吳正艷，馬榮榮

急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)作為醫(yī)院搶救危重病人的重要場所，其病人具有病情危重、生命體征波動幅度大、感染率及死亡率高等特點(diǎn)[1]。中心靜脈置管作為EICU常用給藥方式，能夠有效緩解病人癥狀，但李中瑞等[2]指出，在使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行治療期間極易導(dǎo)致病人發(fā)生感染，相關(guān)研究表明，其感染率可達(dá)3%～60%，且病死率為10%～20%，在一定程度上影響了治療效果[3]。為分析EICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素，并探究其針對性護(hù)理措施，本次研究特選取2019年9月—2020年9月在本院EICU采用中心靜脈導(dǎo)管治療的600例病人作為研究對象?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年9月在本院EICU采用中心靜脈導(dǎo)管治療的600例病人，其中男342例，女258例；年齡37～72(51.23±8.47)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)13～39(23.41±4.12)分。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人首次在EICU進(jìn)行治療，且首次接受中心靜脈置管治療；②病人APACHEⅡ評分≥15分；③病人置管前無感染癥狀；④病人中心靜脈導(dǎo)管留置時間≥48 h；⑤病人經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有血液系統(tǒng)疾病或免疫功能障礙等對本次研究存在影響的疾??；②病人在進(jìn)入EICU治療2 d內(nèi)死亡。

1.3 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[4]中相關(guān)規(guī)定為基礎(chǔ)，確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病人穿刺部位出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，同時出現(xiàn)膿性分泌物；②病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或寒戰(zhàn)，體溫>38 ℃；③在排除其他部位感染后，病人外周血中性粒細(xì)胞升高；④血及導(dǎo)管細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)呈陽性；⑤病人在拔管并進(jìn)行抗菌藥物治療后，發(fā)熱等癥狀快速消失。

1.4 研究方法 記錄感染情況，并根據(jù)病人是否出現(xiàn)感染，將其分為感染組及非感染組，同時，采用本院自制的“病人基本信息表”對病人基本情況及治療情況進(jìn)行調(diào)查，其具體內(nèi)容包括病人年齡、性別、診斷結(jié)果、入EICU時APACHEⅡ評分、置管季節(jié)、置管部位、置管時間、導(dǎo)管腔數(shù)、導(dǎo)管材料等，同時記錄置管操作人員工作時間，以探究其影響因素。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率 600例病人中89例病人出現(xiàn)感染癥狀，其發(fā)生率為14.83%。

2.2 感染影響因素的單因素分析 兩組病人在年齡、APACHEⅡ評分、置管季節(jié)、置管部位、置管持續(xù)時間、置管類型、導(dǎo)管腔數(shù)及操作人員工作時間等方面存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 感染相關(guān)因素的單因素分析 單位：例(%)

2.2 感染影響因素的多因素分析 以病人發(fā)生感染為因變量，以相關(guān)影響因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，病人年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥20分、夏季置管、頸內(nèi)靜脈置管、置管持續(xù)時間≥7 d、非抗感染管置管、多腔導(dǎo)管及操作人員工作時間<5年均為導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 感染影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 EICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染現(xiàn)狀 EICU作為臨床高?？剖?，其收治的病人常采用廣譜抗菌藥物、血制品、免疫抑制劑等進(jìn)行治療，該類藥物極易導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群環(huán)境受到破壞，進(jìn)而引起感染等不良情況。本次研究結(jié)果顯示，EICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為14.83%，該結(jié)果高于宋曉莉等[5]的研究結(jié)果，但與胡健[6]研究結(jié)果基本相符，且原因可能與病人例數(shù)及病人入選時間等因素存在一定關(guān)聯(lián)。

3.2 影響因素分析 本次研究結(jié)果顯示，病人年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥20分、夏季置管、頸內(nèi)靜脈置管、置管持續(xù)時間≥7 d、非抗感染管置管、多腔導(dǎo)管及操作人員工作時間<5年，均為導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素(P<0.05)，分析其原因如下。

