魏明芳 申 明 任宏飛 張銘光

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都 610041

肝細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的90%以上，目前臨床尚無治療肝細(xì)胞癌的特效方法，移植是治療肝癌的最可靠方法，但受腫瘤負(fù)擔(dān)及患者肝功能影響，多數(shù)肝細(xì)胞癌患者不能接受移植治療，僅可接受手術(shù)、放療、化療等方案[1]。而因肝細(xì)胞癌預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)多方面治療后，患者仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，病死率高，患者易產(chǎn)生嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，部分患者還可發(fā)生心理應(yīng)激障礙，對(duì)康復(fù)有不利影響[2]。大量研究指出，反芻性沉思在癌癥患者心理應(yīng)激中發(fā)揮重要作用，臨床可通過促進(jìn)患者產(chǎn)生積極反芻性沉思，改善患者心理狀態(tài)[3-4]。但目前有關(guān)反芻性沉思影響因素的研究報(bào)道較少，不利于針對(duì)性措施的制訂?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察肝細(xì)胞癌患者反芻性沉思的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2020 年12 月四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的153 例肝細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，其中男98 例，女55 例；年齡47～78 歲，平均（62.81±9.78）歲；文化程度：小學(xué)及以下49 例，初中及高中87 例，大學(xué)及以上17 例；有配偶123 例；巴塞羅那臨床肝癌分期（A～D 期，分期越高病情越嚴(yán)重）[5]：A 期31 例，B 期61 例，C 期26 例，D 期35 例；病灶最大直徑（通過CT 檢查評(píng)估）1～5 cm，平均（3.45±0.66）cm。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)穿刺活檢確診；②肝癌體積占肝臟總體積＜70%；③理解能力正常，意識(shí)清晰，可配合完成量表評(píng)估；④有至少1 名照顧者；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他部位原發(fā)腫瘤；②患有精神疾??；③殘疾；④有全身系統(tǒng)性疾病；⑤患有腦器質(zhì)性病變。

1.3 研究方法

1.3.1 收集資料 于患者入院時(shí)，記錄性別、年齡、文化程度、配偶狀況、照顧者人數(shù)、接受治療時(shí)間、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、巴塞羅那臨床肝癌分期、病灶最大直徑、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)分（總分為0～10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重）、社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）[8]評(píng)分（總分為0～40 分，分值越高社會(huì)支持越充足）。

1.3.2 反芻性沉思評(píng)估 于患者入院時(shí)，采用簡(jiǎn)體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷[9]評(píng)估患者反芻性沉思情況，包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2 個(gè)維度（各為0～30 分），總分為0～60 分，其中0～20 分為反芻性沉思低等水平，21～40 分為反芻性沉思中等水平，41～60 分為反芻性沉思高等水平。由經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員指導(dǎo)患者填寫，當(dāng)場(chǎng)回收。根據(jù)反芻性沉思兩個(gè)維度的評(píng)分將其分為侵入性反芻性沉思組（侵入性反芻性沉思評(píng)分≥目的性反芻性沉思評(píng)分，108 例）和目的性反芻性沉思組（侵入性反芻性沉思評(píng)分＜目的性反芻性沉思評(píng)分，45 例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 反芻性沉思情況

153 例肝細(xì)胞癌患者的問卷回收率為100.00%，其反芻性沉思評(píng)分為（31.84±8.72）分，處于中等水平。

2.2 兩組基線資料比較

侵入性反芻性沉思組女性、小學(xué)及以下文化程度、家庭月收入＜3000 元者占比及VAS 評(píng)分高于目的性反芻性沉思組，巴塞羅那臨床肝癌分期為A 期者占比低于目的性反芻性沉思組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 肝細(xì)胞癌患者反芻性沉思發(fā)生的影響因素

將兩組基線資料比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料作為自變量，賦值情況見表2。將肝細(xì)胞癌患者是否發(fā)生侵入性反芻性沉思作為因變量（1=侵入性反芻性沉思，0=目的性反芻性沉思），多因素分析結(jié)果顯示，女性、家庭月收入低、巴塞羅那臨床肝癌分期高、VAS 評(píng)分高是肝細(xì)胞癌患者發(fā)生侵入性反芻性沉思的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）；文化程度高是其保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 肝細(xì)胞癌患者侵入性反芻性沉思發(fā)生的影響因素分析

