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)儀器法的檢測(cè)原理、基本步驟和結(jié)果觀察有了全面的學(xué)習(xí)，為日后臨床實(shí)習(xí)打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)具體實(shí)施過(guò)程如下：學(xué)生在傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)課堂中在顯微鏡下進(jìn)行骨髓涂片觀察，進(jìn)行常用細(xì)胞化學(xué)染色操作和結(jié)果觀察。課后進(jìn)入虛擬骨髓細(xì)胞室進(jìn)一步學(xué)習(xí)，進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的全面學(xué)習(xí)與鞏固，包括課堂內(nèi)無(wú)法完成的鐵染色虛擬操作和結(jié)果觀察、數(shù)字切片觀察、病例學(xué)習(xí)和在線考核等。學(xué)生在課堂中完成手工法活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體檢測(cè)，然后進(jìn)入虛擬出凝血室進(jìn)一步學(xué)習(xí)儀器法檢測(cè)。課后，學(xué)生可在虛擬出凝血室進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的全面學(xué)習(xí)與鞏固。最后，完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告中相應(yīng)的在線學(xué)習(xí)內(nèi)容。

三、課程與教學(xué)內(nèi)容改革效果反饋

為了解學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的體會(huì)，本研究對(duì)62 名2017 級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行了教學(xué)效果的問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)際收回問(wèn)卷56 份。結(jié)果顯示，73.21%的學(xué)生認(rèn)為虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)延伸了傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的積極性與能動(dòng)性，以及一定的自學(xué)能力，并能為臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)（見(jiàn)表1）。

表1 虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)對(duì)學(xué)生的貢獻(xiàn)

教學(xué)方式與教學(xué)手段改革

當(dāng)前教學(xué)中存在的問(wèn)題包括，由教師占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位的傳統(tǒng)教學(xué)模式既不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也遏制了學(xué)生的創(chuàng)造力和主觀能動(dòng)性。

一、教學(xué)方式改革

1.多種教學(xué)方式聯(lián)合：在“臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”教學(xué)改革的過(guò)程中，教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變亦顯得尤為重要。本課程內(nèi)容繁多且較為枯燥，如何激發(fā)學(xué)生的興趣，使之由“苦學(xué)”轉(zhuǎn)為“樂(lè)學(xué)”，變被動(dòng)為主動(dòng)的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變，是教師的重要研究課題之一。為此，本研究嘗試采用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)（case-based study，CBS）、慕課及超星學(xué)習(xí)平臺(tái)等線上教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的教學(xué)模式，積極開(kāi)展課程建設(shè)。

PBL 采用以問(wèn)題激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生自學(xué)和討論為主，教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)模式[2]。讓學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，不但能夠有效鍛煉學(xué)生的邏輯性、創(chuàng)造性，提高學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，而且還能使學(xué)生在腦力激蕩的過(guò)程中有效激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣；同時(shí)也能提升學(xué)生在文獻(xiàn)檢索、交流溝通、團(tuán)隊(duì)合作等方面的能力。CBS 是以臨床病例為導(dǎo)向，將課程教學(xué)重點(diǎn)中的抽象理論概念融合在具體的病例中得以展現(xiàn)，學(xué)生在問(wèn)題的引導(dǎo)下嘗試在分析過(guò)程中獨(dú)立思考，促進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用書(shū)本上知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)中問(wèn)題的能力[3]。翻轉(zhuǎn)課堂則是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的一種翻轉(zhuǎn)，本質(zhì)是對(duì)教師傳授知識(shí)與學(xué)生接受知識(shí)的“翻轉(zhuǎn)”安排，即學(xué)生首先在課前接觸課程，然后在課堂通過(guò)問(wèn)題解決、討論或辯論等策略完成知識(shí)內(nèi)化，已發(fā)展成為全球最為流行的課堂教學(xué)模式之一[4]。

如何將上述教學(xué)方式融會(huì)貫穿于傳統(tǒng)的“臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)”課程中，是筆者一直思考并努力實(shí)踐的一個(gè)教學(xué)改革內(nèi)容。在此過(guò)程中，增加PBL 課時(shí)數(shù)，不僅讓學(xué)生能牢固掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，也推動(dòng)了教師每年參與由醫(yī)學(xué)院舉辦的PBL 案例大賽的積極性。將優(yōu)秀案例運(yùn)用于每學(xué)期的PBL 教學(xué)中，更能激發(fā)教師和學(xué)生的教學(xué)熱情。在重點(diǎn)內(nèi)容（如貧血、造血和淋巴組織腫瘤、出血和血栓性疾病等）的理論教學(xué)中，結(jié)合CBS 教學(xué)，把典型病例作為課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)的內(nèi)容，讓學(xué)生通過(guò)查閱相關(guān)資料、觀看相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)慕課，來(lái)達(dá)到知識(shí)點(diǎn)鞏固的效果。在案例總結(jié)課中，安排學(xué)生以小組為單位，在課堂中通過(guò)對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷思路的講解和討論，充分實(shí)現(xiàn)課堂的“翻轉(zhuǎn)”，完成知識(shí)的充分吸收。利用檢驗(yàn)系慕課平臺(tái)和超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)進(jìn)行線上教學(xué)，作為傳統(tǒng)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)的輔助教學(xué)內(nèi)容。

