張 蕾 李宏林 姜 珊 張建偉

2001 年，哥倫比亞大學Charon[1]首先提出敘事醫(yī)學概念。在中國，臨床專業(yè)學位研究生教育更多關注臨床專業(yè)能力的培養(yǎng)，考核側(cè)重于基本技能的掌握情況，而如何培養(yǎng)有溫度、有情懷的臨床醫(yī)生，值得深思。中醫(yī)蘊含敘事醫(yī)學的核心內(nèi)涵，中醫(yī)敘事研究目前尚在起步階段。中醫(yī)婦科學是中醫(yī)學臨床主干課程之一，嘗試在中醫(yī)婦科臨床教學中融入敘事醫(yī)學學習，探索平行病歷書寫的規(guī)范和評價反饋，構(gòu)建平行病歷案例庫引入臨床教學實踐，從而培養(yǎng)醫(yī)學生在敘事基礎上共情，共情后反思，對醫(yī)學生畢業(yè)后的臨床工作有指導意義。

1 中醫(yī)婦科平行病歷案例庫設計思路

1.1 案例庫構(gòu)建目的

本研究依托科室敘事醫(yī)學實踐，構(gòu)建中醫(yī)婦科平行病歷案例庫，用于敘事醫(yī)學臨床教學，從講述生命的故事開始，傾聽患者訴說，希望通過本次實踐與探索，提高醫(yī)學生共情能力，在共情基礎上，建立和諧融洽的醫(yī)患關系，醫(yī)患共同決策，達到治愈疾病的目的，即實現(xiàn)了歸屬。

1.2 案例庫團隊成員及分工

案例庫建設發(fā)起者為項目負責人，教授，長期從事教學、臨床、科研工作，統(tǒng)籌兼顧整個項目，協(xié)調(diào)各階段的實施；同時吸收高年資住院醫(yī)師或教學經(jīng)驗豐富的高級職稱人員加入，負責平行病歷的質(zhì)控、教學推廣及評價；由中醫(yī)婦科學醫(yī)學生經(jīng)過敘事醫(yī)學訓練和培訓后，展開敘事性問診，通過問診引導患者訴說，從而獲得疾病相關的信息，引導患者傾訴自己的心理及身體的體驗。醫(yī)學生梳理患者的診治過程，將臨床實踐中所思所悟?qū)懭肫叫胁v，以電子版形式存儲，負責更新錄入敘事醫(yī)學案例庫，并將該患者的現(xiàn)行醫(yī)療病歷備份在案例庫中。團隊成員階梯式分工合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢。

1.3 案例庫內(nèi)容

本案例庫涵蓋中醫(yī)婦科學優(yōu)勢病種，體現(xiàn)中醫(yī)調(diào)經(jīng)、安胎、助孕特色，共形成月經(jīng)病、不孕癥、胎動不安、異位妊娠、滑胎5 個病種，尤以生殖科常見的不孕癥平行病歷居多，現(xiàn)已形成20 個案例。

2 中醫(yī)婦科平行病歷案例庫構(gòu)建的路徑

杜治政[2]認為，平行病歷與現(xiàn)行病歷不同的根本點在于它不是以身心二元論和還原論為哲學基礎，而是以身心合一的身體觀和主體間性的哲學為基礎的。將敘事醫(yī)學引入臨床實踐，用非技術性的語言闡述患者的病史、醫(yī)患共同決策、查房、會診，并記錄患者輔助生殖技術期間的感受，從敘事的角度再現(xiàn)患者的發(fā)病、診療過程，最終形成一份有溫度、有感情的平行病歷，將敘事帶教融入全臨床診療路徑。具體實施如下。

2.1 平行病歷記錄要點

中醫(yī)婦科平行病歷的記錄要點，既有女性特殊的生理病理變化，如月經(jīng)量、色、期、質(zhì)的改變，妊娠小腹痛、陰道流血的癥狀，產(chǎn)后乳汁不足的困擾，等等，又包括女性特殊時期的心理狀態(tài)。依托平行病歷的范式，體現(xiàn)中醫(yī)在病因病機、辨證論治、理法方藥中貫徹的診療思路和人文關懷。生殖醫(yī)學的平行病歷還記錄了患者的求子經(jīng)歷，辛酸遭遇，妊娠失敗后如何重拾信心，以及成功妊娠的喜悅等心理活動。輔助生殖技術助孕，醫(yī)生需與患者溝通，讓患者“知情同意”參與到臨床決策中來，發(fā)揮其主觀能動性，將就診過程中醫(yī)患雙方的溝通交流記錄下來，特別是診療中關于生殖的決策，如輔助生殖技術方案的選擇、超促排卵方案的選擇、凍融胚胎移植的利弊、胚胎移植的倫理等。

