黨民卿 劉鈺軍 李嘉

(定西市中醫(yī)院，甘肅 蘭州 743000)

萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)也稱慢性萎縮性胃炎，以胃黏膜上皮和腺體萎縮、數(shù)目減少、胃黏膜變薄、黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。常表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿、噯氣、食欲不振、消瘦、貧血等，無特異性，是一種多致病因素性疾病及癌前病變。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“痞滿”“痞結(jié)”“嘈雜”“胃脘痛”“胃痞惡化”等范疇。

1 CAG基本病機(jī)

CAG基本病機(jī)是脾胃虛寒，元?dú)獠蛔?，痰濕瘀阻，胃絡(luò)瘀血。而臨床上以脾胃虛寒，元?dú)獠蛔阏哒级鄶?shù)，脾胃虛寒的臨床癥狀主要有胃脘部脹滿疼痛不適，嘈雜反酸，或隱隱作痛，空腹時胃脘隱痛不適加重，餐后胃脘脹滿疼痛，噯氣頻作，食生冷或受涼胃脘脹滿疼痛加重，大便湯結(jié)不調(diào)，舌淡白苔白膩或厚，脈沉細(xì)或弱。同時患者還伴有畏寒怕冷，喜食熱飲，面色晄白，氣短乏力，疲乏頭暈，四肢困乏，酸軟無力等全身癥狀。脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，氣血虛弱，各個臟腑組織器官以及四肢百骸供血不足，不能濡養(yǎng)出現(xiàn)隱痛，酸軟無力等癥狀[1]。脾胃虛弱，脾主升清，胃主降濁的功能失調(diào)，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，飲食不能被脾胃運(yùn)化吸收反而成為痰濕水飲，痰濕郁結(jié)日久形成寒濕阻滯。邪戀損正，正虛邪戀，互為因果，痰濕日久又反而損傷脾胃，痰濕阻滯氣機(jī)不暢，進(jìn)而形成氣滯、瘀血、食積、痰濕、水飲、毒邪壅塞胃脘中焦，損傷胃黏膜上皮組織細(xì)胞，使細(xì)胞以及腺體形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而形成腸上皮化生或不典型增生，使CAG進(jìn)一步加重，形成胃癌前病變。所以，脾胃虛弱，元?dú)獠蛔闶切纬蒀AG主要病機(jī)之一[2]。

2 CAG辨證治療

對“痞滿”病機(jī)和治療的記載最早見于《素問·異法方宜論第十二》曰：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫，故灸焫者，亦從北方來?！盵3]說明我們祖國北方地勢高，氣候寒冷，牧民野外臨時居住而喝牛羊乳汁，寒邪損傷脾胃而形成“痞滿”，其治法用艾灸的方法。

《傷寒論》曰：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”[4]本條文主要說明太陽病還沒有治愈而用攻下的方法，則表邪不去而反傷脾陽，脾不升清，脾氣下陷，因而下利不止。脾氣不升，胃氣不降，氣機(jī)壅塞中焦，而形成痞滿，用桂枝人參湯治療。而桂枝人參湯是用理中湯益氣健脾，升陽止瀉合桂枝溫陽解表，散寒消痞。

故我院脾胃病科據(jù)此自擬處方“溫中健胃丸”聯(lián)合“艾灸”，共奏健脾益氣，和胃降逆，除濕化痰，解毒活血之效。治療CAG取得較為滿意效果。

“溫中健胃丸”由黨參、炒白術(shù)、茯苓、炮姜、肉桂、黃芪、陳皮、姜厚樸、炒枳實(shí)、當(dāng)歸、木香、吳茱萸、紅景天、清半夏、炒白芍、三棱、三七、露蜂房、九香蟲、炙甘草、雞內(nèi)金、砂仁、大棗根據(jù)一定的劑量加減而成。

