王映林 劉建忠 肖明中 倪 維 陳 瑤 余曉麗 贠 凡 柯靖雯

1.湖北省中醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北武漢 430061；2.武漢市傳染病醫(yī)院，湖北武漢 430022；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430065

艾滋?。╝cquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）是感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一種重大傳染病，后期會引起各種機會性感染及并發(fā)腫瘤，嚴重威脅著人類健康。目前治療AIDS 的最主要方法是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti-retroviral therapy，HAART），多數(shù)患者可以獲得免疫重建（HIV 抑制，CD4+T 淋巴細胞升高，體質(zhì)改善），但有15%～20%的患者使用HAART 后免疫功能重建不全，表現(xiàn)為CD4+T 淋巴細胞數(shù)量持續(xù)低下。本研究采用健脾補腎法治療免疫功能重建不全脾腎虧虛型AIDS 患者，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年12 月武漢市傳染病醫(yī)院經(jīng)HAART 的1 年以上免疫功能重建不全，辨證屬脾腎虧虛型AIDS 患者32 例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組16 例。治療組中男14 例，女2 例；年齡18～65 歲，平均（50.3±7.9）歲。對照組中男15 例，女1 例；年齡18～65 歲，平均（49.6±7.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

AIDS 診斷標準[1]：參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》（WS293-2019）、《中國艾滋病診療指南（2018 版）》。有流行病學(xué)史且經(jīng)Western blot 試驗證實抗HIV 陽性，或僅實驗室檢查抗HIV 陽性。免疫重建不全標準[2]：接受HAART 超過1 年但不滿2 年的患者CD4+T淋巴計數(shù)＜200 個/μl，或接受HAART 超過2 年的患者CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜350 個/μl 或較基線增長＜20%。中醫(yī)證候診斷標準：中醫(yī)辨證參照2013 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的 《艾滋病中醫(yī)診療指南》[3]中制訂的標準，脾腎虧虛證：主癥為神疲乏力、面色淡白或萎黃、脘腹痞脹，兼癥為納呆、便溏、五更瀉、四肢不溫、腰膝酸軟、淡漠呆滯，舌淡苔白，脈沉細或弱。

1.3 納入與排除標準

納入標準[4]：①經(jīng)Western blot 試驗證實HIV抗體陽性；②經(jīng)HAART 時長1 年以上，③CD4+T 淋巴細胞計數(shù)較基線增長＜20%或CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/μl；④HIV RNA ＜50 copy/ml 滿1 年；⑤年齡≥18 歲，男女不限；⑥中醫(yī)辯證屬脾腎虧虛型；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①入組前存在嚴重的機會性感染（肺孢子菌肺炎、腦膜炎、食道念珠菌感染、結(jié)核病、淋巴瘤等）；②入組前1 個月內(nèi)正在參加其他藥物臨床試驗；③入組前1 個月內(nèi)接受免疫抑制劑治療；④血常規(guī)：白細胞（white blood cell，WBC）＜2×109/L，中性粒細胞＜1.0×109/L，血紅蛋白＜90 g/L，血小板＜75×109/L，肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）]、腎功能[血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）]≥2 倍參考值上限；⑤有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。虎奕焉锛安溉槠趮D女；⑦存在精神病及智力障礙。

