劉 潔，程敬亮，李淑健，張 勇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450052

漿細(xì)胞瘤包括多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、骨孤立性漿細(xì)胞瘤、髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)等，其中，EMP是一種罕見的發(fā)生于骨髓造血組織之外的漿細(xì)胞腫瘤[1]，好發(fā)于中老年男性，以富含淋巴組織的頭頸部居多，其次為鼻腔、鼻竇及鼻咽部等上呼吸道，而發(fā)生于椎管內(nèi)者相對較少。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的4例椎管內(nèi)硬膜外EMP患者的MRI表現(xiàn)特征，旨在探討EMP的診斷及鑒別診斷，提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年8月至2020年8月收治的經(jīng)病理證實(shí)并有完整臨床資料的椎管內(nèi)硬膜外EMP患者4例，男3例，女1例，年齡54～76歲，中位年齡65歲；臨床表現(xiàn)為肢體感覺運(yùn)動障礙(2例)、胸背部疼痛(2例)、伴大小便失禁(1例)。

1.2 MRI檢查方法采用Siemens Skyra 3.0T MRI掃描儀，根據(jù)掃描部位采用標(biāo)準(zhǔn)頭頸聯(lián)合線圈或脊柱線圈，患者取仰臥位。常規(guī)行矢狀位T1WI(TR 640 ms，TE 8.3 ms，層厚3 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 320×320)、矢狀位T2WI水-脂分離成像(TR 4 900 ms，TE 112 ms，層厚3 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 256×256)、軸位T2WI(TR 6 000 ms，TE 100 ms，層厚6 mm，層間距2.1 mm，F(xiàn)OV 320×320)、軸位DWI(TR 4 300 ms，TE 56 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 160×132)。行脂肪抑制T1WI動態(tài)增強(qiáng)(TR 4.06 ms，TE 1.89 ms，層厚2 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 320×320)、延遲矢狀位脂肪抑制T1WI(TR 650 ms，TE 10 ms，層厚3 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 320×320)、延遲冠狀位脂肪抑制T1WI(TR 650 ms，TE 10 ms，層厚3 mm，層間距0.9 mm，F(xiàn)OV 320×320)、延遲軸位脂肪抑制T1WI(TR 4.9 ms，TE 2.1 ms，層厚2 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 320×320)。使用高壓注射器經(jīng)外周靜脈團(tuán)注Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，流速為2.5 mL/s，團(tuán)注后立即用生理鹽水沖洗，保持等速等量原則。

1.3 MRI圖像評價(jià)MRI檢查結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，協(xié)商并達(dá)成一致，主要評價(jià)病灶部位、形態(tài)、大小、范圍、邊界、周圍組織結(jié)構(gòu)及T1WI、T2WI信號強(qiáng)度、強(qiáng)化方式等。

1.4 病理檢查手術(shù)標(biāo)本首先進(jìn)行大體病理學(xué)檢查，觀察腫瘤形態(tài)、大小及包膜等，再經(jīng)體積分?jǐn)?shù)4%中性甲醛緩沖溶液固定后常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色，光鏡下觀察。采用En Vision兩步法進(jìn)行免疫組化染色，檢測指標(biāo)包括Ⅱ型穿膜糖蛋白CD38、B淋巴細(xì)胞抗原受體復(fù)合物CD79a、CAR-T靶點(diǎn)蛋白CD138、細(xì)胞增殖相關(guān)抗原Ki-67、上皮膜抗原EMA等，所用試劑盒均購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。首先將石蠟切片脫蠟和水化，用pH 7.4的PBS沖洗3次，每次3 min，必要時(shí)再對相應(yīng)抗體進(jìn)行微波修復(fù)；加1滴體積分?jǐn)?shù)3% H2O2，室溫孵育10 min后去除PBS液，加1滴稀釋至相應(yīng)倍數(shù)的抗體(CD38稀釋度1∶50，CD79a稀釋度1∶500，CD138稀釋度1∶500，Ki-67稀釋度1∶200，EMA稀釋度1∶200)，室溫孵育2 h，PBS沖洗后去除，加1滴聚合物增強(qiáng)劑，室溫孵育20 min，PBS沖洗，再加1滴酶標(biāo)抗鼠/兔聚合物，室溫孵育30 min，PBS沖洗，進(jìn)行氨基聯(lián)苯胺顯色；最后進(jìn)行蘇木精復(fù)染，切片經(jīng)梯度乙醇脫水干燥，中性樹膠封固，晾干即可。所有病理切片由1名高年資病理科醫(yī)師復(fù)查閱片。

