葉愛玲，楊 蕾，鄧敏兒，楊春彩

目前在世界范圍內，糖尿病患病率、發(fā)病率急劇上升，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組由多病因引起胰島素分泌和(或)利用缺陷為特征的慢性代謝性疾病，表現(xiàn)為血糖增高，以及脂肪、蛋白質代謝紊亂，出現(xiàn)心臟、血管、腎、眼等多器官損害[1-2]。胰島素抵抗者為2型糖尿病，與生活方式息息相關，其患病年齡趨向年輕化[3]。目前，糖尿病還沒有徹底治愈的方法，有效控制血糖是控制病人病情的關鍵。據國外研究報道，糖尿病病人要延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，要進行有效的血糖控制[4]。但糖尿病病人血糖良好的控制并非單純藥物可以解決，還需要其在回歸社會的治療中擁有良好的自我管理行為，包括自我管理知識、態(tài)度、行為等，因此提高糖尿病病人的自我管理能力是提高療效的關鍵步驟[5]。當前慢性病病人自我管理工作已得到國家衛(wèi)生行政部門的高度重視，對慢性病病人要提高其健康水平，必須首先提高病人的自我管理能力，這一措施勝過其他措施。有研究表明，社區(qū)糖尿病病人自我管理項目能改變社區(qū)糖尿病病人生活行為方式,提高自我管理意識和管理效能,在控制血糖方面起到一定效果[3]。對房山區(qū)糖尿病病人進行調查發(fā)現(xiàn)，其自我管理水平較低,今后需加強對農村居民的宣傳教育,提高其糖尿病自我管理水平[6]。據調查，糖尿病病人的自我管理能力現(xiàn)狀欠理想,醫(yī)護人員應根據病人的需要實施針對性干預措施,加強自我管理的健康教育,提高病人自我管理能力，預防和延緩并發(fā)癥[7]。而臨床實踐證明，糖尿病病人自我管理水平高者其血糖控制較好[8]。國外調查發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人足部護理能力差和足部護理知識欠缺，需要加強健康教育，提高自我管理能力[9]。本研究對東莞市2型糖尿病病人進行調查，分析自我管理與血糖控制現(xiàn)狀，探討自我管理與血糖控制的相關性，以期為病人提供個體化、有針對性的干預措施，為提高病人自我管理水平提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣的方法，選取2019年1月—2019年6月在東莞市多家綜合性醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的2型糖尿病病人354例為研究對象。納入標準：①符合美國糖尿病學會2019年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準[10]；②年齡18周歲以上；③糖尿病病史≥3個月并接受正規(guī)治療的病人；④病人愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①意識不清或不合作者；②語言表達不清者；③妊娠期者；④糖尿病急性并發(fā)癥者如酮癥酸中毒等；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥者。本研究經過醫(yī)院倫理委員會的批準，獲得許可。

1.2 調查方法

1.2.1 基本資料調查問卷 研究者自行設計調查問卷，內容包括病人年齡、性別、病程、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均年收入、有無配偶、住院史、是否接受過糖尿病的相關教育等一般資料；糖化血紅蛋白等臨床資料。

1.2.2 糖尿病自我管理KAB評價簡化量表 采用中國疾病預防控制中心(CDC)研制的糖尿病病人自我管理知識、態(tài)度、行為(knowledge，attitude，and behavior，KAB)簡化量表[11]，該量表包含有42個條目，3個分量表(知識分量表、態(tài)度分量表、行為分量表)，6個方面(如糖尿病病人飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖和血壓監(jiān)測、足部護理和低血糖預防等)，總分及各分量表得分為其量表所有條目得分之和，通過轉換使各量表得分0～100分。知識分量表的條目采用3級應答選項(“是”“否”“不清楚”或“正確”“不正確”“不清楚”)，“是”或“正確”賦值1分，其他賦值為0分；態(tài)度分量表條目的備選答案采用Likert 5級等距雙向語義量詞(“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”)，依次賦值為0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分；行為分量表中的11個條目備選答案采用Likert 5級等距雙向語義量詞(“總是”“經?！薄坝袝r”“很少”“從不”)，依次賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分，行為分量表中的4個條目采用3級應答選項(“是”“否”“不清楚”)，“是”賦值為1，其他賦值為0。問卷全部由研究者采用統(tǒng)一的指導語面對病人講解問卷填寫方法和各項填寫要求，在病人理解后逐一填寫，年齡大、視力不佳、文化程度低的病人由研究者講解之后問答式填寫。共發(fā)放問卷354份，有效回收354份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 2型糖尿病病人的基本資料 2型糖尿病病人年齡(64.09±8.04)歲，其余基本資料見表1。

