楊 茜

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的水平也提出了更加嚴(yán)格的要求。這也就說(shuō)明現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)應(yīng)更加注重患者的個(gè)體感受，為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，這也使得醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)觀念發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變。婦產(chǎn)科屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇，對(duì)醫(yī)療工作者的專業(yè)能力及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都有較高要求，但由于婦產(chǎn)科具有一定的特殊性，為保障患者個(gè)人隱私使得婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)面臨較大的阻礙，在教學(xué)過(guò)程中很多患者不愿將自己的隱私作為教學(xué)內(nèi)容展示給學(xué)生，再加上學(xué)生中有許多青年男性，使患者難以接受。隨著此類醫(yī)療糾紛逐漸增多，在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中患者拒絕向?qū)W生提供病史資料，拒絕配合學(xué)生的見(jiàn)習(xí)工作，使得學(xué)生參與實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)不斷減少，難以達(dá)到高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才教育的實(shí)質(zhì)目的[1]。因此在見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中應(yīng)積極探究科學(xué)的教學(xué)策略，在不損害患者利益的同時(shí)達(dá)到良好的臨床技能培訓(xùn)目的。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)，是由教師或病人指導(dǎo)者在見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中充當(dāng)患者的角色，并同時(shí)發(fā)揮自身教師引導(dǎo)者和教學(xué)評(píng)估者的工作職能，運(yùn)用模擬場(chǎng)景和模擬案例指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的操作技能，落實(shí)教學(xué)目標(biāo)。

1 實(shí)施教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)的必要性

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展的社會(huì)背景下，應(yīng)積極培養(yǎng)擁有高水平、高素質(zhì)的醫(yī)療人才，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，但是我國(guó)現(xiàn)行的教育模式中諸多弊端，如理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，使得學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)成果優(yōu)異，但在臨床實(shí)踐中缺乏良好的問(wèn)題處理能力[2]。其中婦產(chǎn)科是一門理論性、實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，在見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中主要培養(yǎng)學(xué)生的理論知識(shí)應(yīng)用能力，為臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)。但是傳統(tǒng)的視頻講解式教學(xué)需要學(xué)生通過(guò)錄像進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，由于錄像過(guò)程及細(xì)節(jié)展示不清晰，使得很多學(xué)生難以通過(guò)視頻獲得完整的學(xué)習(xí)思維構(gòu)建。而單純的課堂講授式教學(xué)與傳統(tǒng)的理論教學(xué)無(wú)異，沒(méi)有尊重學(xué)生的課堂主體地位，學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)枯燥乏味，使得學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較低，學(xué)習(xí)質(zhì)量較差。由真實(shí)的臨床病人提供的案例教學(xué)，往往是提高教學(xué)質(zhì)量的有效方式，但是每輪學(xué)生見(jiàn)習(xí)數(shù)量較多，而愿意配合見(jiàn)習(xí)教學(xué)的臨床患者較少，使得教學(xué)需求與教學(xué)資源難以匹配。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)是由教師模擬患者為學(xué)生提供實(shí)踐學(xué)習(xí)案例，不僅有利于發(fā)揮教師在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)基礎(chǔ)為學(xué)生布置各種學(xué)習(xí)任務(wù)，也能夠主動(dòng)配合學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)撥，幫助學(xué)生充分利用自身所掌握的理論知識(shí)進(jìn)行案例分析與問(wèn)題決策。目前這一教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到了一致認(rèn)可，也能夠成為婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革的有效方法之一。

2 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)具體實(shí)施步驟

2.1 一般資料

本研究選取湘雅三醫(yī)院2019級(jí)5年制見(jiàn)習(xí)學(xué)生92人，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組46人，由同一教師帶教，觀察組采用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)，觀察組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。

2.2 教學(xué)過(guò)程

觀察組運(yùn)用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)進(jìn)行見(jiàn)習(xí)教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)和理論教學(xué)。觀察組教學(xué)主要實(shí)施過(guò)程如下：