1.5 MRI表現(xiàn)見表1。①發(fā)生部位：4例椎管內(nèi)硬膜外EMP，3例位于胸段(圖1、2)，1例位于頸段(圖3)；2例位于椎管內(nèi)硬膜外右緣，1例位于硬膜外左后緣，1例環(huán)繞硬膜外前后緣，局部沿椎間隙向外生長累及椎旁軟組織。②病灶范圍：腫瘤多局限于2～3個椎體平面之間，最大徑53～67 mm。③形態(tài)、邊界：4例邊界均較清楚；3例形態(tài)規(guī)則，呈類橢圓形、長橢圓形或啞鈴狀；1例形態(tài)不規(guī)則。④信號及強(qiáng)化特點(diǎn)：MRI平掃顯示2例信號均勻，與同層面肌肉組織相比，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號；2例信號不均，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，內(nèi)另見低信號分隔影；4例病灶均無壞死、囊變及出血。T1WI增強(qiáng)后，2例呈中等均勻強(qiáng)化，2例呈不均勻中等強(qiáng)化，可見條狀明顯強(qiáng)化分隔。DWI高b值上4例均擴(kuò)散受限呈高信號，相應(yīng)ADC圖呈低信號。⑤鄰近骨質(zhì)破壞：2例侵犯相鄰椎間孔及椎體附件，其中1例沿椎間隙向外生長，形成椎旁軟組織腫塊；2例局限于椎管內(nèi)，其中1例擴(kuò)張至兩側(cè)椎間孔但未累及鄰近骨質(zhì)。

1.6 病理結(jié)果4例均手術(shù)切除。大體上可見邊界清晰的實(shí)性腫物，切面呈灰白灰紅色，質(zhì)脆。鏡下4例均可見形態(tài)大小較一致、胞質(zhì)較豐富(圖1D)，呈嗜堿性或嗜雙色性，核圓或呈車輪狀并核周空暈等具漿細(xì)胞形態(tài)特征的瘤細(xì)胞彌漫浸潤，細(xì)胞黏附性較差，無明顯排列方式，未見細(xì)胞間連接。4例均接受免疫組化染色檢查，4例CD38陽性，3例CD79a陽性，2例EMA陽性，1例CD138陽性，見表1。

表1 4例椎管內(nèi)硬膜外EMP的影像學(xué)表現(xiàn)及免疫組化染色結(jié)果

A、B：病灶呈均勻長T1WI稍長T2WI信號，累及胸3、4椎體水平(A，箭頭處)，相應(yīng)硬膜囊完整，呈受壓改變(B，箭頭處)；C：增強(qiáng)掃描病灶呈中等均勻強(qiáng)化；D：病理檢查示瘤細(xì)胞形態(tài)大小基本一致、排列緊密(HE，×100)

A：病灶呈不均勻稍長T2WI信號，內(nèi)見高信號分隔影(箭頭處)；B：增強(qiáng)掃描病灶呈中等不均勻強(qiáng)化，分隔呈明顯強(qiáng)化(箭頭處)；C：DWI上病灶擴(kuò)散受限呈顯著高信號；D：ADC圖上病灶信號減低呈低信號

A：病灶累及椎管前后緣；B：形成椎旁腫塊并包繞相鄰血管(箭頭處)；C、D：增強(qiáng)掃描病灶沿兩側(cè)椎間孔向外延伸(箭頭處)

