李 嘉，朱怡欣

鼻咽癌是我國(guó)高發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率約為3.26/10萬(wàn)，而放療是臨床治療鼻咽癌的根治性方法[1-2]，有報(bào)告顯示，經(jīng)放療干預(yù)鼻咽癌病人5年生存率超過(guò)了75%，且病死率明顯降低[3-4]。但其他研究報(bào)告顯示，經(jīng)放療后鼻咽癌病人多伴有不同程度的不良反應(yīng)，如營(yíng)養(yǎng)不良、放射性皮炎等，對(duì)病人軀體、心理危害較大，導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著降低[5-6]。我國(guó)住院腫瘤病人中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%，其中鼻咽癌病人占比較大，而經(jīng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)診斷治療病人小于30%，有研究顯示，鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有放療周期、放射性口腔黏膜炎、張口受限等，病人正常進(jìn)食受到影響，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求難以得到保證[7-8]。研究基于文獻(xiàn)查閱法、專(zhuān)家函詢(xún)法確定鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施，據(jù)此制訂方案，并探究其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2019年6月—2021年6月收治的鼻咽癌放療病人80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理學(xué)檢查等確診為原發(fā)性鼻咽癌；預(yù)計(jì)生存期超過(guò)1年；確定行放療；無(wú)其他惡性腫瘤；無(wú)臟器功能異常；意識(shí)清晰，了解研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有放療史；病理學(xué)診斷為非原發(fā)性鼻咽癌；放療前營(yíng)養(yǎng)狀況較差；伴有胃腸道疾病等嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量的疾病；因死亡或其他原因退出。根據(jù)基礎(chǔ)資料有匹配性原則分組，對(duì)照組中男23例，女17例；年齡(60.49±4.18)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期22例；放療周期(6.39±2.08)周；干預(yù)血清白蛋白(Alb)(31.28±3.29)g/L；干預(yù)前前白蛋白(PA)(198.39±11.28)mg/L,血紅蛋白(Hb)(98.39±8.28)g/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)(1.98±0.82)109/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)(1.92±0.51)g/L。觀察組中男22例，女18例；年齡(61.02±4.02)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅲ～Ⅳ期23例；放療周期(6.41±2.04)周；干預(yù)前Alb(31.40±3.22)g/L，PA(199.02±11.18)mg/L，干預(yù)前血紅蛋白(Hb)(99.02±8.21)g/L；干預(yù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)(1.96±0.80)109/L；干預(yù)前轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)(1.94±0.52)g/L。兩組性別、年齡、臨床分期、放療周期、干預(yù)前PA、Hb、TLC、TRF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理。①常規(guī)健康宣教。發(fā)放“鼻咽癌放療病人健康手冊(cè)”，并結(jié)合手冊(cè)開(kāi)展健康宣教，宣教內(nèi)容包括鼻咽癌知識(shí)、放療作用與毒副反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)管理、護(hù)理支持等，教育時(shí)長(zhǎng)40 min；②含漱康復(fù)新液。放療期護(hù)理人員指導(dǎo)病人含漱康復(fù)新液，每次含漱3～5 min，每天含漱3次[9]；③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。定期測(cè)定病人營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括ALb、PA、Hb如出現(xiàn)異常及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案，具體如下。