2.2.1 準(zhǔn)備病例

根據(jù)教學(xué)大綱，選取湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床工作中具有代表性的病例，如妊娠期高血壓、胎膜早破、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等婦產(chǎn)科典型病例。由教師搜集病例相關(guān)資料，整合病例在就醫(yī)期間發(fā)生的一系列疾病反應(yīng)和生理反應(yīng)。同時(shí)由該患者主治醫(yī)師與患者進(jìn)行回訪溝通，了解患者在醫(yī)院就診期間到體驗(yàn)與意見(jiàn)，充分了解患者的個(gè)體需求，準(zhǔn)備完整的病歷資料。

2.2.2 設(shè)計(jì)問(wèn)診腳本

教師給予病歷資料進(jìn)行問(wèn)診腳本設(shè)計(jì)，由帶教老師與具有臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，突出病例特點(diǎn)，并由帶教教師與主治醫(yī)師共同擔(dān)任SP。SP需要具備良好的表演能力，能夠真實(shí)地模擬患者的生理情況與病理情況，并情景再現(xiàn)患者就醫(yī)過(guò)程中的各種表現(xiàn)與行為，為學(xué)生創(chuàng)造與真實(shí)臨床環(huán)境相吻合的見(jiàn)習(xí)情景。設(shè)置好腳本環(huán)節(jié)，反復(fù)演練并修改腳本之后，可適當(dāng)增加腳本難度，保障腳本對(duì)學(xué)生的啟發(fā)性和指導(dǎo)性。

2.2.3 自我學(xué)習(xí)

教師根據(jù)教學(xué)大綱及臨床病例為學(xué)生提供教材參考書文獻(xiàn)等相關(guān)理論學(xué)習(xí)資料，讓學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)準(zhǔn)備。在開展見(jiàn)習(xí)教學(xué)時(shí)，由教師負(fù)責(zé)模擬病人，呈現(xiàn)病例資料，由一名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，其他學(xué)生負(fù)責(zé)觀察補(bǔ)充，并根據(jù)問(wèn)診情況撰寫病歷資料與診治方案。

2.2.4 課堂討論

將觀察組46名學(xué)生分為6個(gè)小組，每小組7～8人，小組根據(jù)問(wèn)診情況對(duì)病例進(jìn)行討論，總結(jié)該病例實(shí)際情況并制定整治方案。完成小組單獨(dú)課堂討論之后，由6個(gè)小組分別選派代表進(jìn)行發(fā)言，表達(dá)各小組觀點(diǎn)，使各小組之間交流意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出問(wèn)題的解決方案。

2.2.5 教師指導(dǎo)

根據(jù)學(xué)生的討論學(xué)習(xí)情況以及學(xué)生對(duì)該病例的掌握程度，對(duì)學(xué)生小組發(fā)言進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)該小組在臨床病例診斷中存在的不足。基于該疾病的臨床實(shí)踐診治經(jīng)驗(yàn)，指出適合該病例的最佳治療方案。最后根據(jù)學(xué)生的理解程度適當(dāng)擴(kuò)展知識(shí)深度，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)能力和探索意識(shí)。

2.3 評(píng)價(jià)工具

2.3.1 技能與理論知識(shí)考核

為了解此次教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)開展質(zhì)量，本次研究主要采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)學(xué)生的病歷書寫成績(jī)（滿分100分）、課堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)進(jìn)行檢驗(yàn)（滿分100分），采用t檢驗(yàn)，P<0.05為顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 問(wèn)卷調(diào)查

根據(jù)見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程自制問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容主要包括5個(gè)方面，如表1。

表1 教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表

3 結(jié)果

3.1 技能與理論知識(shí)考核結(jié)果

（1）病歷摘要書寫情況顯示，觀察組學(xué)生到病歷摘要書寫分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

表2 病歷摘要書寫分?jǐn)?shù)情況

兩組比較有顯著性差異（P<0.05）

（2）在課堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)中兩組成績(jī)均有增長(zhǎng)，客觀題測(cè)試中兩組成績(jī)沒(méi)有明顯差異，但在病例分析性選擇題及病例分析題（主觀題）中，觀察組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，如表3。