2.教學(xué)方式改革效果反饋：?jiǎn)柧矸治鲲@示，55.4%的學(xué)生認(rèn)為PBL 及病例導(dǎo)入式教學(xué)法能更好地提高自己對(duì)本課程的學(xué)習(xí)興趣并能促進(jìn)學(xué)生間的交流合作。同時(shí)，該教學(xué)模式在以下三方面都得到了大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可：①培養(yǎng)自主查閱資料、獲取信息的能力；②提高學(xué)生自主性和主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；③有助于發(fā)展臨床思維，提高查找相關(guān)信息并快速解決問(wèn)題的能力（見(jiàn)表2）。

表2 PBL 及病例導(dǎo)入式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

然而，現(xiàn)階段PBL 及病例導(dǎo)入式教學(xué)也存在不足之處，39.3%的學(xué)生認(rèn)為不利于掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論，可能會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)欠扎實(shí)；35.7%的學(xué)生認(rèn)為這種模式涉及的科研實(shí)驗(yàn)較少，難以培養(yǎng)學(xué)生的科研能力；32.1%的學(xué)生則認(rèn)為教師撰寫(xiě)的病例不能考慮到每位學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

二、教學(xué)手段的改革

隨著多媒體、網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)的普及，教學(xué)中如何讓學(xué)生合理利用網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)，讓教師最大程度利用現(xiàn)代化教學(xué)資源也是教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，98.2%的學(xué)生在PBL 及病例導(dǎo)入式教學(xué)中獲得相關(guān)知識(shí)的主要來(lái)源就是網(wǎng)絡(luò)。因而，在此過(guò)程中教師如何引導(dǎo)學(xué)生選擇正確的知識(shí)來(lái)源顯得尤為重要。

在日常教學(xué)中，也鼓勵(lì)教師收集、制作符合教學(xué)要求的視頻或動(dòng)畫(huà)，為學(xué)生帶來(lái)更生動(dòng)形象的教學(xué)課件。在形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，充分運(yùn)用互動(dòng)教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)與考核，在減輕教師負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也提高了形態(tài)學(xué)教學(xué)的效率。在教學(xué)過(guò)程中，使用“超星學(xué)習(xí)通”平臺(tái)進(jìn)行課堂討論、活躍課堂氣氛、教學(xué)資源分享，甚至統(tǒng)計(jì)出勤率等，盡可能降低學(xué)生在課堂中刷“朋友圈”、玩游戲的概率。疫情期間，“學(xué)習(xí)通”平臺(tái)的線上學(xué)習(xí)也得到了學(xué)生的認(rèn)可。83.9%的學(xué)生認(rèn)為教師在線上教學(xué)中的指導(dǎo)效果好；89.3%的學(xué)生認(rèn)為在線課程方便回看，難點(diǎn)可以反復(fù)學(xué)習(xí)，甚至有學(xué)生建議今后能繼續(xù)提供更好的線上教學(xué)資源。

考核環(huán)節(jié)改革

一、考核方式改革

在課程考核體系中，要重視過(guò)程考核的重要性，并制定完善的過(guò)程考核制度，改變傳統(tǒng)教學(xué)模式中的一次性考核模式。兩學(xué)期的考試評(píng)分均由三部分組成，即期末理論考核（65%）、實(shí)驗(yàn)操作考核及實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)（20%）、PBL 綜合評(píng)分（15%）。其中，在實(shí)驗(yàn)考核中增加了虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的線上考核內(nèi)容，作為對(duì)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)的評(píng)價(jià)。由于非卷面考核所占比重較高，使學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)課和PBL 討論的積極性得以提升，并能認(rèn)真書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，同時(shí)也減輕了學(xué)生期末卷面考核的壓力。

二、實(shí)驗(yàn)報(bào)告改革

在系部的大力支持下，本教研室用自行設(shè)計(jì)并印制的學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告取代了之前由學(xué)生自己準(zhǔn)備的練習(xí)本。在實(shí)驗(yàn)報(bào)告設(shè)計(jì)過(guò)程中，高度重視對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的討論，引導(dǎo)學(xué)生在獲取知識(shí)的同時(shí)，養(yǎng)成分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的習(xí)慣和能力，使之真正從實(shí)驗(yàn)報(bào)告的完成過(guò)程中掌握知識(shí)。經(jīng)過(guò)2 個(gè)學(xué)期兩屆學(xué)生的實(shí)踐，效果明顯，也獲得了學(xué)生的好評(píng)，64.3%的學(xué)生認(rèn)為該實(shí)驗(yàn)報(bào)告設(shè)計(jì)非常合理，撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的過(guò)程不僅有利于他們對(duì)實(shí)驗(yàn)操作步驟的理解和分析，也有助于對(duì)相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)和鞏固。

結(jié)語(yǔ)

總之，在“臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)”的教學(xué)改革中，需要從上述各方面展開(kāi)，并在實(shí)踐中不斷探尋最適合 “教與學(xué)”的方法，讓該門(mén)課程的教學(xué)效果取得不斷的完善，培養(yǎng)出一批又一批更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才，服務(wù)于社會(huì)。