崔曉霞 趙 樂▲ 張 寧 孫 磊

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100029；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院教務(wù)處，河北張家口 075000

思維導(dǎo)圖是一種實(shí)用的思維工具，用來表達(dá)發(fā)散性思維，其簡(jiǎn)單、有效，又稱為心智導(dǎo)圖[1-2]。臨床案例學(xué)習(xí)是由帶教老師主持實(shí)習(xí)生參與的圍繞臨床典型病例進(jìn)行分析討論，進(jìn)而掌握臨床知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)方式[3-5]。我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育中，兩種教學(xué)模式均被廣泛使用[6-8]，但二者結(jié)合應(yīng)用于臨床教育中的研究較少。

五年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由課本知識(shí)走向臨床實(shí)踐的第一步，讓醫(yī)學(xué)生更快更順利地掌握臨床知識(shí)和臨床技能、更好地完成由學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換是醫(yī)學(xué)教育者的重要任務(wù)[9-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至10 月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科60 名輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的2016 級(jí)五年制本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，其中男26 名，女34 名，均實(shí)習(xí)4 周。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組30 人。觀察組男12 名，女18 名；平均年齡（23.5±1.4）歲。對(duì)照組男14 名，女16 名；平均年齡（23.3±1.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸內(nèi)科同一班級(jí)大五實(shí)習(xí)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、事假未能全程參與輪轉(zhuǎn)學(xué)生。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的帶教模式，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱向?qū)嵙?xí)生講授相關(guān)的臨床知識(shí)，臨床技能操作由帶教老師親自示范，而后實(shí)習(xí)生練習(xí)操作。觀察組則采用思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床案例學(xué)習(xí)的帶教模式，流程如下：①依據(jù)教學(xué)大綱確定授課內(nèi)容，而后依據(jù)相關(guān)知識(shí)框架繪制思維導(dǎo)圖，以樹狀圖形式連接各個(gè)獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)，構(gòu)建完整的知識(shí)體系，具體實(shí)例見圖1；②由帶教老師選取典型的臨床案例，引導(dǎo)學(xué)生討論學(xué)習(xí)，對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)、教訓(xùn)和改進(jìn)之處重點(diǎn)講解，臨床技能操作由實(shí)習(xí)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作，同時(shí)鼓勵(lì)其他實(shí)習(xí)生共同參與、認(rèn)真觀察操作過程中的錯(cuò)誤或不足之處，并提出自己的建議，最終由老師糾正、匯總并詳細(xì)記錄各類錯(cuò)誤；③交流座談，由各小組實(shí)習(xí)生對(duì)所學(xué)理論和技能匯報(bào)總結(jié)，交流分享心得收獲，逐步培養(yǎng)臨床思維，提高自學(xué)和臨床實(shí)踐能力。

圖1 肺癌思維導(dǎo)圖

授課教師由內(nèi)科教研室選取，要求為：碩士學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，工作年限≥5 年，完成思維導(dǎo)圖培訓(xùn)并通過考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖概況及使用方法、思維導(dǎo)圖在臨床教學(xué)中的注意要點(diǎn)及運(yùn)用。一個(gè)老師同時(shí)指導(dǎo)一組實(shí)習(xí)生（30 人），兩組授課內(nèi)容，考核標(biāo)準(zhǔn)均一致，只有授課方式不同，為確保評(píng)分客觀，每次考核由至少2 名帶教老師監(jiān)考評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組入科和出科基礎(chǔ)知識(shí)考試成績(jī)，教學(xué)期間臨床技能考試成績(jī)、臨床技能考核不合格比例及綜合能力。

①根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)大綱選擇呼吸內(nèi)科常見知識(shí)點(diǎn)及常規(guī)操作進(jìn)行考核，滿分100 分，≥80 分為考試合格；②根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床技能評(píng)價(jià)表對(duì)各項(xiàng)臨床技能的掌握情況包括問診、查體、診斷、病情掌握、病歷書寫、胸腔穿刺、吸痰術(shù)、動(dòng)靜脈采血、心肺復(fù)蘇進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)6 個(gè)評(píng)分等級(jí)：很差為0 分，差為1 分，一般為2 分，中等為3 分，良好為4 分，優(yōu)秀為5 分，＜3 分為不合格，≥3 分為合格；③根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院綜合能力評(píng)價(jià)表對(duì)綜合能力情況（包括無菌觀念、健康宣教、各項(xiàng)操作能力、自主學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力、創(chuàng)新思維能力）進(jìn)行評(píng)分，1～4 分為不達(dá)標(biāo)，5～9 分為達(dá)標(biāo)，由責(zé)任教師在考核中直接觀察考生的表現(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分；④針對(duì)觀察組學(xué)生對(duì)于該教學(xué)模式的態(tài)度、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握、各項(xiàng)操作技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、應(yīng)變能力等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，各項(xiàng)總分為10 分，8～10 分為肯定，5～7 分為不確定，＜5 分為否定，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.741。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

