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皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，安徽六安 237000

手術(shù)是治療胃腸道腫瘤的主要治療方法，胃腸道腫瘤類型復(fù)雜，早期無明顯特異性癥狀，不易被察覺，患者一經(jīng)確診，多已進(jìn)入中晚期，手術(shù)治療難度巨大，且術(shù)后易發(fā)生切口感染、腹腔內(nèi)感染、胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙及消化出血等多種并發(fā)癥[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量直接影響胃腸道手術(shù)的成功率[3-4]。因此，探究更科學(xué)、更有效的質(zhì)控護(hù)理方式，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后具有重要意義。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）模型是一種通過對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)性提出整改措施和方法的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)模型，目前已被應(yīng)用于心內(nèi)科、外科等眾多學(xué)科中，效果良好[5-7]。皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院于2019 年4 月將基于FMEA 模型的質(zhì)控護(hù)理應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者的手術(shù)室護(hù)理中并對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行了探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇基于FMEA 模型的質(zhì)控護(hù)理實(shí)施前（2018 年1 月至2019 年3 月）和實(shí)施后（2019 年4 月至2021 年3 月）在皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院行胃腸道手術(shù)患者共185 例為研究對(duì)象，根據(jù)實(shí)施前后護(hù)理方式不同，分為對(duì)照組65 例和研究組120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75 歲，經(jīng)臨床病理檢查，確診為胃腸道惡性腫瘤；②術(shù)前評(píng)估為可切除腫瘤，在全麻下?lián)衿谑中g(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸道手術(shù)史或化療史；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均簽署知情同意書。研究組120 例中男67 例，女53 例；年齡20～75 歲，平均（52.62±5.41）歲；體重指數(shù)16.8～20.5 kg/m2，平均（18.17±2.58）kg/m2；腫瘤類型，胃癌23 例，腸癌97 例；腫瘤分期，Ⅱ期62 例，Ⅲ期58 例。對(duì)照組65 例，男36 例，女29 例，年齡21～74 歲，平均（51.83±6.02）歲，體重指數(shù)16.3～20.9 kg/m2，平均（18.60 ±3.17）kg/m2；腫瘤類型，胃癌12 例，腸癌53 例；腫瘤分期，Ⅱ期34 例，Ⅲ期31 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)手術(shù)室質(zhì)控護(hù)理。具體包括：①術(shù)前結(jié)合患者過敏史、病史及基礎(chǔ)診療資料對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，排除手術(shù)禁忌證，告知麻醉方式、手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，與患者進(jìn)行積極溝通，幫助緩解不良情緒，督促患者做好術(shù)前禁食禁飲。②術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范的無菌操作，保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，做好患者的保溫工作。③術(shù)后對(duì)患者切口進(jìn)行消毒和縫合處理，注意患者切口愈合情況，告知術(shù)后預(yù)防感染相關(guān)知識(shí)，避免切口感染。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于FMEA 模型的手術(shù)室質(zhì)控護(hù)理。具體方案[8-10]：①確定研究的中心主題，胃腸道手術(shù)過程中存在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)因素的存在直接影響手術(shù)成功率，若能夠及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性措施進(jìn)行有效規(guī)避，可提高質(zhì)控護(hù)理效果，保障患者生命安全。②組建一支專業(yè)性、權(quán)威性的FMEA 專家團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員均為熟悉胃腸道手術(shù)操作及護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，接受FMEA系統(tǒng)性培訓(xùn)，熟練掌握風(fēng)險(xiǎn)管理及質(zhì)量控制相關(guān)知識(shí)。③繪制程序流程圖，采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)手術(shù)室護(hù)理流程進(jìn)行分析，找出潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并分析由此可能導(dǎo)致的后果。④計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN），RPN 值=風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生評(píng)頻率（occurrence，O）×風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度（severity，S）×風(fēng)險(xiǎn)探測(cè)度（detection，D），在計(jì)算RPN 時(shí)，需對(duì)O、S、D 進(jìn)行賦值，本研究中O、S、D 分值均為1～10 分，O 分值越高表明風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高，即風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性越大，S 分值越高表明風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的后果越嚴(yán)重，D 分值越高表明識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的可能性越低，即風(fēng)險(xiǎn)的隱藏性越強(qiáng)。⑤制訂整改措施，評(píng)價(jià)實(shí)施效果。根據(jù)RPN 值的大小，確定需整改的失效模式（當(dāng)RPN 值＞125 時(shí)，該項(xiàng)確定為需整改），采取針對(duì)性的改善措施，并評(píng)價(jià)實(shí)施效果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。①相關(guān)手術(shù)指標(biāo)包括，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥包括，切口感染、惡心嘔吐、持續(xù)發(fā)熱及腹痛腹瀉；③護(hù)理滿意度，采用護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表[11]對(duì)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.975，評(píng)價(jià)內(nèi)容具體包含工作態(tài)度、手術(shù)操作質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、工作積極性共4 個(gè)維度20 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，記分1～5 分，得分范圍為20～100 分，非常滿意為90～100 分、滿意為80～89 分、一般為70～79 分、不滿意為20～69 分，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)室護(hù)理中失效模式分析