關注患者的神情神態(tài)和面部表情變化，特別是患者焦慮、悲傷、恐懼的心理狀態(tài)，詳細記錄患者的診治過程中心理感受與回應，婦科就診的較多患者，不愿意暴露自己的隱私，帶有羞恥、自卑、恐懼、失落的負面情緒，提及不適癥狀時，或難以啟齒，或隱瞞病史，或閃爍其詞不予回應，傾聽患者的患病經(jīng)歷、痛苦，不僅有利于快速從患者的闡述中提煉出對臨床診斷有價值的信息，更能感受患者內(nèi)心的絕望與掙扎，設身處地為患者擬定診療方案，以及出院后康復與評估。最終書寫一份具有完整診療線的平行病歷，實現(xiàn)對患者的再次“關注”，反思臨床診療的不足之處，從中闡發(fā)新的體悟。

2.2 平行病歷書寫規(guī)范

由案例庫建設負責人牽頭，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和醫(yī)學生進行討論和起草，在符合醫(yī)學倫理學的不傷害、尊重、有利、公正原則下[3]，制定平行病歷書寫規(guī)范如下：（1）平行病歷題目應簡潔明了，可設副標題，不超過20 字；（2）平行病歷內(nèi)容包括但不限于時間、地點、人物、情景、沖突、轉(zhuǎn)折、細節(jié)、抒情、反思、說理；（3）每篇平行病歷需設置2 個～3 個關鍵詞，包含疾病名稱，為方便案例庫檢索；（4）正文敘事風格不限，講述整個診療過程，包括患者主要病史、治療方案、治療效果，患者情感描寫應細膩，醫(yī)患溝通過程的細節(jié)可著重描寫，可對某一就診場景詳細敘事，盡量減少使用醫(yī)學專業(yè)術語；（5）注意保護患者隱私，真實姓名、身份、職業(yè)等信息，可以做藝術虛化。

2.3 平行病歷管理

平行病歷書寫后，交由指定人員收集整理，定期備份到電子數(shù)據(jù)庫中。建立平行病歷目錄，按照書寫時間排序，疾病名稱進行分類，匯編成冊，可登記查閱。部分平行病歷目錄見表1。

表1 部分平行病歷目錄

2.4 平行病歷評價與反饋

參考杜治政等[6]學者建議，對案例庫中的20 則平行病歷進行評價，分別從患者感受維度、患者認知維度、患者行為維度、患者情緒維度、共同決策維度、醫(yī)患共情維度、患者知情同意維度賦分，滿分為100 分，繪制雷達圖，每一個不規(guī)則的閉環(huán)表示一則平行病歷在不同維度的賦分結(jié)果，現(xiàn)展示其中5 則平行病歷評價，見圖1。

圖1 5 則平行病歷各維度評價

發(fā)放患者結(jié)局報告量表是評價平行病歷效果的有效方法[7]，課題組研制《不孕癥患者結(jié)局報告量表》[8]，量表從患者自評角度，被視為臨床療效評估的基石，該量表包含生理、心理、社會、治療四個維度，從多方面對患者的臨床結(jié)局、臨床療效進行剖析。其中第27 條～第35 條為患者的治療維度評價，分別從患者的依從性、醫(yī)療的滿意度、診療方案的滿意度做答，共調(diào)研311 例不孕癥患者，調(diào)查患者對與醫(yī)生溝通的效果和信任程度，結(jié)果顯示，總量表的信度達0.886，內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度可靠，患者對筆者所在中心提供的診療方案與醫(yī)療服務滿意度較高，沒有評價“不滿意、非常不滿意”者。臨床調(diào)查中，患者的反饋至關重要，最初有些患者害怕暴露個人信息、既往病史等隱私，言辭模糊，對研究者不信任，不敢表達真實的意愿，通過調(diào)查者的啟發(fā)開導，以情共情的溝通方式增加患者的信任，緩解恐懼心理。在臨床調(diào)研時，患者流露出生育的焦急、迫切感也給醫(yī)務工作者帶來緊張和壓力感，作為醫(yī)者，可能過多地專注追求于醫(yī)療技術的精湛與卓越，更多地想要去緩解患者肉體上的痛苦，然而肉體上的痛苦往往帶來的是心理的創(chuàng)傷。敘事醫(yī)學深入臨床實踐和平行病歷案例庫建設以來，醫(yī)生和患者的溝通得以加強，緩解了緊張的醫(yī)患關系，提升了研究生參與臨床工作的積極性，醫(yī)學生學會傾聽患者的訴說，學會開導患者的不良情緒。

案例庫中的平行病歷用于臨床討論或教學后，應予以反饋，及時更新。每月固定時間進行平行病歷匯報和討論，重點關注特殊患者，給予更多的人文關懷和心理疏導，并記錄患者的情感反饋；教學方面，采用國外較成熟的模式，“細讀-反思-回應”帶領低年級醫(yī)學生共同閱讀平行病歷，培養(yǎng)精細閱讀能力，在學習平行病歷中包含的診療方案、臨床指南的同時，關注敘事者的語境、敘事視角、與患者的情感共鳴，由此引發(fā)自我反思，從醫(yī)生的角度進行評價反饋。

3 案例庫的應用與成效

3.1 敘事案例情景再現(xiàn)

