張如霞，楊夢(mèng)婷

惡性腫瘤是威脅人類(lèi)生命安全的常見(jiàn)惡性疾病，治愈難度、死亡風(fēng)險(xiǎn)高[1]。當(dāng)腫瘤處于晚期時(shí)已完全喪失治愈機(jī)會(huì)，病人會(huì)伴有不同程度癌性疼痛、疲乏等不適癥狀，增加其身心負(fù)擔(dān)，降低病人的生活質(zhì)量[2-3]。因晚期腫瘤病人隨時(shí)面臨死亡威脅，會(huì)給病人造成心理壓力，導(dǎo)致多種負(fù)面情緒，對(duì)臨終生活喪失信心，難以正?？创劳觯黾硬∪送纯?，需更加注重緩解病人疼痛，維持其生命最后的尊嚴(yán)。人文關(guān)懷是一種以人為本的護(hù)理理念，其核心是關(guān)心人、尊重人，在改善人心理及生活質(zhì)量中效果確切[4]。安寧療護(hù)是一種特殊的醫(yī)療護(hù)理，主要服務(wù)于臨終者，最大限度幫助病人積極面對(duì)生活，讓其安心、舒適、有尊嚴(yán)地走完人生[5-6]?；诖?，本研究旨在探究晚期腫瘤病人實(shí)施人文關(guān)懷結(jié)合安寧療護(hù)的應(yīng)用效果，為更好地改善晚期腫瘤病人生命質(zhì)量提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年5月—2020年4月收治的晚期腫瘤病人84例為研究對(duì)象，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。觀(guān)察組男22例，女20例；年齡36～78(59.94±6.07)歲；腫瘤類(lèi)型：胃癌10例，宮頸癌6例，結(jié)直腸癌8例，肺癌11例，肝癌5例，食管癌2例；學(xué)歷：小學(xué)6例，初高中19例，專(zhuān)科及以上17例。對(duì)照組男23例，女19例；年齡36～77(59.85±6.12)歲；腫瘤類(lèi)型：胃癌11例，宮頸癌5例，結(jié)直腸癌9例，肺癌10例，肝癌4例，食管癌3例；學(xué)歷：小學(xué)6例，初高中19例，專(zhuān)科及以上17例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均處于惡性腫瘤Ⅳ期；②年齡>18歲；③預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；④期間未接受手術(shù)或化療；⑤病人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或相關(guān)病史者；②意識(shí)不清或存在認(rèn)知、語(yǔ)言、聽(tīng)力障礙，無(wú)法正常交流者；③拒絕參與研究或中途退出者。