表1 2型糖尿病病人的基本資料(n=354)

2.2 糖尿病病人的自我管理與血糖控制現(xiàn)狀 糖尿病病人的自我管理知識分量表、行為分量表得分及總分較低。見表2。糖化血紅蛋白<7%的病人為87例，血糖控制達標率為24.58%。

表2 糖尿病病人的自我管理行為各分量表及總量表得分情況 單位：分

2.3 糖尿病病人的自我管理現(xiàn)狀與血糖控制的相關性 以病人的糖化血紅蛋白為因變量，自我管理行為為自變量，進行相關分析，結果示：糖尿病病人自我管理行為及各分量表得分與糖化血紅蛋白呈負相關，即病人的自我管理行為分值越高，其糖化血紅蛋白含量越低。見表3。

表3 糖尿病病人的自我管理行為及各分量表得分與糖化血紅蛋白含量的相關性

2.4 影響糖尿病病人自我管理行為的多因素分析 以病人的自我管理行為為因變量，年齡、文化程度、家庭年收入、病程、受教育情況等為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示病人的年齡越大，自我管理行為越差；其文化程度越高、家庭收入越高、接受健康教育情況越好，自我管理行為越好，但從這次的分析結果看，病人的病程對自我管理行為沒有影響。見表4。

表4 糖尿病病人影響因素與自我管理行為的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 糖尿病病人的血糖控制現(xiàn)狀及自我管理能力 自我管理是指病人按醫(yī)囑正確服藥,堅持飲食治療和運動治療,自我監(jiān)測血糖,定期復查的能力[12]。糖尿病病人通過有效的自我管理,從而控制血糖、血脂在正常范圍，穩(wěn)定血壓，預防并發(fā)癥，改善病人預后，提高生活質量。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的自我管理知識分量表、行為分量表得分及總分較低，而且只有15.25%的病人系統(tǒng)詳細接受過醫(yī)院舉行的糖尿病相關教育，絕大多數(shù)病人沒有系統(tǒng)接受過教育甚至完全沒有接受過。說明東莞地區(qū)的糖尿病病人對糖尿病的關注度普遍偏低，糖尿病的相關知識掌握情況呈中下水平，很多病人仍然停留在被動治療，而不是進行主動的自我管理，與其他研究結果類似[5,13-14]。國內外研究發(fā)現(xiàn)[12,15-16]，健康教育是加強糖尿病病人自我管理能力最有效的方法，提供糖尿病管理各方面相關知識和技能的教育，應用不同的策略和技術以支持病人的自我管理。

目前，糖化血紅蛋白被認為是診斷糖尿病的一個金標準，能夠正確反映出2～3個月前的血糖控制水平。本研究顯示，糖化血紅蛋白<7%的病人只有87例，占24.58%，血糖控制達標率低。這表明東莞地區(qū)的糖尿病病人的血糖控制不容樂觀，這與國內其他調查結果相似[13-14]。因此，要重點關注東莞地區(qū)的糖尿病病人，對其開展有效的健康教育，提高自我管理能力，控制血糖在正常范圍，預防并發(fā)癥，控制并發(fā)癥的進展，改善其預后。