在醫(yī)學生中醫(yī)婦科學教學課程中加入敘事案例的分享，例如，學習不孕癥一節(jié)，引入《圓夢路上，我們陪著您》案例，一改“灌輸式”“填鴨式”教學模式；學習胎動與異位妊娠的鑒別診斷時，引入《冬日暖陽》案例。首先由教師以講故事的形式分享給學生，從患者發(fā)病時間、起因到臨床癥狀的整個疾病進展，講敘生命的故事，然后組織學生將臨床案例通過小組情景展示，以團隊分工合作再現(xiàn)臨床病例，學會問診和溝通交流，體會患者之所急、所思、所想，以共情的方式讓學生從案例中學習疾病的診斷和鑒別診斷，學生更愿意傾聽患者的故事，被他的困境所觸動，從而激發(fā)學習的興趣，這種教學方式能培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)德、醫(yī)術，實現(xiàn)醫(yī)學人文教育的言傳身教，促進醫(yī)學生盡快向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換，并將敘事醫(yī)學教學培訓內(nèi)容，形成考核評價體系，記錄教學效果，尋找存在的問題和可進一步改善的教學方式和思路。

3.2 敘事醫(yī)學案例的傳播分享

定期開展平行病歷分享和交流活動，各抒己見，再現(xiàn)患者的診療過程，提升臨床醫(yī)生醫(yī)學敘事能力，以情勝情、帶情看病、用情關懷。在交流中拉近課題組成員之間、師生之間、團隊之間的關系，也給緊張的臨床工作帶來不同的體驗。交流會中多角度傾聽醫(yī)護人員對案例的討論，了解他們對疾病的思考，解決他們的臨床困惑，在新一輪討論、思考后，每個人都能收獲新的體悟，將抽象的敘事醫(yī)學理念貫穿診療活動的始終，逐漸內(nèi)化為醫(yī)療實踐活動，循序漸進，最終實現(xiàn)醫(yī)患滿意的醫(yī)療服務。

案例庫中的平行病歷，已在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的院報設立專欄推送系列報道，在醫(yī)院內(nèi)部起到示范性作用，推動醫(yī)院的人文建設。

4 中醫(yī)婦科平行病歷案例庫構(gòu)建的思考

中醫(yī)婦科具有獨特的學科特色，郭莉萍[9]提出，中醫(yī)也是敘事醫(yī)學在我國在地化發(fā)展的重要工具，本研究中用敘事的語言形成一份份完整診療線的平行病歷，現(xiàn)階段只涵蓋了5 個優(yōu)勢病種，產(chǎn)后病、帶下病尚缺乏平行病歷錄入，月經(jīng)病只有“閉經(jīng)”一則病歷，今后將構(gòu)建更全面的案例庫。平行病歷承載著患者的整體診療信息，能夠增加醫(yī)生對疾病認知的深度，溫化醫(yī)患溝通交流方式，提高患者的依從性，優(yōu)化診療服務，提升醫(yī)療質(zhì)量。但一則則平行病歷并未嵌入現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)，作為臨床教學案例庫被保存起來，平行病歷納入現(xiàn)行的病歷系統(tǒng)中，還需要很長的探索之路。

鄒明明等[10]調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)務工作者對敘事醫(yī)學的認知度和認可度不高，敘事醫(yī)學推廣面臨困境。我國現(xiàn)缺少規(guī)范化平行病歷案例庫供臨床醫(yī)生閱讀、學習，缺少系統(tǒng)的敘事教育培訓，在中國知網(wǎng)搜索到關于敘事醫(yī)學的文獻較少[11]。在“雙軌合一”的背景下，將敘事醫(yī)學融入到醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)計劃中，進行敘事醫(yī)學教學實踐，細讀、反思、寫作是提升醫(yī)學生人文素養(yǎng)的最佳方式。

本研究的實踐與探索也發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學教育深化了初入臨床的醫(yī)學生對疾病的感受，增加他們與患者互動，加強了人文關懷，最終提高其綜合臨床能力，是成為一名合格的臨床醫(yī)生的關鍵一步。平行病歷的書寫和使用，能夠促進患者改善焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量、服藥依從性和就診滿意度，能夠改善醫(yī)療人文環(huán)境，醫(yī)學敘事拉近了醫(yī)生與患者的距離，醫(yī)生和患者不再是對立面，而是合作者，走向敘事醫(yī)學理念下醫(yī)患共建的臨床治

5 結(jié)語

本研究呈現(xiàn)出敘事醫(yī)學與中醫(yī)婦科的特色結(jié)合，一則則有溫度、溫情、深度、共情、反思的平行病歷構(gòu)建成案例庫，應用于臨床教學取得了一定成效，今后將進一步探索平行病歷到平行醫(yī)療，融入現(xiàn)行病歷系統(tǒng)的可行路徑，在日常門診、查房、培訓考核中嘗試多種形式的推廣，進一步推行敘事倫理查房與日常查房接軌，從而實現(xiàn)改善醫(yī)療衛(wèi)生實踐，成就醫(yī)患滿意的醫(yī)療服務的目標。