2 討論

2.1 臨床與病理EMP是一種臨床較少見的低度惡性腫瘤，約占所有漿細(xì)胞腫瘤的4%[2]。有學(xué)者[3]報(bào)道，EMP好發(fā)于中老年人(50～60歲)，男女之比約1.82∶1，本研究與之相符。文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，本病好發(fā)于含淋巴組織豐富的頭頸部及上呼吸道，其次為胃腸道、泌尿生殖道、皮膚、肺或乳房，而椎管內(nèi)者較為罕見，僅見數(shù)例個案報(bào)道，可位于硬膜外[6]、硬膜下[7]及脊髓內(nèi)[8]。椎管內(nèi)EMP多伴有MM，而本研究4例為椎管內(nèi)硬膜外EMP，不伴有MM，其中3例位于胸段，1例位于頸段。EMP臨床表現(xiàn)多樣化，多因發(fā)現(xiàn)局限性腫塊或產(chǎn)生局部壓迫癥狀等就診。椎管內(nèi)EMP最常見的癥狀為肢體無力、感覺異常、反射異常等,多由脊髓或神經(jīng)根受壓所致,呈進(jìn)行性或間斷性發(fā)作，而這些臨床表現(xiàn)多無明顯特異性,均可由其他椎管內(nèi)的占位性病變引起。本組1例表現(xiàn)為雙下肢感覺、運(yùn)動障礙伴大小便失禁，1例表現(xiàn)為間斷左上肢麻木疼痛，2例表現(xiàn)為背部疼痛，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道基本一致。

EMP大體標(biāo)本多表現(xiàn)為邊界清晰的結(jié)節(jié)狀實(shí)性腫物，切面呈灰黃至暗紅色，部分呈魚肉樣，質(zhì)軟或韌，亦可呈息肉樣或有蒂病變[9]。病理組織學(xué)上，病灶表現(xiàn)為具有漿細(xì)胞特征的瘤細(xì)胞構(gòu)成的孤立性病灶，瘤細(xì)胞形態(tài)單一，成熟者胞核呈圓形或卵圓形，未成熟者胞核大而圓，間變性者胞核大小不一；瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，胞漿呈嗜堿性或雙色性，核周可有淡染的月牙形空暈；其中，未成熟者異型性顯著，核分裂象多見[8]。瘤細(xì)胞核內(nèi)可見Ig包涵體(即Dutcher小體)或胞漿內(nèi)結(jié)晶狀小體。免疫組化檢查是確診EMP的金標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)報(bào)道[10]EMP瘤細(xì)胞可表達(dá)CD38、CD138、CD79a、EMA、Ki-67等，其中CD38和CD138是最常用的標(biāo)志物，后者具有較高特異性[11]。本研究中CD138的陽性率僅為25%，遠(yuǎn)低于其他學(xué)者[9]報(bào)道的100%，不如CD38靈敏度高。本研究中Ki-67的檢測結(jié)果在15%～60%之間，差異性較大，這與之前文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致。

2.2 MRI表現(xiàn)及鑒別診斷與傳統(tǒng)的成像方法相比，MRI具有許多優(yōu)點(diǎn)，例如無電離輻射、軟組織分辨率高及多平面成像[12]。MRI對EMP的診斷具有重要價(jià)值，可清晰顯示病變部位、大小、范圍及與周圍組織關(guān)系等，尤其是對于椎管內(nèi)病變，可辨別髓內(nèi)外病變，并顯示椎管內(nèi)及椎旁侵犯的情況[13]。與肌肉組織相比，EMP在T1WI上通常表現(xiàn)為等/低信號，在T2WI上則表現(xiàn)為等/稍高信號，相對于其他常見椎管內(nèi)腫瘤，EMP T2WI信號偏低可能與細(xì)胞排列致密、核大且深染有關(guān)[14]；靜脈注射對比劑后腫塊呈中等強(qiáng)化，腫塊邊界清晰，均勻強(qiáng)化，極少發(fā)生腫瘤壞死或囊變，這與鏡下所見瘤細(xì)胞形態(tài)大小單一、排列緊密的特點(diǎn)相符[14]；當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)可能伴有壞死。目前，尚未有EMP伴有出血、鈣化或脂肪成分的報(bào)道[15]。本研究4例MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)[16]報(bào)道的漿細(xì)胞瘤信號強(qiáng)度、強(qiáng)化方式基本一致。值得注意的是，本研究2例病灶內(nèi)信號不均，可見數(shù)量不一、形狀各異、顯著強(qiáng)化的間隔，作者認(rèn)為可能與組織學(xué)上血管豐富的疏松間質(zhì)結(jié)構(gòu)相對應(yīng)，此亦被總結(jié)為本病較具特征的影像學(xué)表現(xiàn)[17]。另外，EMP對周圍骨質(zhì)破壞的程度亦有所不同，這可能與病變部位及程度不同有關(guān)，本研究4例病灶均邊界清晰，與鄰近硬脊膜分界清楚，硬脊膜顯示清晰完整，同水平硬膜囊受壓向健側(cè)偏移；2例向外破壞椎管壁及椎間孔骨質(zhì)，其中1例向椎旁組織間隙生長并包繞相鄰血管，形成“夾心餅”征，與之前文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致；1例延伸至兩側(cè)椎間孔但未累及相鄰骨質(zhì)；1例局限于椎管內(nèi)。

