趙統(tǒng)堂

摘 要：信息化技術的普及，全面、深入地滲透各個行業(yè)，并對傳統(tǒng)的工作模式帶來了巨大的變革和影響，醫(yī)院的病歷檔案管理同樣如此。通過對信息化技術的應用，推行電子病歷檔案管理，不僅可以大大解放人力，提高病歷檔案管理的效率和質(zhì)量，同時還能夠促進病歷檔案的共享，幫助醫(yī)院更好地改進醫(yī)療衛(wèi)生服務，優(yōu)化其服務資源配置，為醫(yī)學科研提供數(shù)據(jù)支撐。本文簡單闡述了當前醫(yī)院電子病歷檔案管理的優(yōu)勢，主要就醫(yī)院電子病歷檔案的管理及共享策略提出了部分探討性建議，希望能夠為相關工作的實踐提供參考。

關鍵詞：醫(yī)院;電子病歷檔案;管理;共享

在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務中，對患者的病歷檔案管理是一項極其重要的工作內(nèi)容，其記錄了患者的健康變化情況、治療過程，并且具有極高的隱私性。在醫(yī)患關系的維護、醫(yī)療服務的改進、患者今后的健康保健、看病就醫(yī)中都可以提供出必要的依據(jù)。同時，其還能作為醫(yī)學科研治療依據(jù)供醫(yī)學科學研究領域使用，促進醫(yī)學認知、醫(yī)療技術的發(fā)展。信息化時代，醫(yī)院應當將電子病歷檔案的管理作為一項關鍵課題，積極加強研究探討與實踐，借助信息化技術提升病歷檔案的管理和共享成效，切實發(fā)揮出病歷檔案的價值。

一、醫(yī)院電子病歷檔案管理的優(yōu)勢

1.提高病歷檔案管理工作的效率

隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)療衛(wèi)生服務項目內(nèi)容的增多，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的日益嚴格化、規(guī)范化都使得患者的病歷資料信息大大增多，如患者的個人基本資料、病史、體檢結果、醫(yī)囑等都需要記錄在案，這同時增加了病歷檔案管理的工作量。在這樣的情況下，單純依靠人工的傳統(tǒng)管理模式會給工作人員帶來極大的工作壓力，導致病歷檔案管理工作的效率降低，面對每天越積越多的患者病歷，最終只會使單純依靠人工的傳統(tǒng)管理系統(tǒng)崩潰，無法再適應新的病歷檔案管理工作局勢。而基于信息化技術的電子病歷檔案管理擁有信息化技術的高效運算、處理能力，可以大大降低檔案管理工作人員的工作量，減輕其工作壓力，同時顯著提高病歷檔案管理工作的效率。

2.提高病歷檔案管理工作的規(guī)范化水平

如上所述，如今患者的病歷資料信息大大增多，需要準確錄入和保存各種與患者健康、治療、保健相關的信息內(nèi)容，并且為了保證病歷檔案的可讀性，在記錄和歸檔的時候還必須要遵循一定的規(guī)范。顯然，依靠人工來填寫、歸檔難免會發(fā)生疏漏，導致患者信息記錄錯誤、遺漏，或是發(fā)生錄入、保存不規(guī)范的情況，造成病歷檔案遺失、可讀性降低等一系列問題。電子病歷檔案管理可以替代人工對患者病歷信息的錄入，進行自動化檢測、判別，保證這些信息的準確性、全面性和規(guī)范性，從而提高病歷檔案管理工作的規(guī)范化水平。

3.促進病歷檔案共享、利用

對患者病歷檔案進行保存和管理，其作用和價值顯然不只是作為記錄留存這么簡單，病歷檔案的主要作用和價值在于其可以作為維護醫(yī)患關系、改進醫(yī)療衛(wèi)生服務的依據(jù)，為醫(yī)療科學研究提供數(shù)據(jù)支撐。如根據(jù)患者的病歷檔案可以客觀證明患者的病情、治療情況，避免醫(yī)患糾紛，同時根據(jù)對患者病歷檔案的匯總與分析可以幫助國家進行醫(yī)療政策、醫(yī)療資源配置方面的優(yōu)化，或是在醫(yī)療科學研究中作為實例和數(shù)據(jù)證明等。傳統(tǒng)的人工紙質(zhì)檔案的開發(fā)、利用受到了很大的共享局限，這也就相應的限制了其價值的體現(xiàn)和發(fā)揮。電子病歷檔案管理憑借信息化技術的優(yōu)勢可以實現(xiàn)病歷檔案的高效共享，只有具有權限的醫(yī)療衛(wèi)生服務單位、醫(yī)療研究機構等能夠在經(jīng)認證的情況下獲取、利用患者的病歷檔案。再者，如今的大數(shù)據(jù)技術也日益成熟，在大數(shù)據(jù)的處理下巨量的病歷檔案信息數(shù)據(jù)都可以得到快速、深度地分析，這更有利于對其價值的挖掘和利用，破除人工管理分析效率低、范圍窄、深度淺的局限。