兩組入科基礎(chǔ)知識(shí)考核平均成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組出科基礎(chǔ)知識(shí)考核成績(jī)高于對(duì)照組，觀察組出科臨床技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組考核成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組教學(xué)期間臨床技能考核不合格比例比較

觀察組問診、查體、病情掌握、病歷書寫、胸腔穿刺、吸痰術(shù)、動(dòng)靜脈采血、心肺復(fù)蘇等臨床技能考核成績(jī)不合格比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組診斷臨床技能考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組教學(xué)期間臨床技能考核不合格比例比較[例（%）]

2.3 兩組教學(xué)期間綜合能力調(diào)查達(dá)標(biāo)人數(shù)比較

觀察組無菌觀念、健康宣教、各項(xiàng)操作能力（穿刺、置管等）、自主學(xué)習(xí)、溝通交流達(dá)標(biāo)人數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組創(chuàng)新思維達(dá)標(biāo)人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組教學(xué)期間綜合能力調(diào)查達(dá)標(biāo)人數(shù)比較[例（%）]

2.4 觀察組問卷調(diào)查情況

觀察組共發(fā)放問卷30 份，回收問卷30 份，有效問卷率為100%。絕大多數(shù)實(shí)習(xí)生認(rèn)為思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床案例學(xué)習(xí)的帶教模式可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、鞏固對(duì)知識(shí)及技能的掌握、提高學(xué)習(xí)效率、增進(jìn)臨床思維的構(gòu)建并能提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，持肯定態(tài)度。

表4 觀察組問卷調(diào)查情況[例（%）]

3 討論

20 世紀(jì)70 年代，英國(guó)教育學(xué)家東尼·博贊發(fā)明了思維導(dǎo)圖，其運(yùn)用圖文并重的技巧把各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)層級(jí)圖表現(xiàn)出來，將主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接[11-14]。思維導(dǎo)圖是一種將思維形象化的方法，學(xué)生可以將一個(gè)問題作為思考中心，再向外發(fā)散更多的知識(shí)點(diǎn)，呈現(xiàn)出放射性立體知識(shí)結(jié)構(gòu)[15-17]。臨床案例學(xué)習(xí)先由帶教老師選取臨床典型病例向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行講解，而后由實(shí)習(xí)生與帶教老師共同討論病例特點(diǎn)、診療方案等，是以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，理論聯(lián)系實(shí)際，重視師生溝通[18-21]。

思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床案例教學(xué)的模式在專業(yè)成績(jī)、臨床技能水平、綜合素質(zhì)等方面均顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)帶教模式多以帶教老師為中心，老師講解較多，學(xué)生被動(dòng)接受，參與感較差。思維導(dǎo)圖能將知識(shí)以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)化的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，教學(xué)主體由老師變?yōu)閷W(xué)生，再與臨床案例相結(jié)合，幫助實(shí)習(xí)生完善知識(shí)體系，構(gòu)建臨床思維，適應(yīng)身份轉(zhuǎn)換，同時(shí)可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，擺脫枯燥的示范教學(xué)，將學(xué)生置于真實(shí)的臨床情境，激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、提出困惑、相互交流、共同解決問題，將基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)結(jié)成網(wǎng)，對(duì)實(shí)習(xí)生在自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)交流、臨床思維等方面的能力均有提高[22-25]。

4 總結(jié)

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)本科教育的最后階段，是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)向?qū)嵺`、從學(xué)生向醫(yī)生、從學(xué)校向社會(huì)過渡的重要階段。思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床案例教學(xué)的模式可補(bǔ)足傳統(tǒng)教學(xué)模式的短板，在實(shí)習(xí)生培養(yǎng)中更有優(yōu)勢(shì)，實(shí)習(xí)生反饋情況良好，具有可行性，因此建議廣泛推廣。