表3 課堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)情況

3.2 滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

本次運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行了線上問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷96份，回收調(diào)查問(wèn)卷96份，有效問(wèn)卷回收率100%，問(wèn)卷主要涉及以下幾個(gè)方面：對(duì)見(jiàn)習(xí)課是否滿意、是否調(diào)動(dòng)了婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的積極性、是否加深了對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解、是否對(duì)病理分析有幫助、是否希望采納此教學(xué)法5個(gè)方面。經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查顯示觀察組學(xué)生對(duì)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)的滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照組，并且有60%以上的學(xué)生表示對(duì)這一教學(xué)方法非常滿意，通過(guò)該教學(xué)方法調(diào)動(dòng)了婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的積極性，并加深了對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解。兩組學(xué)習(xí)質(zhì)量差異及學(xué)習(xí)興趣差異顯著，觀察組學(xué)生均認(rèn)為教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)對(duì)當(dāng)前教學(xué)質(zhì)量有積極幫助，并希望長(zhǎng)期采用自教學(xué)方法。

4 討論

4.1 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

（1）教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法完全不同，主要是利用臨床案例進(jìn)行情景教學(xué)，由教師扮演情境中的角色，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)與臨床環(huán)境相吻合的真實(shí)學(xué)習(xí)場(chǎng)景，在此過(guò)程中學(xué)生能夠明確自身所擔(dān)任的職責(zé)與工作任務(wù)，轉(zhuǎn)變學(xué)生地位意識(shí)，將自己當(dāng)作臨床醫(yī)生參與到臨床病例的診治當(dāng)中。因?yàn)檩^大的角色轉(zhuǎn)換有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中保持較高的熱情和主動(dòng)性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。

（2）這一教學(xué)法采用的是醫(yī)院真實(shí)的就診案例，并通過(guò)情景重現(xiàn)的方式讓學(xué)生將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床病例當(dāng)中。教師也可通過(guò)體現(xiàn)病例特點(diǎn)為學(xué)生布置學(xué)習(xí)任務(wù)，重點(diǎn)突出在病例就診過(guò)程中存在的各種重難點(diǎn)問(wèn)題，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)各種突發(fā)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題解決能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)與了解[3]。而且也能夠通過(guò)小組交流討論合作的方式，培養(yǎng)學(xué)生的合作能力，讓學(xué)生在臨床工作中能夠更好地合作交流。

（3）教師采用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)讓學(xué)生參與到了真實(shí)的臨床工作當(dāng)中，有利于加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的應(yīng)用，為之后的課程教學(xué)提供幫助，同時(shí)也可以依照具體的臨床案例對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，增加學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)該研究結(jié)果可以證明該方法可以明顯提高學(xué)生的病歷寫作及病例分析能力，讓學(xué)生之后更好地適應(yīng)婦產(chǎn)科臨床工作。這在一定程度上完全改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，使學(xué)生能夠更好地適應(yīng)與真實(shí)臨床場(chǎng)景相吻合的工作環(huán)境。

（4）教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)是以學(xué)生為主體實(shí)踐性教學(xué)方法，在此過(guò)程中教師需要掌握病人的生理特征和病理特征，并將其完整地展現(xiàn)在學(xué)生面前，強(qiáng)調(diào)了教師的輔助教學(xué)地位，能夠有效轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)思想，幫助教師在教學(xué)工作中不斷創(chuàng)新與發(fā)展，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前教學(xué)工作中存在的不足，積極探究提高教學(xué)質(zhì)量的有效策略，有效增強(qiáng)教師的教學(xué)能力，推動(dòng)?jì)D產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)定發(fā)展。