3 討論

侵入性反芻性沉思是不適應(yīng)性的思維方式，患者對(duì)自身病情有非意識(shí)控制的消極聯(lián)想，使其產(chǎn)生持續(xù)不可控的消極情緒體驗(yàn)，影響病情康復(fù)[10]。目的性反芻性沉思可使患者對(duì)自身病情進(jìn)行積極主動(dòng)的思考，并實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)，以正確面對(duì)病情，適應(yīng)病情變化[11]。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出，癌癥是重大創(chuàng)傷性事件，患者反芻性沉思情況與癌癥預(yù)后密切相關(guān)，已引起臨床重視[12-13]。本研究結(jié)果顯示，153 例肝細(xì)胞癌患者中有108 例患者侵入性反芻性沉思評(píng)分高于目的性反芻性沉思評(píng)分，提示肝細(xì)胞癌患者有消極反芻性沉思，可影響患者心理健康，并可誘發(fā)心理及生理應(yīng)激障礙，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，影響治療獲益，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[14]。多因素分析結(jié)果顯示，患者發(fā)生侵入性反芻性沉思受多項(xiàng)因素影響。

對(duì)各項(xiàng)因素進(jìn)行分析：女性患者具有獨(dú)特的心理特征，對(duì)創(chuàng)傷性事件的承受能力偏低，對(duì)疾病進(jìn)展有較重恐懼情緒，且女性患者較男性患者更為感性，癌癥發(fā)病后更易產(chǎn)生悲傷、絕望情緒[15]。女性患者承擔(dān)著重要的家庭角色，因住院不能教養(yǎng)子女，可增加患者心理負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生自暴自棄心理，更易發(fā)生消極認(rèn)知轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生侵入性反芻性思維[16]。家庭月收入低的患者，難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)家庭能否支撐自己完成治療存在懷疑心理，對(duì)病情進(jìn)展及臨床治療均持消極態(tài)度，可引發(fā)認(rèn)知負(fù)面加工，造成侵入性反芻性沉思[17-18]。巴塞羅那臨床肝癌分期越高的患者臨床治愈率越低，且因腫瘤存在廣泛轉(zhuǎn)移，患者對(duì)病情康復(fù)不抱有希望[19]。此外，因存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者行手術(shù)治療的獲益不理想，需行化療、放療等治療，可加重患者痛苦，使患者無法積極調(diào)節(jié)自身認(rèn)知，易出現(xiàn)侵入性反芻性沉思[20]。腫瘤生長(zhǎng)及臨床治療均可引起不同程度疼痛，VAS 評(píng)分高的患者疼痛感受更為明顯，而因腫瘤所需治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者疼痛感受可呈反復(fù)發(fā)作，且有逐漸加重，可造成患者沉溺于疼痛主觀感受，產(chǎn)生嚴(yán)重痛苦，難以擺脫消極聯(lián)想，易產(chǎn)生侵入性反芻性思維[21-22]。有研究指出，文化程度可以正向預(yù)測(cè)目的性反芻沉思水平[23]。文化程度越高的患者，對(duì)疾病的認(rèn)知越全面，可較為理性地對(duì)待疾病的治療及預(yù)后，并可進(jìn)行自我思考，自覺管理自身消極思想，進(jìn)而利于目的性反芻性沉思的形成[24-25]。

針對(duì)上述因素，臨床應(yīng)給予患者更多的關(guān)心和安慰，幫助患者自我調(diào)節(jié)；告知患者家屬各項(xiàng)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的途徑；并在治療期間注重降低患者疼痛、不適感受；對(duì)患者及家屬實(shí)施疾病相關(guān)宣教，促使患者進(jìn)行目的性反芻性沉思。因本研究未能觀察肝細(xì)胞癌患者合并慢性病、化療方案、化療毒副作用與患者反芻性沉思的關(guān)系，結(jié)論尚有局限，未來還應(yīng)增加納入患者上述資料，進(jìn)一步分析侵入性反芻性沉思的風(fēng)險(xiǎn)因子，完善相關(guān)措施。

綜上所述，肝細(xì)胞癌患者易出現(xiàn)侵入性反芻性沉思，與性別、家庭月收入、巴塞羅那臨床肝癌分期、VAS評(píng)分密切相關(guān)，臨床可根據(jù)各項(xiàng)因素制訂針對(duì)性措施，避免患者形成侵入性反芻性沉思。