二、醫(yī)院電子病歷檔案管理及共享策略

1.健全醫(yī)院電子病歷檔案管理信息化系統(tǒng)

首先，電子病歷檔案的管理需要從基本條件著手，打造和健全醫(yī)院電子病歷檔案管理信息化系統(tǒng)。如需要圍繞醫(yī)院檔案管理部門的實際工作情況，結合病歷檔案管理的具體需求，搭建好電子病歷檔案管理所需的基本硬件平臺，配置齊全的各種信息化設備，如服務器、計算機、掃描儀以及專用的電源、網(wǎng)絡線路等。其次，要重視對電子病歷檔案管理系統(tǒng)本身的設計和建設，將電子病歷檔案管理系統(tǒng)與各科室、各部門點對點的對接起來，保證患者在醫(yī)療、保健和體檢中產(chǎn)生的病歷資料可以立即被傳輸?shù)诫娮硬v檔案管理系統(tǒng)。最后，是對于電子病歷檔案管理系統(tǒng)功能的設計要完全滿足病歷檔案管理的實際情況和具體需求，如信息的錄入、修改、自動核對、可讀性判斷、自動歸檔等。

2.提高醫(yī)院電子病歷檔案管理的規(guī)范化、標準化水平

在電子病歷檔案管理的實踐過程中需要尤為注意規(guī)范化、標準化建設。如對電子病歷檔案的術語標準、資源標識、描述數(shù)字檔案文件格式、元數(shù)據(jù)格式、對象數(shù)據(jù)格式等都應當明確下來，為電子病歷檔案管理提供規(guī)范和約束。當然，對于病歷檔案原本在項目上、內(nèi)容上的填寫規(guī)范也應當繼續(xù)保持到電子病歷檔案管理中來，并依靠信息化技術的功能對其進行自動化判別，提高其規(guī)范化、標準化水平。比如，為了保證病案首頁檔案的規(guī)范性、標準性，可以借助信息化技術來對其進行排他校驗、非空校驗、邏輯性校驗以及完整性校驗等，保證檔案信息內(nèi)容完整而規(guī)范，完全符合檔案管理的需求。檔案編碼員進行編碼審核時，若男性病人給予了女性患者特有的疾病編碼，或手術操作日期不在住院范圍內(nèi)等，則不允許完成編碼審核，自動提醒邏輯矛盾，幫助改進、完善，從而確保檔案質(zhì)量。

3.增強醫(yī)院電子病歷檔案管理的信息安全

不論是從倫理上，還是從法律層面來講，病歷檔案都屬于患者個人的隱私，具有相當高的私密性、敏感性，所以不能發(fā)生任何泄露，否則就會損害到患者的個人權益。電子病歷檔案管理固然有其優(yōu)勢，但同時也存在一定的信息安全風險，這是不容回避的，因此需要增強醫(yī)院電子病歷檔案管理的信息安全，保證患者電子病歷檔案的完整性，防止其病歷檔案信息泄露。最基本的是要做好物理安全方面的防控工作，加強對電子病歷檔案管理服務器、工作間的安全保障，創(chuàng)造良好的、安全的工作運轉(zhuǎn)環(huán)境，注意對水患、火災的防范方法，借助排氣設備、空調(diào)設備等控制好室內(nèi)的濕度、溫度。更重要的是要從信息安全的角度出發(fā)，采取一系列的技術性防范措施，避免患者的電子病歷資料被窺探、盜竊或破壞。比如，當前的各種病毒、木馬和黑客攻擊都可能會對電子病歷檔案帶來信息安全危害，對此需要合理采取防火墻、虛擬網(wǎng)絡、傳輸加密、身份認證等一系列的措施抵御各種潛在的危害，并且還要對電子病歷檔案管理系統(tǒng)的操作進行規(guī)范，一人一號，嚴格各賬號的權限管理，不能隨意插用可移動存儲設備，定時對電子病歷檔案進行備份等。