艾灸穴位：足三里(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、神闕。每個穴位灸5壯。

3 病案舉例

3.1案例一 齊某，女，58歲，初診日期：2019-9-30，主訴：胃脘脹滿隱痛不適10余年?，F(xiàn)病史：胃脘脹滿隱痛伴有嘈雜不適，納少消瘦，畏寒怕冷，喜食熱飲，四肢不溫，雙膝關(guān)節(jié)冰涼，腹部受涼后矢氣多，舌淡白胖苔白膩。脈細(xì)滑。2019年4月12日定西市中醫(yī)院胃鏡報告：慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞病(脾胃虛寒，元?dú)獠蛔阕C)；治法：溫胃健脾，除濕化痰；處方：溫中健胃丸加減：黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，清半夏15 g，陳皮12 g，干姜6 g，焦六神曲15 g，焦麥芽15 g，麩炒枳實(shí)15 g，黃芪30 g，桂枝15 g，制吳茱萸12 g，當(dāng)歸15 g，炒苦杏仁12 g，砂仁12 g(后下)，廣藿香15 g(后下)，姜厚樸20 g，炒雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g。7劑，冷水煎兩次，早晚飯后一小時。同時每天艾灸以下穴位，每個穴位灸5柱；足三里(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、神闕。二診：藥后諸證減輕，稍有胃脘隱痛不適，畏寒怕冷，四肢不溫，雙膝關(guān)節(jié)冰涼，舌淡白胖苔白膩，脈細(xì)滑?；A(chǔ)方不變加減治療3月余，臨床癥狀基本消失。

按語：萎縮性胃炎的基本病機(jī)是脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，痰濕瘀阻，胃絡(luò)瘀血。因此健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)元?dú)庵委煴咎摚钐党凉?，活血化瘀，通絡(luò)消痞治療標(biāo)實(shí)。因脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)升降出入運(yùn)動失常，氣機(jī)壅塞中焦脹滿疼痛或痞滿不適?！秲?nèi)經(jīng)·異法方宜論》曰：“臟寒生滿病”。故用黨參健脾益氣，大補(bǔ)元?dú)猓鏆怵B(yǎng)血；炒白術(shù)健脾祛濕；茯苓健脾益氣，滲濕利水，炮姜溫陽化濕，散寒除濕；黃芪性微溫，味甘，歸肺，脾經(jīng)，益氣健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)元，利水消腫的功效；主要用于脾胃虛弱引起的胃脘隱疼，脹滿不適，食少乏力，脫肛久瀉久痢，陽氣不足，氣血虛弱證。

3.2案例二 程某，男，57歲，初診日期：2019-11-5，主訴：胃脘空腹時隱痛不適10余年?，F(xiàn)病史：患者自訴10年前不明原因出現(xiàn)空腹時胃脘隱痛不適，伴有脹滿疼痛，納少，噯氣頻作，治療后時輕時重?，F(xiàn)主要胃脘隱痛嘈雜不適，餐后胃脘脹滿疼痛不適，后背冰涼，右手麻木不適，舌淡紅苔白厚膩，脈細(xì)滑。2019年11月5日定西市中醫(yī)院胃鏡及病理檢查：(胃竇)萎縮性胃炎—重度，個別腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變(中—重度不典型增生)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴異型增生，中醫(yī)診斷：胃痞惡化病(脾胃虛寒，元?dú)獠蛔阈?；治法：溫陽健脾，除濕化痰，活血通絡(luò)。處方：溫中健胃丸加減：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炮姜6 g，肉桂6 g，黃芪30 g，陳皮12 g，姜厚樸15 g，炒枳實(shí)15 g，當(dāng)歸15 g，木香10 g，吳茱萸10 g，紅景天15 g，清半夏15 g，炒白芍15 g，三棱12 g，三七12 g，露蜂房15 g，九香蟲12 g，炙甘草6 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁10 g。7劑，冷水煎兩次，早晚飯后1 h服，同時每天艾灸以下穴位，每個穴位灸5柱；足三里(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、神闕。二診：藥后胃脘脹滿隱痛明顯減輕，仍有納少，噯氣頻作，后背冰涼，畏寒怕冷，右手麻木不適，舌淡紅苔白厚膩，脈細(xì)滑?；A(chǔ)方不變，將黃芪30 g變?yōu)辄S芪40 g加減治療6個月后，臨床癥狀基本消失，于2020年8月23日定西市中醫(yī)院胃鏡示：慢性萎縮性胃炎(竇輕度)，病理檢查示：(胃竇)萎縮性胃炎—輕度。