3.2.1 年齡因素 本次研究中，感染組病人年齡≥60歲人群所占比例顯著較大，其原因包括：①隨著年齡的提高，病人機(jī)體恢復(fù)能力及免疫功能均出現(xiàn)退行性改變，更易受到外界病原體的侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致病人更易發(fā)生感染；②譚晶等[7]指出，老年病人更易伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，且EICU所收治的老年人群多伴有該類慢性疾病，在進(jìn)行置管后，病人血壓、血糖等指標(biāo)的異常為致病菌的生長提供了條件，加之該類疾病所導(dǎo)致的免疫功能失調(diào)，更進(jìn)一步提高了感染的風(fēng)險。

3.2.2 APACHEⅡ評分 該評分作為評價重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人的常見指標(biāo)，能夠有效反映EICU病人的病情嚴(yán)重程度，該評分系統(tǒng)由急性生理評分、慢性健康狀況及年齡3個維度構(gòu)成，能夠準(zhǔn)確反映病人病情的嚴(yán)重程度，病人評分越高表明病人病情越嚴(yán)重，而對于評分≥20分的病人而言，①病人自身疾病已處于較為嚴(yán)重的范圍；②由于中心靜脈置管為創(chuàng)傷性治療的一種，病人對該種給藥方式的耐受程度也是影響其發(fā)生感染的重要因素之一；③由于該指標(biāo)中包含年齡因素，因此年齡較高的感染病人導(dǎo)致該組病人評分相對較高。

3.2.3 夏季置管 感染作為臨床常見并發(fā)癥，其發(fā)生與溫度存在密切關(guān)聯(lián)，雖然EICU溫度能夠保持相對穩(wěn)定，但病人在入院前所處環(huán)境的溫度可導(dǎo)致其出現(xiàn)出汗、衛(wèi)生習(xí)慣不良等情況，提高了感染的發(fā)生率。

3.2.4 頸內(nèi)靜脈置管 該結(jié)果與謝朝云等[8]研究結(jié)果基本相符，其主要受頸部毛發(fā)相對較多，導(dǎo)致消毒難度大，細(xì)菌密度高影響，同時該類病人在治療期間多進(jìn)行氣管切開及機(jī)械通氣輔助呼吸，而氣管切開處病人分泌物相對較多，也易導(dǎo)致感染的發(fā)生。

3.2.5 置管持續(xù)時間較長及非抗感染管置管 ①隨著導(dǎo)管留置時間的延長，病人皮膚細(xì)菌可沿導(dǎo)管侵入其體內(nèi)，造成感染；②劉春等[9]學(xué)者指出，在置入中心靜脈導(dǎo)管后，其導(dǎo)管表面能夠形成一層質(zhì)地松散的纖維蛋白鞘，并導(dǎo)致病人皮膚處細(xì)菌沿導(dǎo)管表面遷移、繁殖，甚至定植在導(dǎo)管上，同時該處細(xì)菌受機(jī)體免疫功能及抗生素作用較小，進(jìn)而可導(dǎo)致病人出現(xiàn)感染。

3.2.6 多腔導(dǎo)管 本次研究的感染病人中，雙腔及三腔導(dǎo)管病人所占比例較大，其原因?yàn)槎嗲粚?dǎo)管的使用頻率相對更高，且存在一管多用現(xiàn)象，導(dǎo)致接頭開啟頻繁，進(jìn)而增大感染概率。

3.2.7 操作人員因素 駱瑩瑩等[10]指出，置管人員熟練程度是影響感染發(fā)生率的重要因素之一，同時其對病人穿刺點(diǎn)周圍皮膚的消毒能力，銜接口的消毒及手消毒措施的落實(shí)情況均可影響感染的發(fā)生。