4.運用大數(shù)據(jù)進行醫(yī)院電子病歷檔案分析

在前文中已提到，患者病歷檔案管理的價值體現(xiàn)在對它們的利用上，為此當前應嘗試運用大數(shù)據(jù)技術對患者的電子病歷檔案進行數(shù)據(jù)信息分析。從大數(shù)據(jù)技術角度來講，初步收集得到的電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)內(nèi)容是獨立的，相互之間是碎片化的、無序而混亂的，所以不具有直接應用價值，這時候就可以通過大數(shù)據(jù)分析技術發(fā)現(xiàn)和構建這些數(shù)據(jù)之間的關系，從中得到有價值的信息內(nèi)容。目前，針對大數(shù)據(jù)的分析技術主要包括可視化分析、數(shù)理統(tǒng)計分析、情報檢索、機器學習、專家系統(tǒng)和模式識別等，對于醫(yī)院方面來講，數(shù)理統(tǒng)計分析、機器學習、專家系統(tǒng)是非常適用的，為此醫(yī)院應當加強這方面的技術探索、構建與應用實踐。尤其是在未來智慧醫(yī)療的發(fā)展要求下，醫(yī)院更是需要盡快增強自身的電子病歷檔案大數(shù)據(jù)分析能力，這樣才能為整個社會提供更加及時、全面、詳細和準確的醫(yī)療衛(wèi)生服務信息。

5.基于區(qū)塊鏈技術建立醫(yī)院電子病歷檔案共享體系

首先，為了實現(xiàn)對醫(yī)院電子病歷檔案的共享，更加全面地發(fā)揮病歷檔案的價值，應當引入?yún)^(qū)塊鏈技術來建立醫(yī)院電子病歷檔案共享體系，因為區(qū)塊鏈在數(shù)據(jù)的共享方面具有非常強的技術優(yōu)勢。所謂的區(qū)塊鏈，從技術層面來講指的是由有序區(qū)塊鏈接組成，而形成的一種數(shù)據(jù)結構，其中每一個區(qū)塊都包括了兩個組成部分，第一部分為區(qū)塊頭，其作用是用于和前一區(qū)塊形成鏈接，從而確保整個區(qū)塊鏈的完整性，避免其發(fā)生“斷裂”;第二部分為區(qū)塊主體，這部分的作用便是記錄數(shù)據(jù)信息。

其次，每一個區(qū)塊都附帶有時間戳，該時間戳記錄的是寫入時間，而且每個區(qū)塊都使用的是哈希函數(shù)密碼進行標識。任意的一個區(qū)塊通過引用前一區(qū)塊的哈希函數(shù)密碼，最終組成區(qū)塊鏈。該技術在電子病歷檔案共享中的優(yōu)勢是可以實現(xiàn)對病歷檔案的分布式記錄醫(yī)療病歷檔案共享，是在醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生服務（科研）單位相互之間的共享。在區(qū)塊鏈技術下可以通過分布式記錄方式建立起一種信任機制，所有的單位，不論是醫(yī)院、疾控中心、衛(wèi)生服務中心，只要具備權限就可以共同記錄區(qū)塊信息，然后再通過對這些記錄的維護，就能夠全方位的監(jiān)督區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)。

再次，該技術還可以實現(xiàn)對病歷檔案的去中心化保存?zhèn)鹘y(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲，具有一個統(tǒng)一的“數(shù)據(jù)中心”。但是所有的數(shù)據(jù)都存儲在這里，其實既不利于全面共享，也不利于全面監(jiān)督。而在區(qū)塊鏈技術下，病歷檔案則可以實現(xiàn)去中心化保存，簡而言之就是其沒有固定的存儲點，能夠擺脫“孤島式”的數(shù)據(jù)信息存儲限制，使病歷檔案的共享更加靈活。再者區(qū)塊鏈還能夠使病歷檔案更加合理的“透明化”，這里的“透明化”緊緊局限在共享單位之間，并非面向整個社會、網(wǎng)絡。在區(qū)塊鏈技術下，病歷檔案共享的各個節(jié)點，即醫(yī)院、疾控中心、衛(wèi)生服務中心等能夠更加高效率地進行信息交換，減少醫(yī)療病歷檔案共享中的溝通成本、信任成本。同時，醫(yī)療病歷檔案共享又只是針對各個節(jié)點，所以它的安全性不會因此受到威脅。

