馮真真，王德強(qiáng)，王群，郭萌，劉夏

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 濱州 256600）

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，以交通事故為主的意外情況逐年增加，因其所致的顱腦損傷已成為年輕人致死致殘的首要原因[1]，因此，關(guān)注顱腦損傷及患者生命安全已成為世界衛(wèi)生組織重要話題之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不是單純的疾病診療，而是逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，因此，患者后期的康復(fù)及生活質(zhì)量逐漸受到重視。目前大部分診療指南還只強(qiáng)調(diào)急危重癥的治療，對于顱腦外傷昏迷患者的促醒治療缺少明確有效的治療方法和指南。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitiive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是康復(fù)治療的一種方法，其是一種無創(chuàng)電生理技術(shù)，通過將磁場轉(zhuǎn)變?yōu)殡妶鰜泶碳ご竽X皮層引起其興奮性改變以達(dá)到治療目的，目前主要用于神經(jīng)康復(fù)[2]。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是另一種康復(fù)治療方法，將患者置于壓力＞1個大氣壓的密封空間內(nèi)吸純氧及高濃度氧以改善代謝及神經(jīng)細(xì)胞功能而達(dá)到治療目的，目前主要用于腦血管疾病的康復(fù)治療[3]。研究發(fā)現(xiàn)，rTMS及HBO均在昏迷患者的促醒中起到一定作用[4-5]，但是對二者的聯(lián)合治療研究較少。本研究通過對顱腦外傷昏迷患者分別采用HBO治療及聯(lián)合治療以探討rTMS聯(lián)合HBO治療對顱腦外傷昏迷患者的促醒療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 8 月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的腦外傷后昏迷患者87例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、HBO組及聯(lián)合治療組，每組29 例。3 組臨床基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 3組臨床基本資料比較Table 1 Comparison of basic clinical data among three groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的腦外傷病史，并經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診；生命體征平穩(wěn)；無其他合并癥；GCS評分為3～8分；無心肺等器官嚴(yán)重?fù)p傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦外傷、腦腫瘤病史；外傷后誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)而意識障礙；體內(nèi)有金屬異物等。

1.3 方法 3 組均給予常規(guī)治療，包括藥物（抗感染、營養(yǎng)支持、脫水降顱壓、改善循環(huán)、腦細(xì)胞保護(hù)等）及康復(fù)訓(xùn)練（針灸、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等），HBO組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用HBO 治療，聯(lián)合治療組在HBO 組治療基礎(chǔ)上加用rTMS治療，治療過程中均未出現(xiàn)癲癇、繼發(fā)性出血、氧中毒、氣壓傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3.1 rTMS 治療 使用英國Magstim 公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀，用“8”字形線圈進(jìn)行刺激治療，按照10-20 國際腦電系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，將線圈放置于左側(cè)前額葉背外側(cè)[6]?；颊呷∨P位，刺激頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動閾值，刺激10 s，停3 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，周末為休息時間，共治療1個月。

1.3.2 HBO治療 采用濰坊華信鍋爐氧艙制造有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用空氣加壓氧艙，治療壓力為0.2 MPa（表壓），治療時間為120 min，升壓時間為20 min，穩(wěn)壓吸氧時間為80 min（吸氧20 min×3 次，中間休息10 min×2次），減壓時間為20 min，每天1次，10 d為1個療程，共治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療1個月后，對3組患者進(jìn)行療效評定，上述操作均由同一治療師進(jìn)行盲法評定。

1.4.1 GCS量表 包括睜眼反應(yīng)（自動睜眼為4分；聽到言語、命令時睜眼為3 分；刺痛時睜眼為2 分；對任何刺激無睜眼為1 分）、運(yùn)動反應(yīng)（能執(zhí)行簡單命令為6分；刺痛時能指出部位為5分；刺痛時肢體能正?；乜s為4 分；刺痛時肢體出現(xiàn)異常屈曲為3分；刺痛時軀體異常伸直為2分；對刺痛無任何運(yùn)動反應(yīng)為1分）及言語反應(yīng)（回答正確為5分；回答錯誤為4分；用詞不當(dāng)?shù)心芾斫夂x為3分；言語難以理解為2分；無任何言語反應(yīng)為1 分）3 個部分，總分15分，15分為正常，≥9分不屬于昏迷，≤8分為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表明昏迷越嚴(yán)重，預(yù)后越差[7]。

