胡 勇 吳國(guó)輝 章 銳

安徽省黃山市人民醫(yī)院甲乳疝外科，安徽黃山 245000

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近些年發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，人群表現(xiàn)為年輕化、女性化[1]。目前早期甲狀腺癌治療首選方式為手術(shù)治療，但因瘤體大小、腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)、是否合并甲狀腺炎、是否再次手術(shù)、手術(shù)操作等因素的影響，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，進(jìn)而造成聲音嘶啞、嗆咳、音調(diào)改變等，嚴(yán)重情況會(huì)造成窒息，危及患者生命安全[2-5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中，有效降低喉返神經(jīng)損傷率，但仍不能完全避免其發(fā)生，原因可能與術(shù)中未能完全探查并保護(hù)喉返神經(jīng)有關(guān)[6-7]。術(shù)中探查喉返神經(jīng)的方法一般有3 種：上方入路，此處是喉返神經(jīng)入喉處，位置相對(duì)固定，但此處血管眾多，解剖過(guò)程中容易造成出血，影響手術(shù)操作，增加探查時(shí)間及喉返神經(jīng)損傷率[8]；中間入路，此處缺點(diǎn)是容易損傷喉返神經(jīng)分支及影響甲狀旁腺血供；下方入路，此平面容易尋找到喉返神經(jīng)，且喉返神經(jīng)分支極少見(jiàn)，不宜損傷分支及甲狀旁腺。有學(xué)者經(jīng)研究稱，采用下方入路進(jìn)行手術(shù)操作更有利于探查、保護(hù)喉返神經(jīng)，有效減少喉返神經(jīng)損傷情況的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者預(yù)后[9-10]。本研究旨在探討單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)中上下兩種不同入路探查喉返神經(jīng)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2021 年3 月安徽省黃山市人民醫(yī)院接收診治的154 例單側(cè)甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)單雙數(shù)法，將所有患者分為對(duì)照組和研究組，各77 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為單側(cè)甲狀腺癌[11]；②患者對(duì)本研究知曉，且同意參與；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)；②嚴(yán)重心臟、肝肺功能異常；③合并其他惡性腫瘤；④嚴(yán)重精神障礙；⑤腫瘤直徑＞3 cm；⑥過(guò)度肥胖。對(duì)照組77 例，其中男13 例，女64 例；年齡24～68 歲，平均（42.92±6.34）歲；平均病程（2.35±0.51）年；平均腫瘤直徑（1.53±0.36）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期66 例，Ⅱ期11 例；探查喉返神經(jīng)左側(cè)37 條，右側(cè)40 條。研究組77 例，其中男13例，女64 例；年齡23～70 歲，平均（43.23±6.42）歲；平均病程（2.41±0.56）年；平均腫瘤直徑（1.55±0.37）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期67 例，Ⅱ期10 例；探查喉返神經(jīng)左側(cè)39 條，右側(cè)38 條。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均接受單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)治療，且均于術(shù)中探查其喉返神經(jīng)。對(duì)照組術(shù)中采取上方經(jīng)甲狀軟骨下角入路探查喉返神經(jīng)，范圍基于喉返神經(jīng)入喉區(qū)按從上向下順序進(jìn)行解剖，首先在甲狀腺內(nèi)科和外科被膜之間游離甲狀腺，暴露甲狀腺上極和環(huán)甲間隙，離斷甲狀腺上極血管，離斷甲狀腺懸韌帶及甲狀腺峽部，顯露甲狀腺上部和氣管之間的間隙，完成上述操作后以甲狀軟骨下角為起點(diǎn)，向其前下方0.5 cm處分離組織探查1～2 cm，探查找到白色線狀喉返神經(jīng)后繼續(xù)探查直至到達(dá)甲狀腺側(cè)葉背部，確認(rèn)并避開(kāi)喉返神經(jīng)及分支，辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺，依據(jù)治療方案及實(shí)際探查情況確定所需切除范圍的甲狀腺組織。

研究組術(shù)中采取下方經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈入路探查喉返神經(jīng)，范圍基于甲狀腺下極區(qū)，首先在甲狀腺內(nèi)科和外科被膜之間鈍性分離，游離甲狀腺下極，解剖出甲狀腺下動(dòng)脈，然后在三角區(qū)（甲狀腺下動(dòng)脈、氣管、頸動(dòng)脈三者之間）的疏松組織內(nèi)探查找到喉返神經(jīng)，然后沿著喉返神經(jīng)走行，按照由下至上的順序探查氣管食管溝，逐步深入至環(huán)甲膜入喉處，確認(rèn)并避開(kāi)喉返神經(jīng)及分支，辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺。依據(jù)治療方案及實(shí)際探查情況確定所需切除范圍的甲狀腺組織。