1.3 方法 對(duì)照組病人采取常規(guī)心理支持、癥狀干預(yù)、健康宣教、環(huán)境管理、飲食指導(dǎo)等，要求家屬多給予病人支持，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上采取人文關(guān)懷結(jié)合安寧療護(hù)。①評(píng)估病人需求。應(yīng)用相關(guān)量表綜合評(píng)估病人心理、自尊水平、癥狀及生活質(zhì)量，通過(guò)溝通情況確定病人疾病認(rèn)知度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果量化病人護(hù)理需求，制定相應(yīng)的護(hù)理方案。護(hù)理評(píng)估每1周或2周進(jìn)行1次，根據(jù)每次評(píng)估反饋結(jié)果調(diào)整干預(yù)重點(diǎn)，完善干預(yù)方案。②心理關(guān)懷。情緒疏導(dǎo)：每日與病人一對(duì)一、面對(duì)面溝通，了解其對(duì)死亡的態(tài)度，耐心傾聽(tīng)病人不滿(mǎn)、恐懼等，并結(jié)合心理評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)病人通過(guò)深呼吸、哭喊適當(dāng)緩解、宣泄負(fù)性情緒；生命教育：推薦病人觀(guān)看《遺愿清單》《當(dāng)怪物來(lái)敲門(mén)》等死亡教育相關(guān)電影，引導(dǎo)病人對(duì)生死進(jìn)行思考，理解死亡是一種不可抗拒的自然規(guī)律，幫助其坦然面對(duì)，在最后時(shí)間活得幸福、有尊嚴(yán)。③疼痛干預(yù)。應(yīng)用量表量化評(píng)估病人疼痛度，并根據(jù)疼痛程度采取癌痛治療三階梯方法進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，滿(mǎn)足病人個(gè)體化鎮(zhèn)痛需求；在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用按摩、針灸等理療方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，同時(shí)教會(huì)病人正念冥想、肌肉放松等方法，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。④膳食關(guān)懷。根據(jù)病人癌癥類(lèi)型、病情程度、體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等確定病人營(yíng)養(yǎng)攝入比例，結(jié)合病人飲食喜好制訂膳食攝入方案，禁忌辛辣刺激、腌制、油炸、燒烤類(lèi)食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維攝入量，指導(dǎo)病人或其家屬利用飲食交換法豐富食物種類(lèi)，確保每日食物種類(lèi)不低于10種，每周不低于25種。⑤家庭關(guān)懷。將病人家屬納入干預(yù)范圍，針對(duì)腫瘤病人治療、護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，告知家庭支持在晚期腫瘤病人中的重要意義；要求病人家屬參與護(hù)理，多與病人進(jìn)行溝通，給予情感支持及語(yǔ)言鼓勵(lì)，配合病人進(jìn)行日?；顒?dòng)及娛樂(lè)活動(dòng)。⑥社會(huì)支持。定期組織晚期腫瘤病人活動(dòng)，加強(qiáng)病人之間的相互支持，互相鼓勵(lì)；開(kāi)放親友探視，在做好保護(hù)情況下允許病人與朋友、親屬見(jiàn)面，使其充分感受到親友支持。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用相關(guān)量表評(píng)估病人心理狀態(tài)、自尊水平、癌性疼痛度、癌因性疲乏、生活質(zhì)量及病人滿(mǎn)意度，量表由與研究無(wú)關(guān)人員負(fù)責(zé)發(fā)放，核對(duì)檢查無(wú)漏填、多選等疏漏后回收，統(tǒng)一錄入系統(tǒng)計(jì)算分析。①心理狀態(tài)：于干預(yù)前后采用癥狀自評(píng)量表(Symptom Check List 90，SCL-90)[7]評(píng)價(jià)，共90個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)因子(抑郁、焦慮、軀體化、恐怖、偏執(zhí)、敵對(duì)、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、精神病性和其他項(xiàng)目)，采用5級(jí)評(píng)分(1～5分)，評(píng)分范圍90～450分，評(píng)分越高則心理狀態(tài)越差。②自尊水平：于干預(yù)前后采用自尊量表(Self-Esteem Scale，SES)[8]評(píng)價(jià)，總計(jì)10個(gè)條目，采取4級(jí)評(píng)分(1～4分)，其中5項(xiàng)正向評(píng)分，5項(xiàng)負(fù)向評(píng)分，評(píng)分范圍10～40分，評(píng)分高則自尊水平高。③癌性疼痛度：于干預(yù)前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]，應(yīng)用標(biāo)有刻度0～10的游動(dòng)標(biāo)尺量化評(píng)估癌性疼痛程度，0分為無(wú)痛，評(píng)分高則疼痛越重。④癌因性疲乏：于干預(yù)前后采用Piper疲乏修訂量表(The Revised Piper Fatigtle Scale，PFS-R)[10]評(píng)價(jià)，共計(jì)22條目(包括思維、情緒、生理、工作或?qū)W習(xí)活動(dòng)、社交等)，應(yīng)用10分制(0～10分)量化疲乏度，評(píng)分高則疲乏度越重。⑤生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用歐洲癌癥治療研究組織制定的生命質(zhì)量測(cè)定量表(Quality of Life Questionnaire-C30，QLQ-C30)[11]，共計(jì)30個(gè)條目，包括功能領(lǐng)域(角色、其他、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能，15個(gè)條目)、癥狀領(lǐng)域(疼痛、疲勞、惡心嘔吐，7個(gè)條目)、單項(xiàng)條目(6條)和總體健康(2條)，前28個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分(1～4分)，總體健康對(duì)應(yīng)的2個(gè)條目采用7級(jí)評(píng)分(1～7分)，評(píng)分高則生活質(zhì)量高。⑥病人滿(mǎn)意度：于干預(yù)后應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS)[12]評(píng)估，共19題，采用5級(jí)評(píng)分(1～5分)，滿(mǎn)分95分，分為滿(mǎn)意(>76分)、基本滿(mǎn)意(58～76分)、不滿(mǎn)意(≤57分)。滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人心理狀態(tài)及自尊水平比較 單位：分

表2 兩組病人癌性疼痛度及癌因性疲乏比較 單位：分

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

表4 兩組病人滿(mǎn)意度比較

3 討論

疼痛、癌因性疲乏是晚期腫瘤病人典型癥狀，與癌癥引起的病理反應(yīng)、軀體癥狀及心理狀態(tài)相關(guān)[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，晚期腫瘤病人疼痛及疲乏程度越重則生活質(zhì)量越低，且受病人心理狀態(tài)、自尊水平的影響[15-16]。受我國(guó)傳統(tǒng)文化及倫理觀(guān)念的影響，多數(shù)人以消極態(tài)度面對(duì)死亡，晚期腫瘤病人在生命最后階段不僅受病痛的折磨，還對(duì)死亡存在懼怕。多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，終末期腫瘤病人總體優(yōu)逝狀況較差，生存質(zhì)量低，在心理護(hù)理、陪伴護(hù)理等負(fù)面需求度較高[17-18]。