1.4 治療方法

兩組均給予HAART，齊多夫定（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：120447)或替諾福韋[Aspen Port Elizabeth（Pty）Ltd，生產(chǎn)批號：A829718]＋拉米夫定（上海迪賽生物醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：AE15048）＋依非韋侖（浙江華海藥業(yè)，生產(chǎn)批號：825A14025）或奈韋拉平（浙江華海藥業(yè)，生產(chǎn)批號：130916）。服用方法為齊多夫定，300 mg，2 次/d；替諾福韋，300 mg，1 次/d；拉米夫定，300 mg，1 次/d；依非韋侖，600 mg，空腹睡前服用；奈韋拉平，200 mg，前14 d，1 次/d，后2 次/d。治療組加用健脾補腎免煎顆粒（黃芪30 g、人參15 g、紅景天10 g、炒白術(shù)15 g、山藥15 g、淫羊藿15 g、肉蓯蓉15 g、艾葉10 g、靈芝15 g、枸杞子15 g、刺五加15 g、炙甘草6 g），1 劑/d，分2 次口服，河南中醫(yī)學(xué)院一附院制劑室提供，批號：20161203），對照組加用健脾補腎免煎顆粒模擬劑（1/20 原藥加調(diào)色調(diào)味的輔料，河南中醫(yī)學(xué)院一附院制劑室提供，批號：20161208），1 劑/d，分2 次口服。療程：兩組均為48 周。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 臨床癥狀體征變化情況 分別于治療前、治療48 周末觀察、記錄患者中醫(yī)癥狀體征及卡洛夫斯基積分，參照《11 省中醫(yī)藥治療艾滋病項目臨床技術(shù)培訓(xùn)資料》[5]之療效評價標準擬定。中醫(yī)癥狀體征積分：主癥分無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分，次癥分無、輕、中、重分別記0、1、2、3 分，重要體征分無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分。按照卡洛夫斯基積分表評分[5]：評分范圍0～100 分（100 分為正常；90 分為正?；顒?，有輕微癥狀；80 分為感覺活動費勁，有一些癥狀；70分為能自我照顧，但不能正?；顒?；60 分為其大多數(shù)要求需要有別人相當(dāng)?shù)膸椭?0 分為需要相當(dāng)?shù)膸椭皖l繁的照料；40 分為殘廢，需要特別照料和幫助；30 分為嚴重殘廢，住院，但無立即死亡危險；20 分為病危重，要積極的支持性治療；10 分為垂死、致死的過程迅速發(fā)展；0 分為死亡）。

1.5.2 肝腎功能 分別于治療前、治療48 周末采集患者空腹靜脈血，血樣采集后持續(xù)輕柔顛倒混勻，在室溫（23±1）℃使用水平離心機（離心半徑13.5 cm）對全血在3000 r/min 離心10 min，離心后經(jīng)全自動生化分析儀（型號：邁瑞CS-T300）檢測ALT、AST、BUN、Scr。

1.5.3 免疫功能 分別于治療前、治療48 周末經(jīng)流式細胞術(shù)（儀器：BD FACSCantoⅡ，試劑：美國BD，批號9171742/9070947）檢測患者外周血CD4+CD45RA+T細胞、CD4+CD45RO+T 細胞比例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ALT、AST、BUN、Scr 比較

兩組治療前后ALT、AST、BUN、Scr 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組治療后ALT、AST、BUN、Scr 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后ALT、AST、BUN、Scr 比較（）

表1 兩組治療前后ALT、AST、BUN、Scr 比較（）

注 ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；BUN：血尿素氮；Scr：血清肌酐

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征及卡洛夫斯基積分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥狀體征和卡洛夫斯基積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組中醫(yī)癥狀體征積分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后治療組卡洛夫斯基積分較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征及卡洛夫斯基積分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征及卡洛夫斯基積分比較（分，）

2.3 治療前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T 細胞比例及比值比較

治療前，兩組CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞比例及比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后治療組CD4+CD45RA+T 細胞比例、CD4+CD45RA+T 細胞/CD4+CD45RO+T 細胞比值較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后治療組CD4+CD45RO+T 細胞比例較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T 細胞比例及比值比較[M（P25，P75）]

3 討論

目前，艾滋病聯(lián)合署推行的治療方案是HAART方法，能夠降低AIDS 患者的病毒載量，促進免疫功能重建[6]，但是部分患者的免疫重建不全，成為西醫(yī)治療的難點[7]，且HAART 藥物的毒副作用、HIV 耐藥、不能根治及其終身服藥，加之AIDS 病程長的特點，使得治療更加棘手。中、西醫(yī)結(jié)合治療AIDS 逐漸成為發(fā)展的趨勢，中醫(yī)藥治療AIDS 具有顯著療效，得到了業(yè)內(nèi)的公認。目前，已有的中藥如：益艾康膠囊、中藥免疫1 號、中藥免疫2 號、扶正排毒片等，對AIDS免疫功能的調(diào)節(jié)作用進行了很多的研究，結(jié)果顯示均具有穩(wěn)定或提高機體免疫功能的作用[8]。