1.4.2 CRS-R 量表 包括聽覺（對指令有穩(wěn)定反應(yīng)4分；可重復(fù)執(zhí)行指令為3分；生源定位為2分；對聲音有眨眼反應(yīng)為1 分）、視覺（識別物體分；物體定位、夠向物體為4 分；眼球追蹤性移動為3 分；視覺對象定位＞2 s 為2 分；對威脅有眨眼反應(yīng)為1 分）、運(yùn)動（會使用對象為6 分；自主性運(yùn)動反應(yīng)為5 分；能擺弄物體為4分；對傷害性刺激定位為3分；回撤屈曲為2分；異常姿勢為1分）、言語反應(yīng)（表達(dá)可理解為3分；發(fā)聲/發(fā)聲動作為2分；反射性發(fā)聲運(yùn)動為1分）、交流（功能性為2分；非功能性為1分）及喚醒度（能注意為3分；睜眼為2分；刺激下睜眼為1分）6個方面，總分23分，分?jǐn)?shù)越高表明意識障礙越輕[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“”表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后GCS 及CRS-R 評分比較 治療前，3 組GCS 及CRS-R 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，3組GCS及CRS-R評分均高于治療前，且聯(lián)合治療組及HBO組GCS及CRS-R評分均顯著高于對照組，聯(lián)合治療組高于HBO 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療前后GCS及CRS-R評分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS and CRS-R scores among three groups before and after treatment(,scores)

表2 3組治療前后GCS及CRS-R評分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS and CRS-R scores among three groups before and after treatment(,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與治療后對照組比較，bP＜0.05；與治療后HBO 組，cP＜0.05。GCS，格拉斯哥昏迷量表；CRSR，改良國際昏迷恢復(fù)量表

CRS-R評分6.12±1.46 7.16±1.31a 6.23±1.16 8.12±1.23ab 6.17±1.25 9.58±1.35abc組別對照組HBO組聯(lián)合治療組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后GCS評分5.31±1.12 7.32±1.17a 5.32±1.22 8.23±1.26ab 5.42±1.32 9.25±1.42abc

3 討論

昏迷是顱腦外傷后最嚴(yán)重的的臨床表現(xiàn)，其治療也是臨床工作的一個難題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭造成負(fù)擔(dān)。顱腦外傷后會出現(xiàn)一系列變化，個體水平表現(xiàn)為昏迷、意識障礙、大小便失禁等，器官水平可有腦裂傷、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦水腫等，而細(xì)胞水平可出現(xiàn)缺血、缺氧所致的神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡、傳導(dǎo)性下降等。針對上述表現(xiàn)目前的治療包括藥物（營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、改善循環(huán)等）、手術(shù)（去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔引流術(shù)等）、康復(fù)治療（針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、HBO、超聲波、rTMS等）等，但是尚無單一藥物或治療方法能完全促醒[9]。目前大多數(shù)針對促醒的研究主要是HBO或rTMS其中一種[10-11]，而將二者聯(lián)合治療的研究較少。

HBO 是通過使患者處于高氣壓環(huán)境中吸純氧或高濃度氧以達(dá)到治療的目的。HBO可提高血氧張力、增加血氧含量及增加組織內(nèi)氧的有效擴(kuò)散距離以達(dá)到改善腦缺血、缺氧狀態(tài)。此外，HBO還可使腦血管收縮、腦血流減少，從而改善腦代謝及降低腦水腫，最終加速患者蘇醒。有研究證實[10]，在0.2 MPa下，椎動脈血流量增加，可使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的血供增加以提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，有利于蘇醒。rTMS 主要將脈沖磁場作用于頭皮，在腦組織中誘發(fā)出感應(yīng)電流，經(jīng)神經(jīng)元刺激誘導(dǎo)其去極化后產(chǎn)生誘發(fā)電位[12]。研究表明，低頻rTMS刺激（＜5 Hz）可抑制大腦皮層興奮性，高頻rTMS（≥5 Hz）可興奮意識障礙患者的大腦皮層，加速蘇醒[13]，主要通過長時程增強(qiáng)使血流量增加及突觸功能增強(qiáng)進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)功能[14]。還有研究認(rèn)為，rTMS可通過干擾腦電波誘導(dǎo)上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)激活，引起大腦皮層活動亢進(jìn)而促進(jìn)蘇醒[10]。此外，HBO不僅能修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞，還能為rTMS 促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞合成神經(jīng)遞質(zhì)提供能量，兩者協(xié)同作用于昏迷患者以促進(jìn)蘇醒。沈泉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HBO 聯(lián)合rTMS 可有效改善顱腦損傷昏迷患者腦組織循環(huán)及電活動，促進(jìn)腦功能康復(fù)。Lee等[16]研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療能明顯改善患者的認(rèn)知。韓晶等[17]研究發(fā)現(xiàn)，rTMS刺激腦健側(cè)對腦創(chuàng)傷昏迷患者有一定療效，治療后，患者NCSE量表評分較治療前明顯升高。本研究結(jié)果表明，治療后，HBO 患者的GCS 評分及CRS-R 評分均高于對照組，而rTMS聯(lián)合HBO 治療后上述評分高于單獨(dú)HBO 治療，與國內(nèi)外研究一致，進(jìn)一步證實了HBO聯(lián)合rTMS治療的高效性。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合HBO 治療對顱腦損傷后昏迷患者的促醒療效優(yōu)于單獨(dú)HBO治療，值得臨床推廣。但本研究樣本量少，未來還需多中心大樣本研究。此外，HBO 治療最佳時機(jī)及rTMS 的最佳頻率等仍有待進(jìn)一步研究。