EMP的臨床治療方式與其他腫瘤不同，因此鑒別診斷十分重要，首先需要排除MM髓外浸潤的可能。MM好發(fā)于胸、腰段，病程中晚期可出現(xiàn)髓外浸潤，此時(shí)陽性椎弓征(椎體破壞、椎弓保留)、穿鑿樣骨質(zhì)缺損和膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞多見，而椎旁軟組織腫塊相對較輕。此外，椎管內(nèi)硬膜外EMP還需與該部位常見的其他病變相鑒別。①轉(zhuǎn)移瘤：硬膜外轉(zhuǎn)移瘤多源于肺癌、乳腺癌等遠(yuǎn)處腫瘤，好發(fā)于胸、腰段，病灶多發(fā)，累及多個椎體，多伴有原發(fā)腫瘤的相應(yīng)癥狀，MRI顯示T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。②淋巴瘤：常位于硬膜外前緣，MRI顯示T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等信號，增強(qiáng)掃描后輕到中等均勻強(qiáng)化，腫瘤環(huán)繞硬膜生長，無包膜，多無明確椎體骨質(zhì)破壞。③脂肪瘤：呈縱向生長，MRI顯示T1WI呈高信號，T2WI呈高信號，脂肪抑制序列上呈明顯低信號，具有特征性。④神經(jīng)源性腫瘤：以頸、胸段多見，常位于脊髓背外側(cè)，病變部位椎間孔擴(kuò)大，典型者呈“啞鈴狀”，常與1～2支神經(jīng)根相連，與脊髓多分界清晰，相應(yīng)部位上下方蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)大，MRI顯示T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描明顯均勻或不均勻強(qiáng)化；此外神經(jīng)鞘瘤易囊變、T2WI呈明顯高信號、增強(qiáng)掃描呈“靶征樣”強(qiáng)化等典型特征亦可幫助鑒別。當(dāng)然，EMP發(fā)病率低，缺乏大宗病例的研究報(bào)道[16]，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，最終確診仍需依賴組織病理學(xué)檢查。

目前，EMP的治療手段包括手術(shù)切除、放療，且對后者具有較高敏感性[18]。EMP屬于低度惡性腫瘤，其預(yù)后相對較好，10 a生存率50%～80%[6]；文獻(xiàn)報(bào)道約16.1%[4]的EMP可轉(zhuǎn)化為MM，一旦轉(zhuǎn)化則預(yù)后較差，因此，早期發(fā)現(xiàn)和確診有助于指導(dǎo)臨床治療方案，提高患者生存率，從而改善預(yù)后。

綜上所述，椎管內(nèi)硬脊膜外EMP發(fā)病率較低，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；作者認(rèn)為，對于邊界清晰、均勻中等信號(與常見的椎管內(nèi)腫瘤相比，T2WI信號偏低)、中等均勻強(qiáng)化，或形態(tài)不規(guī)則、信號欠均勻(內(nèi)可見T2WI高信號分隔影)、中等不均勻強(qiáng)化(分隔明顯強(qiáng)化)、可沿椎間孔向椎旁生長、易包繞鄰近血管形成“夾心餅”征的椎管內(nèi)硬脊膜外腫塊，結(jié)合患者年齡、性別等綜合因素分析，應(yīng)想到本病的可能，但最終確診需依賴組織病理學(xué)及免疫組化結(jié)果。