1.2.2.1 制訂鼻咽癌放療期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案。①文獻(xiàn)檢索證據(jù)：研究以中文關(guān)鍵詞：“鼻咽癌/鼻咽癌放療”“營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)”“影響因素/護(hù)理方案/管理策略”，英文關(guān)鍵詞："Nasopharyngeal Carcinoma/Nasopharyngeal Carcinoma Radiotherapy""Malnutrition/Nutrition Support Nursing/Nutrition Management"，經(jīng)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索樣式為“鼻咽癌放療”“營(yíng)養(yǎng)不良”“影響因素”或“鼻咽癌放療/營(yíng)養(yǎng)/護(hù)理方案”；檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)共22篇，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容的閱讀，篩選無(wú)關(guān)、重復(fù)、低質(zhì)量文獻(xiàn)共6篇，最終納入文獻(xiàn)共16篇，提取文獻(xiàn)中所涉護(hù)理證據(jù)，涉及營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、喂養(yǎng)方式選擇、口腔黏膜反應(yīng)預(yù)防護(hù)理、張口困難改善護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)食譜療法6方面，得到一級(jí)指標(biāo)6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)24個(gè)。②設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷：研究設(shè)計(jì)的函詢(xún)問(wèn)卷分為3個(gè)模塊：第1模塊為調(diào)查說(shuō)明，其內(nèi)容包括調(diào)查目的、調(diào)查方法、注意事項(xiàng)等；第2模塊指標(biāo)評(píng)價(jià)，就指標(biāo)重要性情況向?qū)＜姨釂?wèn)，基礎(chǔ)格式為“您如何看待指標(biāo)XX的重要性”，對(duì)應(yīng)選項(xiàng)有“一點(diǎn)兒不重要(1分)、不重要(2分)、有點(diǎn)重要(3分)、重要(4分)、非常重要(5分)”；第3模塊為專(zhuān)家信息調(diào)查，包括年齡、工作年限、學(xué)歷水平、職級(jí)、職務(wù)、研究熟悉程度、判斷依據(jù)；將上述問(wèn)卷作為第1輪函詢(xún)問(wèn)卷。③開(kāi)展專(zhuān)家函詢(xún)：遴選函詢(xún)專(zhuān)家。研究選擇鼻咽癌放療、營(yíng)養(yǎng)管理領(lǐng)域的高年資護(hù)士、醫(yī)師為函詢(xún)專(zhuān)家，共10人。遴選標(biāo)準(zhǔn)：工作內(nèi)容涉及鼻咽癌放療護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理；工作年限超過(guò)10年；本科及以上文化水平；有專(zhuān)家函詢(xún)經(jīng)驗(yàn)；對(duì)本研究有一定興趣，自愿加入函詢(xún)組；完整參與了2輪專(zhuān)家函詢(xún)。專(zhuān)家函詢(xún)時(shí)間為2019年1月—2019年3月；2019年1月1日開(kāi)展第一輪函詢(xún)，護(hù)理人員采用電子郵件方式進(jìn)行函詢(xún)，提前收集函詢(xún)專(zhuān)家常用郵箱，并通過(guò)QQ郵箱建立群發(fā)組，將第1輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷以附件形式群發(fā)至各專(zhuān)家，并在郵件正文說(shuō)明郵件回復(fù)時(shí)間，即1月31日前；2月1日起，對(duì)函詢(xún)專(zhuān)家回復(fù)郵件內(nèi)容進(jìn)行整理，包括統(tǒng)計(jì)函詢(xún)指標(biāo)評(píng)分、函詢(xún)意見(jiàn)、專(zhuān)家基礎(chǔ)信息，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)函詢(xún)指標(biāo)實(shí)施增加、剔除、修訂操作，刪除第1輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷中專(zhuān)家基礎(chǔ)信息部分，得到第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷；3月1日向函詢(xún)專(zhuān)家發(fā)送第2輪函詢(xún)問(wèn)卷，并于3月31日回收問(wèn)卷，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)再次修訂指標(biāo)，形成營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案；指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分小于3.5分，變異系數(shù)大于0.25。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案在鼻咽癌放療中的應(yīng)用 研究根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案開(kāi)展護(hù)理工作，采用方案中提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況實(shí)施評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良中高危病人及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施；同時(shí)，根據(jù)病人實(shí)際狀況選擇合適的喂養(yǎng)方式，并在放療期采用綠茶烏梅冰刺激、清熱利咽湯預(yù)防口腔黏膜反應(yīng)，采用口腔瑜伽操、熱敷療法緩解張口困難，指導(dǎo)家屬按營(yíng)養(yǎng)食譜為病人烹制食物，并督促其進(jìn)食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理干預(yù)4周后，護(hù)理人員測(cè)定病人營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人例數(shù)；營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括Alb，PA，Hb，TLC，TRF，其中Hb正常范圍為120～160 g/L，ALB正常范圍為35～55 g/L，PA正常范圍為280～360 mg/L，TLC正常范圍為>2.5×109/L，TRF正常范圍為2.20～4.0 g/L[10-11]；研究采用病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表(PG-SGA)，量表包括體重、膳食攝入、癥狀表現(xiàn)、活動(dòng)與功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系、代謝需要量、體格檢查7項(xiàng)，并根據(jù)量表總分分級(jí)，包括A級(jí)(營(yíng)養(yǎng)良好)、B級(jí)(可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良)、C級(jí)(嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良)，統(tǒng)計(jì)B級(jí)、C級(jí)病人例數(shù)，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[12-13]。②生活質(zhì)量。干預(yù)4周后采用QLQ-C30量表評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，該量表適用于評(píng)價(jià)癌癥病人生活質(zhì)量，量表有5個(gè)功能領(lǐng)域，分別為軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)，3個(gè)癥狀領(lǐng)域，分別為疲勞、疼痛、惡心嘔吐，6個(gè)單一條目，1個(gè)總體健康，總計(jì)30個(gè)條目，第1條目～第28條目均采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，分值范圍1～4分，第29～30條目采取7級(jí)計(jì)分法，分值范圍1～7分，計(jì)算各領(lǐng)域粗總分，即條目得分和除以條目數(shù)，并將粗總分轉(zhuǎn)化為0～100標(biāo)準(zhǔn)分，除癥狀領(lǐng)域外其他領(lǐng)域分?jǐn)?shù)越高，則生活質(zhì)量越好；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.758～0.834，信效度表現(xiàn)良好[14-15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家情況 ①函詢(xún)專(zhuān)家一般信息。共10人，年齡(45.34±5.29)歲；工作年限(17.23±3.18)年；文化水平：本科6人，研究生及以上4人；職稱(chēng)級(jí)別：中級(jí)職稱(chēng)6人，副高級(jí)或高級(jí)職稱(chēng)4人；職務(wù)：科室護(hù)士長(zhǎng)3人，放療科醫(yī)師3人，腫瘤科或耳鼻喉科醫(yī)師2人，營(yíng)養(yǎng)師2人。②函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威度。專(zhuān)家權(quán)威度(Cr)=[專(zhuān)家熟悉度(Cs)+判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)]/2，將專(zhuān)家函詢(xún)所得Cs、Ca代入計(jì)算公式，Cs為0.846，Ca為0.902，得到Cr= 0.874。③函詢(xún)專(zhuān)家積極性。借助問(wèn)卷調(diào)查回收率評(píng)價(jià)函詢(xún)專(zhuān)家積極性，第1輪、第2輪專(zhuān)家函詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷分別為11份、10份，回收有效問(wèn)卷分別為10份、10份，回收有效率為90.91%、100%；第1輪函詢(xún)提出意見(jiàn)專(zhuān)家有10人，第2輪函詢(xún)提出意見(jiàn)專(zhuān)家有8人，計(jì)算得到第1輪、第2輪意見(jiàn)提出率分別為100%、80%。