常規(guī)晚期腫瘤護(hù)理主要側(cè)重于治療過(guò)程護(hù)理及對(duì)癥護(hù)理，重視技術(shù)、技能，在減輕病人病痛中具有一定效果，但對(duì)病人心理、生活質(zhì)量等方面關(guān)注不足，且缺乏生命教育，難以滿(mǎn)足病人的多元化需求。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后SCL-90、VAS、PFS-R評(píng)分低于對(duì)照組，SES、QLQ-C30評(píng)分和病人滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。表明人文關(guān)懷結(jié)合安寧護(hù)理能夠改善晚期腫瘤病人身心狀況，提升病人的生活質(zhì)量。人文關(guān)懷是一種心理護(hù)理理論，關(guān)心個(gè)體多層次的需求，強(qiáng)調(diào)對(duì)人的尊重及關(guān)愛(ài)[19]。安寧療護(hù)也稱(chēng)為臨終關(guān)懷、姑息護(hù)理，目的是緩解疾病癥狀，減輕病人痛苦，幫助病人建立正確的生命價(jià)值觀(guān)，以積極的狀態(tài)度過(guò)臨終階段[20-21]。心理關(guān)懷是晚期腫瘤病人的重要組成部分，實(shí)施人文關(guān)懷結(jié)合安寧療護(hù)干預(yù)，通過(guò)情緒疏導(dǎo)、生命教育等一系列心理關(guān)懷措施，幫助病人緩解負(fù)性情緒，以正向、積極的態(tài)度面對(duì)疾病及死亡，改善病人心理狀態(tài)，提升自尊水平，減輕不良心理引起的疲乏癥狀。疼痛是晚期腫瘤的常見(jiàn)癥狀，也是造成病人痛苦的主要原因[22]。通過(guò)量化疼痛程度，經(jīng)藥物治療、理療及注意力轉(zhuǎn)移、肌肉放松等綜合鎮(zhèn)痛方案，從多方面緩解病人癌痛程度，減輕疼痛造成的負(fù)面影響，改善癌因性疲乏程度及生活質(zhì)量。身心關(guān)懷是安寧療護(hù)的重要內(nèi)容，主要是通過(guò)健康飲食提升身體能量，增強(qiáng)病人體力及抗病能力，減輕病痛造成的影響，有利于腫瘤相關(guān)癥狀的緩解。家庭關(guān)懷及社會(huì)支持則能夠使病人充分感受到家屬、親友、病友等關(guān)懷，滿(mǎn)足病人在心理、情感、社會(huì)等多方面的需求，激發(fā)病人潛力及信心，積極面對(duì)臨終生活，達(dá)到提升生活質(zhì)量的目的。人文關(guān)懷結(jié)合安寧療護(hù)干預(yù)注重護(hù)患之間的互動(dòng)交流，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升病人滿(mǎn)意度。李茸等[23]研究結(jié)果顯示，晚期腫瘤病人采取人文關(guān)懷結(jié)合姑息護(hù)理(安寧療護(hù))干預(yù)，可有效改善病人心理狀態(tài)及精神狀況，提升病人生活質(zhì)量，與本研究基本一致，進(jìn)一步證明人文關(guān)懷結(jié)合安寧療護(hù)在晚期腫瘤病人中的應(yīng)用價(jià)值。然而我國(guó)安寧療護(hù)開(kāi)展時(shí)間較短，理論及體系尚不成熟，開(kāi)展過(guò)程中存在一些倫理困境，臨床主要借鑒國(guó)外相關(guān)開(kāi)展路徑，與醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期以來(lái)習(xí)慣的道德觀(guān)、醫(yī)學(xué)模式有著較強(qiáng)烈的沖突，但我國(guó)為人口大國(guó)，腫瘤病人占全球比例較高，對(duì)安寧療護(hù)需求高，具有良好的發(fā)展前景，臨床需大量推廣，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，晚期腫瘤病人需求具有多樣性，采取人文關(guān)懷結(jié)合安寧療護(hù)能夠改善病人心理狀態(tài)及自尊水平，減輕癌性疼痛及癌因性疲乏，臨床工作中應(yīng)秉承以人為中心的理念，深入了解病人需求與偏好，以滿(mǎn)足病人多元化需求，提升病人臨終前生活質(zhì)量。