4.2 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)中的不足與相關(guān)建議

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)雖然改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法中的諸多不足之處，促進(jìn)了理論與實(shí)踐的結(jié)合，有利于讓學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床工作當(dāng)中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。這一教學(xué)方法促進(jìn)了婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的改革與創(chuàng)新，有效提高了教學(xué)質(zhì)量，塑造了學(xué)生的綜合能力。但是這一方法在教學(xué)過(guò)程中仍舊存在諸多不完善之處，主要包括：

（1）目前教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)主要在傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教學(xué)室或網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中進(jìn)行教學(xué)，雖然采用這一教學(xué)方法使得傳統(tǒng)的理論性教學(xué)模式得到了很大的改善，但是與真實(shí)的醫(yī)學(xué)臨床環(huán)境仍存在一定差距。再加上教學(xué)設(shè)備并不完善，學(xué)生無(wú)法利用臨床中的各種醫(yī)學(xué)設(shè)備進(jìn)行病情診斷與分析，使得學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)只能達(dá)到初步的提升效果，雖然達(dá)到了提升教學(xué)質(zhì)量的目的，并不能幫助學(xué)生獲得良好的臨床實(shí)踐體驗(yàn)。因此在未來(lái)的教學(xué)工作中需要積極探究模擬見(jiàn)習(xí)教學(xué)式的建設(shè)路徑，為學(xué)生打造更多與真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景相吻合的實(shí)踐環(huán)境。

（2）在開展標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合情景模擬教學(xué)過(guò)程中很多學(xué)生都是第一次接觸臨床見(jiàn)習(xí)，所以學(xué)習(xí)過(guò)程中不知道該如何進(jìn)行病情診斷和病情分析，甚至不知道該如何回答教師提出的問(wèn)題。部分理論知識(shí)學(xué)習(xí)比較扎實(shí)的學(xué)生，雖然在回答問(wèn)題方面表現(xiàn)得相對(duì)穩(wěn)定，但是在臨床實(shí)踐問(wèn)診活動(dòng)時(shí)仍舊會(huì)不知所措。這主要是因?yàn)閷W(xué)生的心理素質(zhì)不夠穩(wěn)定，不但會(huì)影響學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，也不利于讓學(xué)生更好地適應(yīng)未來(lái)的臨床工作場(chǎng)景。因此在教學(xué)過(guò)程中需要特別注意學(xué)生心理引導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生的心理素質(zhì)教育，讓學(xué)生獲得強(qiáng)大的心理素質(zhì)。

（3）教師的模擬見(jiàn)習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足是影響教學(xué)質(zhì)量的主要原因之一。目前在婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景教學(xué)仍舊處于初步探究階段，教師在進(jìn)行教學(xué)之前需要先選擇合適的臨床案例再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備，由于課前準(zhǔn)備工作較為復(fù)雜，占據(jù)了不少教學(xué)時(shí)間，影響了其他教學(xué)課程的順利開展。如提前準(zhǔn)備不夠充分就會(huì)導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程與實(shí)際教學(xué)目標(biāo)存在差距，影響教學(xué)質(zhì)量。因此在未來(lái)的教學(xué)過(guò)程中站在教師層面來(lái)看，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)教師準(zhǔn)備工作的建設(shè)，使教師與臨床醫(yī)生建立良好的合作關(guān)系，根據(jù)目前臨床工作中的各種典型案例進(jìn)行及時(shí)的溝通與反饋，加強(qiáng)教師對(duì)臨床案例的了解，讓教師能夠獲得足夠的教學(xué)資源和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)支持，及時(shí)基于臨床案例設(shè)計(jì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)計(jì)劃[4]。

綜上所述，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)教育工作中能夠取得良好的教育成效，能夠?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)教育事業(yè)改革提供創(chuàng)新方向與參考資料。但是在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)過(guò)程中由于這一方法正處于初步探索階段，教學(xué)過(guò)程中仍存在許多不足之處，因此需要積極探究開展教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合情景教學(xué)的有效方法，促進(jìn)教學(xué)方法得到改進(jìn)和完善，提高教學(xué)質(zhì)量，使其在婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)教育工作中得到更加全面的應(yīng)用與普及。