根據(jù)RPN 值，確定有5 項(xiàng)失效模式需要進(jìn)行整改，基于FMEA 模型提出了相應(yīng)的質(zhì)量護(hù)理整改措施。見表1。

表1 患者手術(shù)室護(hù)理中失效模式分析

2.2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

胃腸道手術(shù)過程中會(huì)遇到各種風(fēng)險(xiǎn)事件，風(fēng)險(xiǎn)事件管理是質(zhì)控管理的重要組成部分[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件是由不規(guī)范的損傷過程或不完善的系統(tǒng)所引起的，當(dāng)采用專業(yè)手段、科學(xué)方法對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行識(shí)別、整改，可明顯降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，提高質(zhì)控管理水平，保障患者安全[14-15]。傳統(tǒng)的質(zhì)控管理通常是醫(yī)療傷害發(fā)生后，再進(jìn)行原因分析，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，此種方式可在一定程度上降低傷害，但預(yù)見性較差[16]。FMEA 模型是一種具有前瞻性、系統(tǒng)性的質(zhì)量管理模型，通過專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行量化分析，識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)，確定需要整改的潛在失效模式，并提出整改措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性，具有較強(qiáng)的預(yù)見性[17-18]。

近年來，F(xiàn)MEA 管理措施在醫(yī)療護(hù)理流程優(yōu)化及風(fēng)險(xiǎn)控制方面得到了較好的應(yīng)用。Anjalee 等[19]采用FMEA 模型對(duì)藥物使用中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，確認(rèn)了配藥過程中潛在的失效模式，制訂整改方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與采用FMEA 措施之前比較，錯(cuò)誤發(fā)生率顯著降低。Pirouzi 等[20]利用基于FMEA 模型的管理措施對(duì)手術(shù)室醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，結(jié)果顯示FMEA 管理措施可準(zhǔn)確把握患者手術(shù)室的重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，降低了多項(xiàng)失效模式的RPN 值和風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。張少?gòu)?qiáng)等[21]將FMEA 管理應(yīng)用于手術(shù)自體輸血管理中，結(jié)果顯示實(shí)施改進(jìn)措施后，患者回收式自體輸血量及儲(chǔ)存式自體輸血量均明顯增高，降低了患者輸血風(fēng)險(xiǎn)及異體輸血量，輸血安全性大大提高。本研究中，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)，將基于FMEA模型的質(zhì)控護(hù)理應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理中，結(jié)果顯示，根據(jù)RPN 值，確定了靜脈血栓預(yù)防、術(shù)中保溫消毒、鼻腸減壓管拔除、麻醉藥品方式選擇、術(shù)后飲食護(hù)理共5 項(xiàng)失效模式需要進(jìn)行整改，基于FMEA 模型提出了針對(duì)性的質(zhì)控護(hù)理整改措施[22-23]。

本研究結(jié)果還顯示，采用基于FMEA 模型的質(zhì)控護(hù)理后，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，切口感染、惡心嘔吐、持續(xù)發(fā)熱及腹痛腹瀉等并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低，且患者對(duì)護(hù)理的滿意度也明顯提高。利用FMEA 能夠前瞻性地對(duì)胃腸道手術(shù)護(hù)理過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)失效模式和可能導(dǎo)致的不良后果進(jìn)行有效識(shí)別，找出需解決的問題，制訂整改方案，循環(huán)改善，不斷提高質(zhì)控護(hù)理水平[24-25]。

綜上所述，基于FMEA 模型的質(zhì)控護(hù)理規(guī)范了胃腸道手術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理的工作制度和流程，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，提高了患者滿意度，值得臨床推廣。