韓麗娟 李 政 黃 嶸 徐 運 陳燕婷▲

1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經內科，江蘇南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇南京 210008

可逆性后部白質腦病綜合征由Hinchey 等[1]在1996 年首次提出，是一組急性起病，有典型神經系統(tǒng)癥狀和影像學特征的綜合征。高血壓、血壓波動、腎功能不全、子癇/子癇前期、免疫抑制劑或細胞毒性藥物的使用及自身免疫系統(tǒng)疾病等均是本病的誘因。常見的臨床表現(xiàn)有意識障礙、癲癇、頭痛、視覺障礙、惡心、嘔吐及局灶性神經功能缺損等[2]。影像學特征為雙側皮層/皮層下的血管源性水腫，以頂-枕葉最為常見[3]。本病總體預后良好，但也有致殘、致死的可能[4]。本研究旨在通過回顧性分析和總結17 例可逆性后部白質腦病綜合征患者的臨床和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特點，提高臨床醫(yī)師對本病的認識，從而及時診治，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年5 月至2020 年6 月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院經臨床隨訪證實的17 例可逆性后部白質腦病綜合征患者的資料。對17 例患者的臨床表現(xiàn)及影像學特征進行分析。

1.2 儀器與方法

采用Philips 公司3.0T MR 掃描儀，行頭顱MR檢查，檢查序列包括：T1WI、T2WI、T2 液體反轉（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR），彌散加權（diffusion-weighted imaging，DWI）和表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。

1.3 圖像分析

由兩位資深神經內科醫(yī)師分別對患者的影像學圖像進行獨立分析。如兩者意見不一致，則討論后取得一致意見。

2 結果

2.1 臨床特點

本研究共納入17 例患者，均為女性，平均年齡（31.06±12.84）歲。臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作最常見，其次為意識障礙、頭痛及視物模糊。大約1/3 的患者癲癇發(fā)作超過2 次，癲癇持續(xù)狀態(tài)少見。絕大多數(shù)患者發(fā)病時血壓升高，平均血壓178/116 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。收縮壓和舒張壓峰值分別為220 mmHg 和150 mmHg。

危險因素方面，妊娠相關最常見，共有13 例（76.4%），其中子癇/子癇前期10 例，產褥期1 例，合并再生障礙性貧血后輸血1 例，產后出血休克大量輸血合并腎功能不全1 例。產前子癇/重度子癇前期發(fā)生在孕26～39 周，產后子癇/重度子癇前期常發(fā)生在產后24 h內（80%，4/5）。其他危險因素包括酪氨酸激酶抑制劑（安羅替尼、阿西替尼）的使用、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病綜合征。見表1。

表1 17 例可逆性后部白質腦病綜合征患者的臨床特點

2.2 MRI 表現(xiàn)

17 例患者腦部病變共112 個，其中絕大部分累及雙側頂枕葉，頂葉34 個（30.36%）、枕葉29 個（25.89%）、額葉24 個（21.43%）、顳葉13 個（11.61%）、基底節(jié)7 個（6.25%）、小腦3 個（2.68%）、腦干2 個（1.79%）。病灶信號提示血管源性水腫，T1WI 等或低信號，T2WI、FLAIR 及ADC 均為高信號，DWI 以等或低信號為主，部分患者有散在點狀高信號。6 例行MRI 增強檢查，僅1 例有強化。8 例患者復查影像，最早在發(fā)病1 周后，大部分病灶可明顯吸收。發(fā)病24 h 內MRI 表現(xiàn)和發(fā)病后5 d 復查MRI 見圖1。

2.3 其他檢查

4 例患者行腰椎穿刺術，腦脊液壓力正常1 例，增高2 例，未測1 例。3 例行腦脊液細胞學及生化檢查。細胞學、糖和氯化物基本正常，蛋白均增高，范圍在603.0～2618.5 mg/L。其中腦脊液蛋白2618.5 mg/L 的患者，在產后8 d 發(fā)病，1 周后腦脊液蛋白降至451.3 mg/L。行眼底檢查患者共4 例，僅1 例有眼底異常，表現(xiàn)為視網膜灰白色隆起，黃斑水腫，為雙眼視網膜脫離。

2.4 治療與預后

可逆性后部白質腦病綜合征治療以去除危險因素及對癥處理為主，包括降血壓、止癇、降顱壓及呼吸支持等。解痙和終止妊娠是子癇/子癇前期可逆性后部白質腦病綜合征患者的主要治療手段。

患者多數(shù)預后良好。8 例患者的癥狀在3 d 內明顯好轉，6 例患者的癥狀在1 周內明顯好轉。其余患者的癥狀在2 周后也明顯緩解。共隨訪14 例，隨訪時間為發(fā)病后3～39 個月，無再發(fā)可逆性后部白質腦病綜合征，無癲癇發(fā)作。影像學病灶基本吸收。

3 討論

可逆性后部白質腦病綜合征見于各年齡段，以中青年為主，女性多發(fā)。本研究納入患者均為女性，臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、意識障礙、頭痛和視物模糊為主。眼底檢查多數(shù)正常，所測腦脊液蛋白均增高，與文獻報道基本一致[4-5]。

3.1 可逆性后部白質腦病綜合征發(fā)病危險因素及發(fā)病機制

可逆性后部白質腦病綜合征發(fā)病的危險因素繁多，發(fā)病機制復雜，目前尚未明確[6-10]。目前認為，內皮損傷及血腦屏障破壞是可逆性后部白質腦病綜合征發(fā)病的核心環(huán)節(jié)[2]?？赡艿陌l(fā)病機制包括：①腦血管自動調節(jié)功能受損[2]；②內皮細胞激活釋放血管活性物質，增加血管通透性[11]；③內皮細胞直接受損[2]。此外，低灌注可能參與可逆性后部白質腦病綜合征發(fā)病[2,12]。