最后，區(qū)塊鏈技術還具有非常強的信息安全性，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息存儲、共享方式遭到非法、惡意篡改的風險較大。不論是本機操作，還是遠程訪問，一旦獲得了權限就可以篡改數(shù)據(jù)信息。而在區(qū)塊鏈技術下，則可以為醫(yī)療病歷檔案提供更加強有力的保護。因為區(qū)塊鏈當中各個區(qū)塊的相互連接是單向的，而且不可逆，如果要惡意的篡改其中的數(shù)據(jù)，就需要同時替換區(qū)塊鏈當中一半以上的節(jié)點，然而這種可能性從技術上來講，基本上可以確定是不可能的。

6.醫(yī)院電子病歷檔案共享溯源追蹤

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案相比較，電子病歷檔案雖然在傳輸、復制和共享方面具有優(yōu)勢，十分便捷高效，不過其同時也會帶來更多的信息安全問題，這是病歷檔案共享中不得不考慮的一個重要問題。因此，辨別病歷檔案資源真?zhèn)?、區(qū)分原件和復制件、確定公布權屬、追蹤病歷檔案流向就顯得相當重要?；趨^(qū)塊鏈技術構建起來的醫(yī)院電子病歷檔案共享體系雖然從在形式上具有高度的開放性，但實際上其能夠更加準確地追溯檔案來源、流向，更加有力地防范醫(yī)療病歷檔案的非法使用與傳播。如在整個區(qū)塊鏈醫(yī)療病歷檔案共享體系中應當執(zhí)行嚴格的驗證制度，在更新了患者的醫(yī)療病歷檔案主體信息之后，進一步寫入相關的申明信息，如病歷檔案信息的更新責任單位、檔案利用情況、流向情況等，然后將這些信息向所有的區(qū)塊鏈節(jié)點，即醫(yī)療衛(wèi)生服務（科研）單位進行廣播，從而防止病歷檔案信息被篡改和侵權。

7.醫(yī)院電子病歷檔案共享智能權限控制

在全面的、大范圍地推行電子病歷檔案共享之后，對于共享權限的分配和控制問題必須要引起重視，如果共享權限不明確、隨意性較大，依然可能會引起各種信息安全問題，造成病歷檔案信息錯亂，甚至是遭到惡意篡改，這可能會給患者的看病就醫(yī)埋下安全隱患?；趨^(qū)塊鏈技術的醫(yī)院電子病歷檔案共享體系可以通過其技術優(yōu)勢實現(xiàn)智能權限控制，解決電子病歷檔案共享中的權限分配和控制難題。區(qū)塊鏈運行時，可以得到智能合約的保護，這種所謂的智能合約其實是一種計算機代碼，其可以利用共識算法、數(shù)據(jù)加密等技術方式，對各個醫(yī)療衛(wèi)生服務（科研）單位節(jié)點進行關聯(lián)對比，按照達成共識并得到系統(tǒng)確認的合約智能匹配最優(yōu)利用方案并執(zhí)行，從而使醫(yī)院病歷檔案在共享過程中的協(xié)議建立與執(zhí)行成本得到控制。這就要求區(qū)塊鏈上的所有醫(yī)療衛(wèi)生服務（科研）單位節(jié)點都達成共識，自覺遵守各自權限，并對其他節(jié)點進行監(jiān)督，任何的一個單一的節(jié)點都不能打破這種智能權限控制，公正而可靠，顯然這對于醫(yī)院電子病歷檔案的共享來說是極其有益的。

三、結語

當前，全球社會都已經(jīng)步入了信息化時代，深受信息化技術所帶來的變革影響。在醫(yī)院病歷檔案管理領域當中，通過對信息化技術的應用推行電子病歷檔案管理，能夠?qū)鹘y(tǒng)的病歷檔案管理工作起到極大改進和完善作用，如減輕工作人員的工作量、降低工作壓力、提高病歷檔案管理的效率與規(guī)范性，同時促進病歷檔案的共享，使病歷檔案能夠發(fā)揮出更大價值。本文針對電子病歷檔案的管理和共享，提出了一系列的探討性策略建議，希望能夠在相關工作的實踐中，起到一定的參考和指導作用。

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（作者單位：菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院）