3.2 糖尿病病人的自我管理與血糖控制的相關性 本研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人自我管理行為及各分量表得分與糖化血紅蛋白含量呈負相關，即病人的自我管理行為分值越高，其糖化血紅蛋白值越低。可以看出，東莞地區(qū)的糖尿病病人其知識主動獲取率較低，形成良好的自我管理行為較差，導致最終血糖控制不理想。而態(tài)度分量表得分雖然處在中上水平，認為病人只是表面上知道很多自我管理措施是很重要的，但其實沒有真正的形成信念、態(tài)度和動力，從而沒有達到行為的改變。要使病人從接受轉化到改變行為是一個非常復雜的過程：病人主動獲取知識和信息，形成自己的信念，產生行動的動機，然后再進行行動。所以，這需要糖尿病教育工作者在促成病人行為改變的過程中進行系統(tǒng)化的健康教育，讓病人相信并形成強烈的信念及嘗試改變的欲望過程中需不斷地與病人進行溝通，實施多種形式的、個體化的干預方案，保證行為的有效確立。印度一糖尿病健康教育項目效果顯著，糖尿病病人通過觀看生活方式健康教育視頻，使其糖化血紅蛋白顯著降低，有效控制了病人的血糖水平[17]。有學者對房山區(qū)糖尿病病人進行調查發(fā)現(xiàn)[6]，由于病人沒有獲得糖尿病相關知識的健康教育，不知道血糖監(jiān)測的重要性，不重視足部護理，甚至不清楚如何進行自我管理，因此其自我管理水平較低。開展多樣化的健康教育能有效提高糖尿病病人的自我管理水平。因此，今后需要加強糖尿病病人健康教育的開展，提高自我管理水平，有效控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的預后。

3.3 糖尿病病人的影響因素與自我管理行為的相關性 慢性病病人自我管理作為新型的疾病管理模式，近年來在各地逐步推廣，而糖尿病的終身性決定了病人自我管理在糖尿病的綜合治療中占重要地位[18]。本研究中發(fā)現(xiàn)，病人的年齡越大，自我管理行為越差；其文化程度越高、家庭收入越高、接受健康教育情況越好，自我管理行為越好。因此，對于年老的、文化程度低的糖尿病病人，其接受各種咨詢的渠道較少，再加上長期各種固有的思維，會遏制病人接受各種知識，嘗試改變的信念沒有形成，最終導致行為沒有確立，這部分病人需要我們從其同伴、家庭入手，全面加強健康教育，改變病人的觀念，從而達到行為的改變。有研究對糖尿病病人進行自我管理培訓，有效提高其自我管理效能，控制了病情的進展[19]。雖然，多種提高自我管理的方法已經在臨床中應用，但是要根據病人的具體情況，開展適合的健康教育，提高自我管理水平，控制糖尿病病情進展，改善其生活質量[20]。對于年齡大的病人不僅要反復進行健康教育，而且要鼓勵家屬參與健康教育，獲取糖尿病管理知識，參與病人的管理中。對于文化程度不高的病人，要采用通俗易懂的方法開展健康教育，同時實施同伴教育，提高健康教育效果。在?？谱o理及糖尿病常規(guī)護理基礎上實施軍事化“吃動平衡”自我管理,能有效調控病人血糖[21]。對家庭收入不高的病人，告知病人積極進行糖尿病管理，通過“吃動平衡”，有效控制血糖，可以減少并發(fā)癥，減輕家庭負擔。

綜上所述，良好的血糖控制可以減少和延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。但糖尿病病人血糖良好的控制并非單純藥物可以解決，還需要其在回歸社會的治療中擁有良好的自我管理行為，包括自我管理知識、態(tài)度、行為等。病人有效的自我管理能力可以增強病人對臨床治療的依從性，改善糖尿病控制現(xiàn)狀，延緩或阻止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。本次調查發(fā)現(xiàn)，東莞地區(qū)糖尿病病人自我管理能力較差，血糖控制達標率低，今后要大力開展糖尿病健康教育，提高病人自我管理能力，有效控制血糖，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預后。