1.3 觀察指標(biāo)

出院時(shí)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流液總量、引流天數(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，甲狀旁腺保護(hù)情況及喉返神經(jīng)損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、引流液總量少于對(duì)照組，引流天數(shù)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組甲狀旁腺保護(hù)情況及喉返神經(jīng)損傷情況比較

兩組暫時(shí)性甲狀旁腺損傷率及喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀旁腺保護(hù)情況及喉返神經(jīng)損傷情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其主要治療方法為甲狀腺癌根治術(shù)，若手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)傷及喉返神經(jīng)的情況則會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全[12-13]。人體喉返神經(jīng)位于甲狀腺動(dòng)脈血管附近，加之部分患者因腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)粘連，極大程度上增加了手術(shù)離斷腺體和腫塊的操作難度；同時(shí)因操作視野較為狹小，手術(shù)操作過(guò)程中處理甲狀腺血管易損傷到喉返神經(jīng)[14-16]。因此，提高甲狀腺癌根治術(shù)的療效、促進(jìn)患者預(yù)后的關(guān)鍵在于有效探查喉返神經(jīng)。

本研究顯示，相比甲狀腺癌根治術(shù)中采取上方入路即經(jīng)甲狀軟骨下角探查喉返神經(jīng)的患者，術(shù)中采取下方入路即經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈探查喉返神經(jīng)患者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量、引流液總量更少，引流天數(shù)更短，說(shuō)明甲狀腺癌根治術(shù)中下方入路探查喉返神經(jīng)的安全性更高。分析后，確定原因?yàn)椴扇∩戏饺肼?，?dǎo)致手術(shù)過(guò)程中暴露甲狀腺上極后僅有較小操作空間，導(dǎo)致小血管處理難度增大；加之下極甲狀旁腺位置多變，尋找難度大，若解剖層次不清會(huì)導(dǎo)致辨認(rèn)難度增加，進(jìn)一步導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量、引流液總量及引流天數(shù)增加[17]。采取下方入路操作則是優(yōu)先尋找下極甲狀旁腺，游離甲狀旁腺后方可切除甲狀腺，這就使得手術(shù)視野更為開(kāi)闊，術(shù)中處理甲狀腺腺體背側(cè)時(shí)難度較小，能夠充分探查喉返神經(jīng)，從而避開(kāi)喉返神經(jīng)，精確把握甲狀腺體切除情況，縮短手術(shù)時(shí)間及引流天數(shù)，術(shù)中出血量、引流液總量明顯減少，達(dá)到減少患者創(chuàng)口受感染風(fēng)險(xiǎn)的目的[18-21]。

本研究顯示，與甲狀腺癌根治術(shù)中采取上方入路探查喉返神經(jīng)的患者比較，術(shù)中采取下方入路探查喉返神經(jīng)患者的暫時(shí)性甲狀旁腺損傷率及喉返神經(jīng)損傷率更低，說(shuō)明甲狀腺癌根治術(shù)中下方入路探查喉返神經(jīng)可以更好地保護(hù)患者的甲狀旁腺，減輕對(duì)患者喉返神經(jīng)的損傷。原因在于喉返神經(jīng)較為脆弱，入喉前纖細(xì)分支較多，靜脈叢極易出血，采用上方入路術(shù)式所得視野不如下方入路清晰，這導(dǎo)致操作過(guò)程中易損傷喉返神經(jīng)[22-23]。采用下方入路方式視野較為清晰，能夠保證甲狀旁腺損傷較小的前提下切離病變部位，有效保護(hù)旁腺功能，避免患者因手術(shù)治療導(dǎo)致甲狀旁腺缺失和損傷，進(jìn)而影響到患者體內(nèi)激素水平；下方入路術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于能夠充分保護(hù)喉返神經(jīng)，在術(shù)中通過(guò)開(kāi)闊視野充分探查喉返神經(jīng)，直觀明確判定其位置，便于剝離腫瘤和患側(cè)腺體，有效避免因視野狹窄及錯(cuò)誤操作而造成的喉返神經(jīng)受損[24-27]。

綜上所述，甲狀腺癌根治術(shù)中下方入路探查喉返神經(jīng)的療效顯著，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及引流天數(shù)，減少術(shù)中出血量、引流液總量，且更好地保護(hù)甲狀旁腺，明顯減輕對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)的損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣；此外因腫瘤大小、位置等各種因素的影響，在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，可靈活運(yùn)用各種探查方式，或者采取相結(jié)合的方式進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到最佳效果。