2.2 函詢(xún)意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1輪、第2輪專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 第1、2輪專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)

2.3 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 研究結(jié)合2輪專(zhuān)家函詢(xún)所得指標(biāo)制訂營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案，包括一級(jí)護(hù)理指標(biāo)6個(gè)，二級(jí)護(hù)理指標(biāo)17個(gè)，指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)(CV)、權(quán)重見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案中指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)、權(quán)重

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案應(yīng)用效果

2.4.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組病人Hb，PA，ALB，TLC，TRF 5個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)，見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.4.2 兩組病人生活質(zhì)量比較 觀察組病人生活質(zhì)量QLQ-C30量表功能領(lǐng)域、總體健康、單一條目3領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，癥狀領(lǐng)域評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

梁嵐青等[16-17]研究顯示，鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量存在相關(guān)性，而放療毒副反應(yīng)、疼痛不適、放療周期等均屬于病人營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前臨床針對(duì)鼻咽癌放療病人強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，但對(duì)放療毒副反應(yīng)預(yù)防護(hù)理缺乏關(guān)注，尚未構(gòu)建起完善的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案。

本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專(zhuān)家函詢(xún)確定鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理證據(jù)，設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案并加以應(yīng)用，結(jié)果顯示，觀察組病人Hb，PA，ALB，TLC，TRF 5個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量QLQ-C30量表功能領(lǐng)域、總體健康、單一條目3領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，癥狀領(lǐng)域評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。研究遵循高標(biāo)準(zhǔn)遴選函詢(xún)專(zhuān)家，所選專(zhuān)家工作年限均超過(guò)10年，且有函詢(xún)經(jīng)歷，權(quán)威度系數(shù)為0.874，第1輪、第2輪專(zhuān)家積極性系數(shù)分別為0.909和1.000，第1輪、第2輪意見(jiàn)提出率分別為100%和80%，提示函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威度高，所提出意見(jiàn)具有一定的權(quán)威性，能反映行業(yè)主流意見(jiàn)；同時(shí)，專(zhuān)家能積極主動(dòng)地參與函詢(xún)過(guò)程，并給出自身意見(jiàn)，能促使指標(biāo)、方案盡可能完善，保證了營(yíng)養(yǎng)支持方案的實(shí)際效果。研究所設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案涉及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、喂養(yǎng)方式選擇、口腔黏膜反應(yīng)預(yù)防、張口困難改善、營(yíng)養(yǎng)食譜療法6個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)了對(duì)鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的針對(duì)性干預(yù)，能從不同層面開(kāi)展護(hù)理工作，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。通過(guò)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的分析，能明確臨床護(hù)理干預(yù)方向，能增強(qiáng)護(hù)理干預(yù)有效性，而采用NRS2002、PG-SGA量表及回歸分析法預(yù)測(cè)模型不僅能及時(shí)了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況，還能實(shí)現(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、分級(jí)護(hù)理干預(yù)，為臨床制訂預(yù)防護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，有助于降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量。綠茶、烏梅有廣譜抗菌效用，且對(duì)口腔細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)有抑制作用，還可刺激味覺(jué)反射，而冰刺激能促進(jìn)口腔黏膜血管收縮，綜合作用下能緩解口腔黏膜反應(yīng)，改善病人食欲，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況[18-19]；清熱利咽湯有清熱利咽效用，有助于緩解咽喉腫痛、口腔黏膜潰爛，進(jìn)而緩解進(jìn)食困難，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況[20]?？谇昏べげ倌軐?shí)現(xiàn)對(duì)顳頜關(guān)節(jié)及局部肌肉組織的有效鍛煉，緩解關(guān)節(jié)、肌肉僵硬癥狀，促進(jìn)張口功能恢復(fù)，而局部熱敷干預(yù)能促進(jìn)血液循環(huán)、緩解張口困難，降低疼痛程度，有助于病人實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[21]。研究結(jié)合鼻咽癌放療病人情況設(shè)計(jì)了營(yíng)養(yǎng)食譜，食譜包含食物有滋陰生津、利咽潤(rùn)燥效用，可緩解放療不良反應(yīng)，改善病人食欲，進(jìn)而調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案在鼻咽癌放療病人中的應(yīng)用，能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，提升病人生活質(zhì)量。