3.3 護(hù)理措施

3.3.1 加強(qiáng)病人病情評估 在對病人進(jìn)行中心靜脈管置管前，應(yīng)詳細(xì)評估病人生命體征，了解其是否伴有相應(yīng)基礎(chǔ)疾病，同時對APACHEⅡ評分較高的病人，可進(jìn)行抗生素預(yù)治療，以避免感染的發(fā)生。另外，在夏季，應(yīng)在不延誤病人治療的基礎(chǔ)上，對病人體表皮膚進(jìn)行適當(dāng)擦拭，尤其對穿刺部位周圍皮膚，應(yīng)由2名以上護(hù)理人員確認(rèn)其皮膚衛(wèi)生情況符合穿刺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以降低感染概率。

3.3.2 置管部位選擇 應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇置管部位，其原則為選擇相對清潔部位，遠(yuǎn)離感染源，對普通病人，應(yīng)優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈或貴要靜脈，對進(jìn)行切開治療的病人，不應(yīng)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管。同時如病人無特殊情況，應(yīng)避免進(jìn)行股靜脈置管，以免病人尿液、會陰分泌物及糞便污染置管部位[11]。

3.3.3 縮短置管持續(xù)時間 密切觀察病人生命體征，盡量縮短導(dǎo)管留置時間，在已達(dá)到治療目的，病人病情已平穩(wěn)后，應(yīng)及時拔除中心靜脈導(dǎo)管。

3.3.4 導(dǎo)管類型的選擇 根據(jù)病人具體情況選擇導(dǎo)管，姚婷婷等[12]指出，可采用硅膠類導(dǎo)管，該類導(dǎo)管具有光滑度高的特點(diǎn)，能夠有效防止病原菌的附著，且其具有良好的組織相容性，對病人血管的損傷也較低。孫眾等[13]指出，如病人預(yù)計置管時間>5 d，則應(yīng)使用氯己定抗感染導(dǎo)管，該類導(dǎo)管在內(nèi)外表面涂有氯己定的同時，在外表面還涂有磺胺嘧啶銀，能夠有效達(dá)到抑菌的效果，且其抗感染有效時間一般為14 d。另外，在選擇導(dǎo)管時，如無特殊情況，應(yīng)盡量使用單腔導(dǎo)管，以優(yōu)化操作過程，同時降低感染率。

3.3.5 操作人員培訓(xùn) 由于EICU護(hù)理工作強(qiáng)度較大，因此該科室護(hù)理人員普遍較為年輕，因此需通過提高培訓(xùn)頻率及力度，強(qiáng)化置管護(hù)理工作。①提高護(hù)理人員手衛(wèi)生認(rèn)知水平，要求其在穿刺操作前能夠徹底洗手，并在佩戴口罩及帽子后進(jìn)行操作；②提高護(hù)理人員穿刺技術(shù)，避免因反復(fù)操作導(dǎo)致的感染[14]；③嚴(yán)格消毒，對病人穿刺點(diǎn)位進(jìn)行消毒，并確保消毒范圍大于穿刺敷貼面積，并在留置導(dǎo)管期間，定期對病人穿刺點(diǎn)周圍皮膚及導(dǎo)管通暢情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，更換敷貼頻率應(yīng)每72 h≤1次，對出汗多或伴有滲血等情況的病人應(yīng)及時更換敷貼；④強(qiáng)化導(dǎo)管固定，對意識清晰的病人，告知其保證導(dǎo)管固定的重要性，對意識昏迷的病人應(yīng)采取適當(dāng)約束措施，以避免因其動作幅度過大而導(dǎo)致導(dǎo)管松脫等情況的發(fā)生[15]。

綜上所述，EICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素包括病人年齡、病情嚴(yán)重情況、置管季節(jié)、置管部位、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管類型及操作人員因素等，應(yīng)在置管前對病人病情及體征進(jìn)行詳細(xì)判定，選擇更加適合的置管部位及導(dǎo)管種類，控制導(dǎo)管留置時間及強(qiáng)化操作人員業(yè)務(wù)能力等方法降低感染的發(fā)生率。