AIDS 屬中醫(yī)“虛勞”“疫病”“伏氣溫病”等范疇[9]，正氣虛弱為本，毒邪內(nèi)侵為標。由于腎為先天之本，脾為后天之本，脾與腎是先天與后天相互資生的關(guān)系，病理上相互影響。因此，AIDS 后期往往會出現(xiàn)脾腎虛損的證候，治療應(yīng)健脾補腎、扶正固本[10]。健脾補腎免煎顆粒方用黃芪健脾補中、益衛(wèi)固表；淫羊藿、肉蓯蓉、艾葉溫補腎陽；人參、山藥、炒白術(shù)補氣健脾，與黃芪相合，以增強其補益中氣之功；刺五加健脾補腎，合靈芝益氣安神；紅景天補氣活血；枸杞子補腎益精；甘草補脾益氣、解毒清熱、調(diào)和諸藥。方內(nèi)諸藥共湊健脾補腎、益氣培元之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能促進免疫球蛋白的形成，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，誘生干擾素，調(diào)節(jié)免疫功能從而增強抗病能力[11]；甘草中的甘草酸和甘草多糖可以提高小鼠抗體細胞生成能力、脾淋巴細胞增殖能力、巨噬細胞吞噬功能，提高免疫功能[12]。紅景天是被公認的免疫增強劑[13]；淫羊藿苷能提高腹腔巨噬細胞的吞噬功能，促進脾淋巴細胞增殖，增強免疫[14]；肉蓯蓉多糖使免疫細胞增殖、促進胸腺成熟細胞向外周釋放[15]；艾葉具有免疫調(diào)節(jié)的活性取決其揮發(fā)油、黃酮類、多糖等成分[16]；人參皂苷具有顯著的抗HIV-1 病毒活性的作用[17]；山藥與枸杞子均為國家藥典公布的具有免疫增強作用的藥食兩用藥材[18]；白術(shù)促進人體外周血淋巴細胞增殖[19]；刺五加被稱作為“適應(yīng)原”樣藥物，其有效成分刺五加多糖具有增強體液免疫功能的作用[20]；靈芝是珍貴的食藥兩用菌，營養(yǎng)價值高，其多糖類成分在機體先天性免疫和獲得性免疫的過程中對重要的免疫器官、免疫細胞和免疫因子具有調(diào)節(jié)作用[21]。健脾補腎免煎顆粒全方中所含中藥的提取物大多含有多糖類、皂苷類等活性成分，能達到免疫調(diào)節(jié)作用。從臨床數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，治療后兩組肝腎功能與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），表現(xiàn)出良好安全性。治療后兩組中醫(yī)癥狀體征積分較治療前降低，且治療組低于對照組（P ＜0.05）；治療后治療組卡洛夫斯基積分較治療前升高，且治療組高于對照組（P ＜0.05），提示健脾補腎法無明顯肝腎毒副作用，能有效改善臨床癥狀體征，提高健脾補腎免煎顆粒臨床療效，在一定程度上說明中醫(yī)藥有協(xié)同優(yōu)勢。

CD4+CD45RA+和CD4+CD45RO+是CD45 的兩個重要亞型，對重建胸腺再生功能、重建AIDS 免疫系統(tǒng)關(guān)系密切[22]，可反映機體細胞免疫功能的變化情況[23]。許多研究顯示，CD4+T 淋巴細胞再生不良，與CD45RA+T比例較低有關(guān)[24-25]。T 淋巴細胞檢測對于AIDS 疾病進展、治療具有指導(dǎo)意義[26-28]。在本研究中治療48 周末，治療組卡洛夫斯基積分較治療前升高，且治療組高于對照組（P ＜0.05）；治療后治療組CD4+CD45RA+T 細胞比例、CD4+CD45RA+T細胞/CD4+CD45RO+T 細胞比值較治療前升高，且治療組高于對照組（P ＜0.05）；治療后治療組CD4+CD45RO+T 細胞比例較治療前降低，且治療組低于對照組（P ＜0.05），提示健脾補腎法能有效改善免疫，促進免疫重建。

但是，在現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)條件下，中藥復(fù)方的有效成分和作用靶點仍有待證實。同時，中醫(yī)藥治療AIDS 的內(nèi)在作用機制有待明確，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“陰平陽秘”“正氣內(nèi)存，邪不可干”“整體觀念”等理論與西醫(yī)免疫調(diào)節(jié)的特點相吻合，為研究中醫(yī)藥調(diào)節(jié)機體免疫功能奠定理論基礎(chǔ)。因此，深入藥理學(xué)研究及探討中醫(yī)藥調(diào)節(jié)HIV/AIDS 免疫功能的作用機制對更好發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢具有十分重大的意義，也是今后研究的重要方向。健脾補腎法聯(lián)合HARRT 治療免疫功能重建不全脾腎虧虛型AIDS 患者具有良好的安全性，提高了患者的生活質(zhì)量，改善了機體的免疫功能，且可控性較高，在臨床應(yīng)用中值得推廣。