本組患者的誘因中，子癇/子癇前期占比最高。子癇/子癇前期患者血容量增加，血壓升高及血管調節(jié)功能受損，均可誘發(fā)可逆性后部白質腦病綜合征[13-14]。文獻報道，62.5%～98.0%的子癇患者及10.5%～19.2%的子癇前期患者合并可逆性后部白質腦病綜合征[15]。其中，初產婦、血小板減少、蛋白尿及高血壓與可逆性后部白質腦病綜合征相關。產后可逆性后部白質腦病綜合征也很常見，大部分見于產后子癇，多見于產后48 h[14-16]。子癇/子癇前期所致可逆性后部白質腦病綜合征的影像學表現(xiàn)較輕，細胞毒性水腫、出血及強化等惡性表現(xiàn)少，病灶通?？赏耆?，遺留病灶少[13-14]。

酪氨酸激酶抑制劑會直接損傷內皮細胞，誘發(fā)高血壓及可逆性后部白質腦病綜合征[7，17]。本研究2 例酪氨酸激酶抑制劑使用患者，均在服藥2 周左右發(fā)生可逆性后部白質腦病綜合征，發(fā)病時血壓顯著增高。予降壓及停藥處理，隨訪未再出現(xiàn)意識障礙、癲癇等。

在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者狼瘡活動時，內皮細胞功能障礙會誘發(fā)可逆性后部白質腦病綜合征[18]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并可逆性后部白質腦病綜合征并不常見，發(fā)生率＜1%[19]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并可逆性后部白質腦病綜合征時，是否需要停用免疫抑制劑或激素仍有爭論。雖然免疫抑制劑或激素有可能誘發(fā)可逆性后部白質腦病綜合征[20]，但繼續(xù)治療可以控制狼瘡活動，減少液體潴留及降低血壓[20]。

在少數(shù)情況下，輸血也能誘發(fā)可逆性后部白質腦病綜合征。多見于慢性貧血患者，因快速糾正貧血可導致血管源性水腫[21]。本研究中，1 例慢性再生障礙性貧血患者，在3 d 內快速糾正貧血（血紅蛋白由51 g/L升至90 g/L，血小板由9×109/L 升至13×109/L）后，突發(fā)抽搐伴意識喪失，予抗癲癇對癥治療有效。

3.2 可逆性后部白質腦病綜合征影像學特征

影像學特征是可逆性后部白質腦病綜合征診斷的核心條件之一。MRI 能清晰地顯示血管源性水腫，特別是T2 及FLAIR 序列。DWI 聯(lián)合ADC 序列可區(qū)分細胞毒性水腫與血管源性水腫。可逆性后部白質腦病綜合征典型影像學表現(xiàn)為雙側頂枕葉皮層下、對稱性的血管源性水腫。依據(jù)受累部位，可分為頂枕型、半球分水嶺型、額上回型[22]。此外，“非典型”影像學表現(xiàn)也可見于可逆性后部白質腦病綜合征患者。例如，腦干、基底節(jié)區(qū)、內囊后肢、小腦、腦室周圍及深部白質等也可受累[3]。其他不典型表現(xiàn)還包括單側病變、彌散受限、出血、微出血或強化病灶等[23]。本研究17 例患者幾乎均有雙側頂枕葉受累，“非典型”部位包括基底節(jié)、小腦及腦干。病灶信號為血管源性水腫，部分患者在血管源性水腫背景中表現(xiàn)為散在點狀彌散受限高信號，結合ADC 均為高信號，考慮T2 穿透效應。此外，強化病灶少見。

3.3 可逆性后部白質腦病綜合征治療

可逆性后部白質腦病綜合征治療以對癥支持治療為主，需平穩(wěn)降壓，最初數(shù)小時，血壓降低不能超過20%～25%，平均動脈壓建議控制在105～125 mmHg[4]。癲癇發(fā)作常在24～48 h 內發(fā)生，如危險因素持續(xù)存在，癲癇可復發(fā)[4]。長期癲癇發(fā)作少見，常與非典型部位病變及海馬硬化相關[24]。目前，可逆性后部白質腦病綜合征患者抗癲癇治療尚無統(tǒng)一標準。大部分可逆性后部白質腦病綜合征患者，無需長期抗癲癇治療。當癥狀緩解，危險因素得到控制后，可及時減藥及停藥，療程為2～7 個月[4]。地西泮、德巴金、左乙拉西坦等可有效控制癲癇發(fā)作。對子癇/子癇前期患者，首選硫酸鎂解痙，并需盡快終止妊娠。

3.4 可逆性后部白質腦病綜合征預后

可逆性后部白質腦病綜合征總體預后良好，通常在數(shù)小時至數(shù)天內緩解[2]。但也有病變嚴重者，預后不佳。研究顯示可逆性后部白質腦病綜合征患者的死亡率和致殘率可分別高達19%和44%[4]，有4%的患者可能復發(fā)，與危險因素控制不佳、嚴重腦病及并發(fā)癥等相關[4]。

目前，大部分研究以單中心、回顧性病例分析為主，有關可逆性后部白質腦病綜合征發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特點及治療仍存在諸多爭議[25]。多中心、前瞻性研究及腦灌注影像學研究是未來研究重點。