按語：現(xiàn)代研究表明黃芪有治療腫瘤作用[5]，黃芪可溫陽補(bǔ)氣，大補(bǔ)元?dú)猓岣呷梭w的免疫功能，使癌癥患者免疫功能增強(qiáng)[6]，人體免疫功能增強(qiáng)能直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長和增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡；脾胃貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，故用陳皮、姜厚樸、炒枳實(shí)、三棱疏肝理氣，行氣消脹，使脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常。木香、砂仁溫中行氣，理氣暢中，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)。三七具有活血化瘀，止血定痛等功效?，F(xiàn)代藥理研究其成分三七總皂甙有明顯增加腸系膜血流量，改善微循環(huán)，有抗菌消炎作用，對氧自由基有一定的清除作用，能降低癌基因的異常表達(dá)達(dá)到治療胃癌前病變的作用[7]。慢性萎縮性胃炎胃鏡下見胃粘膜萎縮變薄或減少，網(wǎng)狀血管紋透見顯露，伴非典型增生者粘膜表面凸凹不平，呈顆粒樣增生，或呈結(jié)節(jié)隆起，可視為瘀血癥瘕之象。大量研究表明三棱、莪術(shù)都具有行氣止痛，活血化瘀，治療腫瘤的作用，此藥對常用于胃腸道腫瘤、氣滯血瘀患者[8-9]。蜂房始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“主驚癇疭，寒熱邪氣癲疾，腸痔?！薄侗静輩R言》曰：“能驅(qū)風(fēng)攻毒，散疔腫惡毒。”《本草求真》曰：“蜂房為清熱軟堅(jiān)散結(jié)要藥。”目前研究已發(fā)現(xiàn)其具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗腫瘤、抗?jié)?、?zhèn)靜麻醉等作用[10]?，F(xiàn)代研究顯示，蜂房提取物對多種腫瘤細(xì)胞均有抑制作用[11]。九香蟲始載于《本草綱目》，性味咸溫，入肝、脾、腎經(jīng)，言其“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽”。傳統(tǒng)用于胃寒脹痛，肝胃氣痛,腎虛陽痿,腰膝酸痛等證?，F(xiàn)代藥理研究示，九香蟲對多種腫瘤細(xì)胞具有抑制作用，可誘導(dǎo)人結(jié)腸癌細(xì)胞凋亡，影響凋亡相關(guān)因子的表達(dá)[12]。

4 討論

因有些CAG患者臨床癥狀不明顯，胃脘部稍有隱痛不適，不影響正常的生活，所以患者并不高度重視，此時，需注重胃鏡和病理檢查雙重診斷，根據(jù)患者體質(zhì)、舌苔、脈象再結(jié)合胃鏡下胃黏膜的具體情況進(jìn)行辨證論治，辨病與辯證相結(jié)合[13]。用藥上鼓勵患者要長期服藥，CAG的形成是一個緩慢的過程，治療也需要一個長期的過程，必須要求患者堅(jiān)持服藥，堅(jiān)定信念，要積極樂觀向上，要有戰(zhàn)勝疾病的決心和信心[14]。

脾胃的生理特點(diǎn)是脾主升清，胃主降濁，一升一降，共同完成食物的運(yùn)化功能。若在病理情況下，脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)壅塞中焦胃脘，形成一個“滯”字，脾胃貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，用藥達(dá)到補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，動靜結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)，升降相宜[15]。用藥貴在輕靈醇正，以平淡藥出奇效?！疤帩裢恋藐柺歼\(yùn)，陽明燥土得陰自安”脾喜燥惡濕，忌柔用剛，胃喜潤惡燥，忌剛用柔[16]。溫陽化濕慎用辛香溫燥傷陰(黑附片、干姜、高良姜、蒼術(shù)等)，滋陰潤燥慎用滋膩礙胃(熟地黃、生地黃)，用熱佐寒，用寒佐熱，陰陽相須之道也。遣方用藥謹(jǐn)記“扶正不忘驅(qū)邪，驅(qū)邪須記扶正”，謹(jǐn)守病機(jī)，注重脾胃生理，逆病勢，還生理，宣通氣機(jī)升降，甘藥調(diào)理，溫補(bǔ)見長，祛邪化痰為要，抓主證，創(chuàng)新方，合理用藥[17]。

CAG的基本病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，本虛是脾胃虛寒，元?dú)獠蛔?，?biāo)實(shí)是痰瘀互阻，氣滯血瘀?；静C(jī)導(dǎo)致CAG痰濕瘀血毒邪壅塞胃脘損傷胃黏膜上皮細(xì)胞和腺體，痰濕和瘀血貫穿本病的始終，所以運(yùn)用祛濕化痰和活血化瘀是治療本病的關(guān)鍵，而袪風(fēng)藥(蜂房、九香蟲、蜈蚣、全蝎、防風(fēng))既可以勝濕，又可以剔透松絡(luò)，活血化瘀[18-20]，在辨證分型的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)藥治療CAG取得了獨(dú)特的療效，值得推廣應(yīng)用。